常中飛,翟文靜,韋薇,張向偉,孫紅梅（.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 00043;2.首都醫(yī)科大學(xué),北京 00050）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記錄藏象學(xué)說(shuō)內(nèi)容，“藏”是指內(nèi)臟，“象”是指表象，是表現(xiàn)于人體外在的生理、病理現(xiàn)象?！安叵髮W(xué)說(shuō)”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，是中醫(yī)思維認(rèn)識(shí)、了解、歸納、演繹人體器官的核心內(nèi)容。在開(kāi)設(shè)《中醫(yī)學(xué)》的西醫(yī)院校中，學(xué)生們已經(jīng)學(xué)習(xí)了《生理學(xué)》、《系統(tǒng)解剖學(xué)》、《病理生理學(xué)》等西方醫(yī)學(xué)內(nèi)容，這時(shí)再講《中醫(yī)學(xué)》，尤其是“藏象學(xué)說(shuō)”臟腑功能，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生們理解困難，甚至不被學(xué)生理解。一線(xiàn)教學(xué)老師們認(rèn)為：“藏象學(xué)說(shuō)”是教學(xué)過(guò)程中老師們難講、學(xué)生們難懂的內(nèi)容?！安叵髮W(xué)說(shuō)”對(duì)人體器官的體系早在我國(guó)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)完成，其根據(jù)五臟（心、肝、脾、肺、腎）為中心的整體觀，將上述的每一個(gè)器官代表著一個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)觀察、整理、歸納、演繹等樸素的哲學(xué)方法，確立了以五臟為主線(xiàn)條的“藏象學(xué)說(shuō)”。中醫(yī)之臟腑器官雖與西方醫(yī)學(xué)同名，但所指臟器的功能差異甚大，其各個(gè)臟器的中醫(yī)功能包含了部分西醫(yī)的觀點(diǎn)，同時(shí)超過(guò)了西醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。本文主要討論在“藏象學(xué)說(shuō)”教學(xué)過(guò)程中的相關(guān)內(nèi)容“肝藏”，并通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比討論、講解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生更容易接受中醫(yī)學(xué)，以期達(dá)到教學(xué)目的。

1 西方醫(yī)學(xué)對(duì)肝臟的認(rèn)識(shí)

1.1 肝的解剖位置及形態(tài)結(jié)構(gòu) 根據(jù)《系統(tǒng)解剖學(xué)》記載，西方醫(yī)學(xué)對(duì)肝臟的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)大體如下：肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，也是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體。在我國(guó)，成年男性肝的重量為1230-1450g，成年女性為1100-1300g。肝血供豐富、呈棕紅色，大體分為左、右兩葉。借H形的溝、裂和窩將肝分為4個(gè)葉，即肝左葉、肝右葉、方葉和尾狀葉。肝上方為膈，肝右葉下面與結(jié)腸右曲鄰接，中部近肝門(mén)處鄰接十二指腸上曲，后鄰右腎和右腎上腺。肝左葉下面與胃前壁相鄰，后上方鄰接食管腹部[1]。

1.2 肝臟的神經(jīng)分布 肝臟接受交感與副交感神經(jīng)的雙重支配（兩側(cè)胸7-9交感神經(jīng)及延髓發(fā)出左右兩側(cè)副交感神經(jīng)），此外還有右側(cè)膈神經(jīng)的分支。肝內(nèi)神經(jīng)分布：肝內(nèi)具有豐富的神經(jīng)纖維，直徑在1-5μm。神經(jīng)纖維與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支血管緊密伴行。肝臟血管受自主神經(jīng)支配，而且肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞如Kupffers細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和Ito細(xì)胞等均受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。肝自主神經(jīng)通過(guò)其末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)肝臟的生長(zhǎng)、免疫效應(yīng)、血液循環(huán)及物質(zhì)代謝等功能[2]。

1.3 生理功能 西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝的功能極其復(fù)雜，是機(jī)體新陳代謝最活躍的器官之一，是人體代謝的中心，其不僅參與了食物中蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、糖類(lèi)和維生素等物質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)化、分解、貯存及釋放等各方面，并且還參與體內(nèi)激素的分泌和代謝、口服或注射后藥物等物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、分解和解毒等生理過(guò)程。此外，肝還具有分泌膽汁，吞噬、防御以及在胚胎時(shí)期參與造血等重要功能[1]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)“肝”的認(rèn)識(shí)

2.1 “肝”的解剖位置 中醫(yī)對(duì)肝藏解剖的認(rèn)識(shí)詳見(jiàn)于《難經(jīng)》：“舉其大者為兩葉；舉其詳者為七葉，左三葉、右四葉”；四十二難曰：“肝之為臟，左三葉，右四葉，凡七葉；其臟在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎。肝重四斤四兩。”《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：肝“兩分七葉，色象春木繁榮，肝有二布葉，一小葉，左三右四，共七葉，分兩行，如木甲析之多葉也?！本C上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)肝藏的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)包括形態(tài)、位置、大小及重量。按照漢代度量衡換算方式計(jì)算，當(dāng)時(shí)的1斤約為250g，1兩為15.625g，《難經(jīng)》所述肝重四斤四兩，折算現(xiàn)代的重量為1062.5g，這與現(xiàn)代解剖學(xué)肝臟的重量一致（排除古人與今人的身高、體重等影響因素）。

2.2 “肝”經(jīng)循行路線(xiàn) 根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載，足厥陰肝的經(jīng)脈循行如下：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，……與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”[3-4]與足厥陰肝經(jīng)的循行路線(xiàn)有關(guān)系的臟器包括：腹部、肝、膽、胃、生殖系統(tǒng)、乳腺、頸部、甲狀腺、耳、頭部（額、巔頂）、咽喉、眼睛、膈及肺等組織器官。肝臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上述臟器，為從肝論治上述器官的病變提供了理論基礎(chǔ)。

2.3 中醫(yī)對(duì)“肝藏”的生理功能及病理變化

2.3.1 肝主疏泄[5]疏是疏通；泄是發(fā)泄、升發(fā)。肝主疏泄是指肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的功能，對(duì)協(xié)調(diào)整個(gè)機(jī)體的生理功能起著重要的作用。主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：①調(diào)暢氣機(jī)：調(diào)暢氣機(jī)是肝主疏泄最基本的生理功能。肝疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，臟腑的生理活動(dòng)就能保持協(xié)調(diào)。如肝失疏泄，則會(huì)出現(xiàn)咽干、口苦，脅痛，胸悶等病理變化。②輸布津液及運(yùn)行血液：肝疏泄功能對(duì)體內(nèi)津液的輸布非常重要，疏泄正常則津液氣化有權(quán)，三焦通利，津液運(yùn)行通暢。如疏泄功能減退，則三焦氣機(jī)不利，水液潴留，可發(fā)為水腫、鼓脹、懸飲等證。肝藏血，肝能調(diào)節(jié)全身血量、保持血液正常運(yùn)行的功能。如肝疏泄功能失常，則可影響到血液的運(yùn)行，表現(xiàn)為“氣滯血瘀”，如月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、子宮腺肌癥等癥積腫塊，如肝郁日久化火導(dǎo)致“迫血妄行”，發(fā)為吐血、衄血、崩漏等證，又可因血隨氣逆，發(fā)生暴厥之證。③條暢精神、情志：“怒為肝志”。人的精神、情志、意識(shí)、思維活動(dòng)與肝有著密切的聯(lián)系。肝的疏泄功能正常，則人精神愉快、心情舒暢。如肝疏泄異常，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，常表現(xiàn)為情志抑郁、多疑善慮、胸悶、喜嘆息等；如肝郁日久，氣郁化火，常表現(xiàn)為急躁易怒、口苦咽干、失眠、耳鳴、眩暈等證。④促進(jìn)脾胃消化及膽汁排泄：肝主疏泄功能還對(duì)脾胃的消化功能及膽汁的排泄有著極其重要的作用。若肝失疏泄，則出現(xiàn)“肝脾不和”、“肝氣犯胃”等證。肝失疏泄也可影響膽汁的分泌和排泄，出現(xiàn)“肝膽濕熱”等證。⑤調(diào)節(jié)男子排精與女子月經(jīng)[6]：男子肝的疏泄功能調(diào)節(jié)著精液的排泄通暢有度。女子足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈相通，肝氣通暢條達(dá)，則月經(jīng)規(guī)律、卵巢按時(shí)排卵而胎孕有期。若肝失疏泄，暴怒、濕熱下注或氣機(jī)郁結(jié)，則男子易出現(xiàn)陽(yáng)痿、遺精、早泄、不育等證；女子則易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不孕等現(xiàn)象。

2.3.2 肝主藏血[5]肝主藏血首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①貯藏血液：肝為血庫(kù)，肝內(nèi)藏血充足，既可供養(yǎng)自身，使肝發(fā)揮正常的生理功能，又可維持肝藏的陰陽(yáng)平衡。②調(diào)節(jié)血量：肝藏血充足，可根據(jù)人體生理需要進(jìn)行血量再分配?！叭伺P血?dú)w于肝”。當(dāng)人體處于臥位或安靜狀態(tài)時(shí)，外周血液需求量少，部分血液就回流到肝臟。當(dāng)人體處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，外周血液需求增加，肝內(nèi)血液通過(guò)肝的疏泄作用輸送到外周，以供各組織器官的需要。③肝能生血：肝藏是重要的血?dú)饣?，如葉天士認(rèn)為“肝者，敢也，以生血?dú)庵K也”。胚胎肝和某些病理狀態(tài)下肝可重新啟動(dòng)造血功能[7-8]。促血小板生成素（Thrombopoiebin，TPO）是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血細(xì)胞生成的主要體液性生長(zhǎng)因子。在胚胎期，TPO主要來(lái)源于肝臟，出生后腎臟等其他組織也有表達(dá)，但肝臟仍有很強(qiáng)的表達(dá)TPO的能力[9]。④防止出血的功能：血漿中的凝血因子大部分在肝臟內(nèi)合成，各種因素影響到肝臟的凝血功能，使之發(fā)生異常后，可引起出血性疾病。中醫(yī)也認(rèn)為肝有防止出血的作用。若肝失藏血，則可引起各種出血癥狀，如吐血、咯血、衄血、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等出血現(xiàn)象。臨床所用的止血藥多歸肝經(jīng)，這也是基礎(chǔ)理論在中藥學(xué)中的應(yīng)用。

3 從中醫(yī)“肝”藏基礎(chǔ)理論治療疾病的典型病例及對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的啟發(fā)

3.1 肝與視力 中醫(yī)“肝”藏的內(nèi)涵遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西醫(yī)對(duì)肝臟的理解和認(rèn)識(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“肝”藏基礎(chǔ)理論可給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究帶來(lái)深遠(yuǎn)的臨床意義。如“肝開(kāi)竅于目”，目能視物是賴(lài)于肝血的濡養(yǎng)，若肝血不足，則兩目干澀、視物不清，甚或夜盲；若肝經(jīng)風(fēng)熱，則目赤癢痛；若肝火上炎，則目赤腫痛；若肝陽(yáng)上亢，則頭暈?zāi)垦５取，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[10]發(fā)現(xiàn)：肝臟的竇周間隙具有貯存維生素A和維生素E的功能，維生素A（視黃醇）是合成感光物質(zhì)——視紫紅質(zhì)的重要原料，有感受暗光和弱光的作用，故肝病時(shí)維生素A減少，就會(huì)發(fā)生“雀盲癥”。這為從肝治療和研究“眼疾”提供了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

3.2 肝與乳腺 西醫(yī)認(rèn)為乳腺為獨(dú)立的器官，于肝臟并無(wú)關(guān)聯(lián)。臨床常見(jiàn)的乳腺囊性增生是中青年女性常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要為乳管及腺泡上皮增生[11]。中醫(yī)稱(chēng)乳腺增生病為“乳癖”，中醫(yī)認(rèn)為，女性多愁善感、易怒易郁，而諸種怫郁皆不離肝，郁怒傷肝，則肝失疏泄，氣、血、痰諸郁而導(dǎo)致乳腺增生。此外，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行，肝又主藏血，肝氣郁滯，疏泄失常，血行紊亂，氣滯血停而為瘀，津液運(yùn)行不暢，聚而為痰，凝痰瘀血結(jié)于乳絡(luò)則成癖核[12-13]。這表明中醫(yī)從肝論治乳腺疾病具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

3.3 肝與高血壓病 原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征[14]。中醫(yī)認(rèn)為高血壓屬于“眩暈”、“頭痛”范疇。肝喜舒暢調(diào)達(dá)而惡抑郁，無(wú)論是煩躁、抑郁、精神過(guò)度悲傷或過(guò)度活躍，只要是長(zhǎng)期不良精神刺激，都會(huì)影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、日久化火，內(nèi)火耗傷人體的陰津，陰液虧少則陰不制陽(yáng)，從而表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)血壓升高的癥狀[15-16]。這是從肝論治高血壓的理論基礎(chǔ)，為應(yīng)用現(xiàn)代研究方法從肝研究、預(yù)防、治療高血壓提供了另一思路。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，業(yè)界開(kāi)始深度挖掘中醫(yī)基礎(chǔ)理論，采用新的醫(yī)療技術(shù)研究中醫(yī)現(xiàn)象，很多學(xué)者從中醫(yī)“肝藏”主要生理功能入手，在越來(lái)越多的醫(yī)療實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，“肝藏”的系統(tǒng)功能可以解釋越來(lái)越多的臨床問(wèn)題，如從肝主疏泄功能和氣血津液的分布，解決焦慮、抑郁、失眠等精神情志疾病、乳腺類(lèi)疾病、甲狀腺及生殖功能等多方面、多系統(tǒng)的臨床問(wèn)題。在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)“肝”的功能從西方醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)分別講解，交叉講解則更有說(shuō)服力，并且生動(dòng)有趣，學(xué)生在課堂的注意力更集中，使其感到中醫(yī)之神奇。從中、西醫(yī)兩個(gè)角度對(duì)比教學(xué)，具有理念新穎、通俗易懂等特點(diǎn)，該教學(xué)方法在教學(xué)實(shí)踐中可以達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合的目的及啟發(fā)西醫(yī)院校中大學(xué)生擴(kuò)展性、外延性、關(guān)聯(lián)性思維的培養(yǎng)。中醫(yī)藥學(xué)是中華文明的杰出代表之一，其包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策，事關(guān)中華民族偉大復(fù)興。本研究從“肝藏”的生理功能、病理變化出發(fā)，分析了多種疾病與“肝藏”的關(guān)系，表明了中醫(yī)學(xué)的博大精深；從古籍中挖掘、吸取豐富的理論知識(shí)，能夠不斷增強(qiáng)我們的中醫(yī)自信、民族自信和文化自信[17-18]。