李琳（陜西省富平縣醫(yī)院,陜西 渭南 711700）

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)較為多樣化，病情輕重不一，部分病人因無任何癥狀或表現(xiàn)輕微而被忽略。據(jù)結(jié)核病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)[1]表明，約57%活動性肺結(jié)核（Active pulmonary tuberculosis，APT）病人在調(diào)查統(tǒng)計前具有肺結(jié)核表現(xiàn)，而無肺結(jié)核表現(xiàn)者約占43%，提示當前我們所覺察到的無癥狀肺結(jié)核病人的規(guī)模只不過是其總量的冰山一角，早期檢查出并根治無癥狀APT是結(jié)核病防治事業(yè)中不容忽視的重要部分。這是因為無癥狀APT病人存在著傳染性，假如無法盡早診斷，其潛在的傳染性會對公眾健康造成更大的隱患[2]。目前，肺結(jié)核篩查運用最廣泛的影像學評估手段仍是X線檢查，但X線平片因其解剖結(jié)構(gòu)堆疊，解析度較弱，對早期APT易產(chǎn)生漏診。而CT因為其頗高的解析度，為APT的早期檢測提供了大量高質(zhì)量的信息。本研究目的是評析早期無癥狀APT病人的CT特征，旨在提升對此類疾病的認知，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年-2023年參與肺結(jié)核篩查并經(jīng)臨床診斷為APT的160例患者資料，病例均是來自“體檢”或其他病癥（如因心血管疾病、肺原性心臟病、糖尿病腎病、營養(yǎng)攝入不足等）行肺部檢查，結(jié)核病病例記錄本中診療類型為“初治”、記錄歸類為“新病例”，或門診病歷、住院病歷中登記為無肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)的可疑結(jié)核病病人，剔除醫(yī)治不成功、失訪、呈現(xiàn)重度藥品不良反應、抗拒治療、轉(zhuǎn)至耐多藥醫(yī)治的病人，全體病例均無典型的結(jié)核中毒表現(xiàn)，160例病例中男105例（65.6%）、女55例（34.4%），平均年齡為（16.17±3.92）歲。全體調(diào)查對象均明確本調(diào)研的目的和意義，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT檢查 CT掃描采用儀器為西門子SOMATOM Definition AS。全部病例均取“平臥位，兩側(cè)手臂上舉，頭先進”的掃瞄體位。掃查區(qū)域從肺尖至肺底，掃瞄變量為：管電壓120kV，自動智能調(diào)節(jié)管電流，不超過100mAs，層厚為5mm，陣列512×512，螺距1.0，F(xiàn)OV 350mm，重建層厚及間距為1mm。

1.2.2 CT影像分析 兩名常年專業(yè)從事胸部影像診斷的專家各自對病人規(guī)范抗結(jié)核治療前后的胸部CT影像開展閱片，見解不一致時經(jīng)商榷達成一致。常規(guī)評價胸部CT軸位的肺窗（窗寬500HU，窗位-550HU）影像和縱隔窗（窗寬400HU，窗位50HU）影像，查看肺部是否存在異常病灶、病損部位及區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT影像分析 160例早期無癥狀APT患者中，4例表現(xiàn)為胸腔積液，肺實質(zhì)缺乏病變。156例肺部CT特征為肺實質(zhì)性病損，28例為雙側(cè)同時出現(xiàn)；67例病灶位于右肺；61例病灶位于左肺；7例伴有縱隔及單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大。156例肺實質(zhì)有病變者，共201個肺葉存在病變，其中上葉病灶121個，下葉病灶76個，中葉病灶4個。160例患者中，108例出現(xiàn)了樹芽征（占67.5%），143例出現(xiàn)了微結(jié)節(jié)（占89.4%），34例出現(xiàn)了肺實變（占21.3%），6例磨玻璃樣病灶（占3.8%）。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸的CT表現(xiàn) 160例臨床診斷APT病例經(jīng)規(guī)范化抗結(jié)核用藥治療6-9個月后，最近1次隨訪的胸部CT與用藥前CT影像學表現(xiàn)對照見表1。由表1能夠看出，用藥后，樹芽征、微結(jié)節(jié)、實變等肺部病灶較大幅度吸收改善，磨玻璃樣病灶消退，腫大淋巴結(jié)進一步縮小，3例實變灶大幅縮窄，但產(chǎn)生空洞，17例出現(xiàn)纖維條索灶，4例胸腔積液有所消退，但產(chǎn)生胸膜增厚變化。用藥后CT與用藥前相比，樹芽征、微結(jié)節(jié)、實變等病灶特征的差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

鑒于無癥狀性APT病例欠缺代表性的結(jié)核菌素中毒反應，易被忽略，或僅被誤診為上呼吸道感染而給予一般的抗感冒用藥，而漏診、誤治易激化患者病情的進展，在密接的人員內(nèi)容易導致沿呼吸道散播，促成肺結(jié)核的蔓延。由此可見，早期評估、防護并規(guī)范地診治APT病人對防控肺結(jié)核暴發(fā)有著積極意義。相關(guān)研究[3]顯示，僅有不到一半的APT病人（20/47，42.6%）可早期借助X線平片覺察異常病損，且通過與CT檢查結(jié)果的對照分析而被發(fā)現(xiàn)，X線未揭示出現(xiàn)異常的病灶一般散布在兩肺上葉及左肺下葉，此類位置X線漏診的關(guān)鍵因素是兩肺上葉與肋骨、鎖骨等胸腔骨組織交疊，左肺下葉與心影交疊；CT上顯現(xiàn)為樹芽征及微結(jié)節(jié)的病變，X線平片則很難覺察[4]。

據(jù)國外學者[5]的研究結(jié)果顯示，微結(jié)節(jié)是結(jié)核桿菌急性期感染早期最普遍的CT表現(xiàn)（約87%的病例出現(xiàn)）。本研究中，經(jīng)CT提示，有89.4%的APT病例存在微結(jié)節(jié)征象，這些微結(jié)節(jié)呈沿肺外周分布，大小在7mm以內(nèi)，為實性陰影，其病灶邊緣模糊，其中有些微結(jié)節(jié)表現(xiàn)出具有融合傾向。據(jù)報道，相比于X線平片，微結(jié)節(jié)在CT上更易于被發(fā)現(xiàn)[6]。微結(jié)節(jié)的形成是由于細支氣管和周邊肺泡的炎性病變所致。經(jīng)過規(guī)范化用藥治療后，本研究中58例患者的微結(jié)節(jié)已經(jīng)消退，而其余病例仍有微結(jié)節(jié)的征象，但相對于用藥前，用藥后微結(jié)節(jié)的數(shù)量有一定的減少，大小也有不同程度縮小。據(jù)學術(shù)界觀點，“樹芽征”（Tree-in-bud）是一種可靠的APT的CT特征，它代表的是早期由支氣管來源的結(jié)核桿菌在肺組織中的播散情況；然而，也有其他學者認為，樹芽征的形成是由于肺泡壁毛細血管發(fā)生擴張并且充血所致，同時肺泡上皮出現(xiàn)增生，有結(jié)節(jié)產(chǎn)生，肺小葉內(nèi)部的細線影則是由于肺泡間質(zhì)纖維的過度增生所致[7]。在結(jié)節(jié)與細線影連接的情況下，樹芽征就形成了。本研究發(fā)現(xiàn)，在本組160例患者中，108例（67.5%）的CT圖像中可見樹芽征，但是在經(jīng)過規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療后，僅有21例（13.1%）仍存在樹芽征，其余87例（54.4%）的樹芽征已經(jīng)不再出現(xiàn)了。本次研究還發(fā)現(xiàn)，27例患者的初始CT檢查結(jié)果顯示可見結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)表現(xiàn)為直徑小于3cm、形狀類圓、邊界清晰的致密影。然而，即使經(jīng)過治療后，23例患者的CT檢查仍可見到這些結(jié)節(jié)，可能是因為增生的纖維組織包裹了肺實質(zhì)內(nèi)的干酪性成分，使后者難以被吸收而導致。如果APT不能盡早得到治療，微結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)就會相互融合，產(chǎn)生實變，甚至出現(xiàn)空洞。所以在APT的進展期，實變和空洞常常是CT檢查中的重要表現(xiàn)，這與痰檢呈陽性結(jié)果也有密切關(guān)聯(lián)。即使在治療后，也有出現(xiàn)空洞的可能性。在本次病例研究中，有34例（21.3%）患者治療前表現(xiàn)為實變灶，其中3例（1.9%）在規(guī)范用藥后實變灶顯著性縮小，且有空洞存在。據(jù)筆者推斷，早期CT掃描顯示的磨玻璃樣病灶或許是由結(jié)核桿菌入侵機體后引起的肺血管及淋巴管通透性升高所產(chǎn)生的肺泡炎（過敏性反應所致）。在本研究中，用藥前有6例（3.8%）患者表現(xiàn)出磨玻璃樣病灶，在接受抗結(jié)核藥物治療后，這些病灶迅速而完全地被吸收。此外，淋巴結(jié)腫大、胸腔積液亦暗示著病例可能患有APT。在本研究中，有7例（4.4%）患者伴隨出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，然而，由于沒有進行CT增強掃描，對于淋巴結(jié)的壞死與否及壞死程度則未能開展評價。本研究結(jié)果提示，對于無癥狀表現(xiàn)，但肺部CT檢查可見肺內(nèi)微結(jié)節(jié)或樹芽征時，尤其是有明確結(jié)核暴露史者，要首先考慮到活動性肺結(jié)核。

盡管APT的確診取決于從痰涂片、培養(yǎng)中檢出抗酸桿菌，但在結(jié)核病早期，獲取有臨床意義的痰涂片或痰培養(yǎng)標本是一項艱難的任務[8]。此外，痰培養(yǎng)出結(jié)果的周期較長，可能要等待6-8個星期之久，這樣難免會耽誤治療，故此應當采取某些敏感性和特異性更高的檢測手段。為此，早在2010年世界衛(wèi)生組織就已建議將Xpert MTB/RIF的分子診斷技術(shù)用于成人肺結(jié)核的早期診斷，到2013年，又將該診斷方法納入兒童和肺外結(jié)核的早期檢測建議中[9]。然而，一些醫(yī)院還沒有普及該技術(shù)。相比之下，CT已經(jīng)在大多數(shù)醫(yī)院（包括基層醫(yī)院）得到普遍應用，因為它可以及早發(fā)現(xiàn)病灶，為結(jié)核病的診斷提供有價值的依據(jù)，避免非必要的侵入性檢查，并且可依靠CT結(jié)果采取早期經(jīng)驗性治療，可與給藥前進行對比，還可鑒別非結(jié)核肺部病變。因此，CT在早期無癥狀APT篩查中具有非常高的價值，大有取代X線的趨勢。