冷雪琴

(山東省淄博市市級機關(guān)醫(yī)院,山東 淄博 255400)

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》,具有解表清里、溫中散結(jié)、清肝膽之熱、溫脾胃之寒的功效。筆者自2016年4月開始跟診龍砂醫(yī)學流派代表性傳承人顧植山教授,深入研究了五運六氣和開闔樞理論并闡釋運用柴胡桂枝干姜湯的體會,擴大了本方的應用范圍?；谠摾碚撎接懖窈鹬Ω山獪墓π?、方證,以便更好地指導臨床應用。

1 五運六氣和開闔樞理論依據(jù)

五運六氣理論見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》運氣七篇大論,是契合“天人合一”思想治療疾病、調(diào)節(jié)健康的理論。五運六氣主要探討了“天人合一”以實現(xiàn)人體健康保健的目的,在慢性病預防和診治方面有著重要的作用,通過調(diào)和天人關(guān)系,激發(fā)自身的病愈能力。真正的“天人合一”是人與自然之間的動態(tài)節(jié)律的協(xié)調(diào)一致,這種動態(tài)節(jié)律就是五運六氣的規(guī)律。多年來,顧植山教授致力于研究五運六氣理論并應用于臨床,療效顯著。

開闔樞又名“三陰三陽開闔樞”理論,源于《素問·陰陽離合論》《靈樞·根結(jié)》,為運氣理論的核心內(nèi)容,對中醫(yī)臨床治療有著重要的指導意義?！端貑枴り庩栯x合論》云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！比梭w陰陽之間通過“開闔樞”的動態(tài)形式出現(xiàn)。三陰三陽即是五運六氣中的“六氣”,反映了陰陽氣化運動的過程。王冰注:“開、闔、樞者,言三陽之氣,多少不等,動用殊也。夫開著,所以司動靜之基;闔者,所以執(zhí)禁固之權(quán);樞者,所以主轉(zhuǎn)動之微?！薄兜赖陆?jīng)》云:“天地之間,其猶橐龠乎?！碧斓亻g一動一靜、一辟一闔、一張一弛,一年四季之行、萬物生長化收藏,以及自然界的陰陽氣盛變動都是由陰陽離合運動產(chǎn)生的,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將離合定義為開、闔、樞3個過程,開、闔、樞順利,則離合運動正常,人體自身可陰平陽秘,天地可寒暑更替,開、闔、樞運動失常,則會引起人體陰陽失調(diào)、氣機紊亂,從而導致疾病的產(chǎn)生[1]。

2 從五運六氣和開闔樞理論闡釋柴胡桂枝干姜湯的病機、證治特點

柴胡桂枝干姜湯原文:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略》記載柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱,或但寒不熱”。

顧植山教授主要從五運六氣和三陰三陽開闔樞理論靈活運用柴胡桂枝干姜湯,注重用五運六氣綜合時象、證象、脈象,發(fā)揮柴胡桂枝干姜湯對調(diào)理少陽樞機的功效,從而使厥陰病引出少陽,或邪氣由少陽剛?cè)胩幹畷r,由陰證機轉(zhuǎn)回少陽則病愈,在臨證中屢起沉疴。

顧植山教授臨證擅長運用運氣學說及開闔樞理論闡明病機,指出自然界的陰陽并非靜止的比對,而是某種有著盛衰變化循環(huán)的節(jié)律運動。古代將自然界陰陽氣的盛衰變動認識為某種周期循環(huán)性的離合運動,一開一闔,一陰一陽,是一次離合運動,又叫作開闔、捭闔。樞者,樞機、樞要也,樞主上下、內(nèi)外之間,若離樞則不能開闔。因此治病重視少陽之樞。如果少陽失去轉(zhuǎn)樞之責,則氣機升降失常,如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,氣化失常,則百病始生。

《傷寒論》辨“欲解時”是辨證的一項重要內(nèi)容,少陽病欲解的時間是寅、卯、辰3個時辰。少陽屬木,其氣通于春。春在寅,為陽氣生發(fā)之始。卯時左右是日出陽升之時。再推而廣之,因運氣、時象、證象、脈象均在少陽之處,見少陽病樞機不運,此時乘自然界之陽氣而升,則樞機自在運行,諸癥均除。厥陰病欲解時是丑、寅、卯3個時辰,寅、卯這兩個時辰也是厥陰少陽共同的欲解時間,而屬于陰盡陽生之臟的厥陰病通常也會在此時受到大自然陽升之助而促進疾病向愈,所以厥陰病常以出少陽為愈。

調(diào)理少陽樞機有3層含義,一是可使陽明之邪出太陽而解,二是邪入太陰亦可回轉(zhuǎn)至少陽而治,三是可使陰病出陽而解。柴胡桂枝干姜湯證為少陽、太陽、陽明、太陰合病證,證候寒熱錯雜。因此在臨證時,應用運氣結(jié)合時象、證象、脈象,充分發(fā)揮了柴胡桂枝干姜湯調(diào)理少陽樞機的功能,將厥陰病引出少陽,陰病出陽則向愈;或邪氣由少陽剛?cè)胩幹畷r,陰證機轉(zhuǎn)回少陽則霍然。與葉天士的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”異曲同工。

從經(jīng)絡臟腑角度上看,膽、三焦同屬少陽,若少陽轉(zhuǎn)樞失常,則表現(xiàn)為三焦樞機不利,上焦郁熱津虛,出現(xiàn)胸脅或心下滿微結(jié),上熱下寒,由往來寒熱趨于寒多,或惡風寒而不發(fā)熱,或低熱,心煩,口苦,或咽干口干,頭暈眼花,耳鳴或失聰,頭痛,身痛,咽部不適,或鼻塞流涕。中焦氣虛而寒熱互結(jié),出現(xiàn)腹?jié)M,食不下,時腹自痛,心下痞,渴而不嘔,汗出或但頭汗出,手足不溫或四肢厥冷,或心慌。下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié),若陰陽不和,水飲上逆,則出現(xiàn)小便不利、大便下利或干燥,舌質(zhì)淡或暗紅,舌苔白或膩,脈沉弦。故柴胡桂枝干姜湯具有調(diào)達樞機、協(xié)調(diào)陰陽、解表清里、溫中散結(jié)、清熱生津、降逆止?jié)M等功效。辨證的根本在于以小柴胡湯證辨證部分病候再加太陰證,或有陽明、太陽證的證候。

方解:方中柴胡為主藥,味苦,性微寒,入足少陽膽經(jīng),清膽經(jīng)之郁火,行經(jīng)于表里陰陽之間,奏效于寒熱往來之會,降膽胃之逆,升肝脾之陷[2],是轉(zhuǎn)樞少陽之要藥。黃芩味苦,性寒,入足少陽膽、足厥陰肝經(jīng),清利肝膽。干姜、炙甘草取甘草干姜湯之意入太陰,能溫補脾陽,桂枝通陽化氣、暢達三焦。天花粉入陽明,生津止渴;牡蠣入陽明,逐飲開結(jié),散氣機。諸藥共行轉(zhuǎn)樞少陽樞機、陰病出陽而病愈之功。

3 驗案舉隅

3.1 月經(jīng)不調(diào)伴鼻炎 患者,女,32歲,2019年10月29日因“月經(jīng)兩個月未至”就診,刻下癥:口干,鼻塞,流黏涕,無咽痛咽癢,無咳,入眠差,納少,胃脹痛,時有反酸,大便調(diào),舌暗苔白膩,有齒痕,脈沉細。有慢性鼻炎病史。實驗室檢查:尿早孕試紙陰性。西醫(yī)診斷:閉經(jīng)。中醫(yī)診斷:閉經(jīng),少陽樞機不利。方藥:柴胡桂枝干姜湯加減,組成:柴胡18 g,黃芩片10 g,天花粉20 g,牡蠣15 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,干姜6 g,辛夷10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,白芷12 g。5 劑,每日1劑,加水1 800 mL,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2019年11月6日二診:患者鼻炎已愈,月經(jīng)仍未至,胃脹痛,反酸,眠差,無乳脹、腹痛,舌暗苔白膩,有齒痕,脈沉細。組方:柴胡18 g,黃芩片10 g,天花粉20 g,牡蠣15 g(先煎),炙甘草6 g,桂枝6 g,干姜6 g。5劑,煎服方法同上。

2019年11月25日三診:患者末次月經(jīng)11月18日,量多,有血塊,小腹墜痛,眠尚可,無乏力,大小便調(diào),現(xiàn)月經(jīng)將凈,胃無不適,舌暗苔白厚膩,脈沉細滑。

按語:按照開闔樞月經(jīng)周期用藥,排卵期屬少陽厥陰,用柴胡桂枝干姜湯或烏梅丸;月經(jīng)量少,經(jīng)期用血府逐瘀湯以調(diào)血;月經(jīng)凈后用當歸四逆湯、小營煎或大營煎以調(diào)少陰;月經(jīng)未至,屬太陰陽明,太陰開陽明闔,月經(jīng)方能按時來潮,多選用溫經(jīng)湯。月經(jīng)按時來潮,卵泡正常發(fā)育,方能孕育新生命。臨床上閉經(jīng)或備孕患者出現(xiàn)口苦、心煩等少陽病特征,判定為在少陽時期,可用柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)到太陰,太陰開陽明闔,促使月經(jīng)來潮。本病例中,加辛夷、川芎、石菖蒲、白芷對癥治療鼻炎。

3.2 脅痛 患者,女,67歲。因“右脅脹痛多年,近期加重”于2020年9月13日來診?？淘\:伴見口苦、口干,視物模糊。情志不舒則痛增,自覺時有胸悶,善太息,易生氣,大便稀,納差,飯后胃脹不舒。既往有膽囊炎病史。舌淡紅,苔白,脈弦細。西醫(yī)診斷:膽囊炎。中醫(yī)診斷:脅痛,肝氣郁滯、肝脾失和證。處方:柴胡30 g,桂枝12 g,干姜10 g,黃芩片15 g,天花粉20 g,牡蠣10 g,炙甘草10 g,白芍30 g。5劑,每日1劑,加水1 800 m L,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2020年9月20日復診:患者服藥后右脅脹痛、口苦均明顯減輕,情緒較前穩(wěn)定,現(xiàn)稍有口苦,無其他不適,舌淡紅,苔白,脈弦細。5劑,煎服方法同上。

按語:右脅部為足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循行處,患者又見口苦、口干等少陽病表現(xiàn),胸悶、善太息、容易生氣、脈弦為肝氣郁結(jié)、肝失疏泄之證,大便稀、飯后胃脹悶不舒為脾胃虛弱之象,以柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽氣機,清肝膽之熱,溫脾胃之寒。病在少陽、厥陰、太陰,正合柴胡桂枝干姜湯少陽樞轉(zhuǎn)之機,出厥陰、調(diào)太陰,方證相應而病愈。加白芍30 g,以增強柔肝緩急止痛之功。

3.3 慢性腹瀉案 患者,男,62 歲。2018 年6 月16日就診。主訴:大便每日5～6次,時干時稀,素怕冷,易疲勞乏力,眠差,口干口苦,小便頻,夜尿5～6次,舌質(zhì)暗,苔黃膩厚,脈沉稍弦。既往史:患者腎功能不全病史7～8年,2018年4月20號行腸息肉摘除術(shù)。體檢:大三陽;高尿酸血癥;肺結(jié)節(jié);肺氣腫;脂肪肝。西醫(yī)診斷:高尿酸血癥;腎功能不全;肺氣腫;脂肪肝。中醫(yī)診斷:腹瀉,少陽樞機不利,膽熱脾寒。處方:北柴胡20 g,桂枝10 g,干姜6 g,黃芩片15 g,牡蠣15 g(先煎),天花粉20 g,炙甘草10 g。14劑,煎服方法同上。電話隨訪,腹瀉已愈。

按語:顧植山教授用柴胡桂枝干姜湯治療少陽證兼有泄瀉者,每得速效。本病案中口干口苦、苔黃為少陽病的表現(xiàn)。大便每日5～6次,時干時稀,素怕冷,易疲勞乏力,苔厚膩為太陰脾虛濕盛之證。顧植山教授提出,按照開闔樞理論,“少陽為樞”,當六經(jīng)傳變從少陽傳太陰,病在少陽太陰之時,運用少陽樞轉(zhuǎn)功能,可治療太陰腹?jié)M泄瀉等諸證[3]。

4 討論

劉渡舟教授指出柴胡桂枝干姜湯的病機是膽熱脾寒,主癥:口苦,便溏,左關(guān)脈弦滑,右關(guān)弱。此方寒熱并用、肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒,治療寒熱錯雜型肝脾疾病。黃煌老師認為柴胡桂枝干姜湯是傳統(tǒng)治瘧方和調(diào)理方、和解化飲散結(jié)方,適用于以疾病遷延不愈、胸腹動悸、口渴而食欲不振、腹瀉等為特征的疾病[4]。

從五運六氣和開闔樞理論解讀柴胡桂枝干姜湯,該方能開太陽,轉(zhuǎn)樞少陽,開太陰,降陽明,使諸證從陰出陽而解。在應用本方時應注重劑量的調(diào)節(jié),對于手腳涼冷、畏寒、便溏者,重用干姜、桂枝,減少黃芩用量;舌紅苔黃、口苦、煩熱為重者,加重黃芩、天花粉用量,而減桂枝、干姜用量。按照《傷寒論》中煎服方法:加水1 800 mL(或2 L),煎至900 m L(或1 L),去滓再煎,煎至450 m L(500 m L),分3次服用。

健康是天人之間動態(tài)節(jié)律的和諧與同步,運用五運六氣治病就是調(diào)節(jié)天、人的動態(tài)和諧。從調(diào)“天人合一”入手,是更高層次的診療體系。以健康為中心,順天應時,調(diào)整人的動態(tài)節(jié)律,則不治病而病自愈[5]。