張雷鳴，張慶橋，沙俊誠(chéng)，曹陽(yáng)，肖晉昌，韓星，黃乾鑫，高之振，譚玉林，徐浩

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，江蘇徐州221006；2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入中心

經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌的首選治療方法之一，由于原發(fā)性肝癌的供血?jiǎng)用}比較復(fù)雜，因此全面了解腫瘤供血情況并且不遺漏供血?jiǎng)用}的栓塞是做到精細(xì)TACE的要求之一。臨床上通常在TACE術(shù)中采用超選擇性血管造影來尋找肝癌的供血?jiǎng)用}，不僅具有盲目性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，而且可能遺漏肝外供血?jiǎng)用}。目前，TACE術(shù)前顯示肝癌供血?jiǎng)用}的方法主要為腹腔動(dòng)脈CT血管造影（CTA）和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像，CTA對(duì)比劑用量大，后處理三維成像無法同時(shí)整體、清晰顯示出腫瘤的供血?jiǎng)用}，特別是肝外血供動(dòng)脈，而且對(duì)供血?jiǎng)用}細(xì)小分支顯示不佳［1-2］；而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的顯示不如CTA［3］。三維可視化技術(shù)可整體顯示目標(biāo)區(qū)域的空間位置信息，在肝癌外科精確治療、布加綜合征血管成像及門靜脈血管成像等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［4-6］。但目前有關(guān)三維可視化技術(shù)在TACE術(shù)前對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}顯示的文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。本研究對(duì)24例原發(fā)性肝癌患者的供血?jiǎng)用}構(gòu)建三維可視化模型，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年8月—2022年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診療指南（2022年）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；術(shù)前行雙低劑量肝臟灌注CT檢查及肝癌供血?jiǎng)用}三維可視化模型構(gòu)建。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肝癌；肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；心腎功能不全或凝血功能嚴(yán)重異常；合并嚴(yán)重感染。共納入24例患者，其中男18例、女6例，年齡43～84（61.5 ± 10.6）歲，腫瘤最大直徑19.8～156.9（72.9 ± 39.1）mm，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)19例、B級(jí)5例，有乙型肝炎病史21例，血清AFP升高17例。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：XYFY2021-KL060），患者均簽署知情同意書。

1.2 肝臟CT灌注檢查 使用Revolution 256排CT機(jī)（美國(guó)GE公司）行雙低劑量條件肝臟灌注CT檢查?；颊哐雠P于CT檢查床上，先行腹部平掃，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。經(jīng)高壓注射器于肘前靜脈注射低濃度碘克沙醇（每毫升含碘270 mg），流速5.0～5.5 mL/s，總量50～65 mL，低管電壓80 kV，以肝臟占位區(qū)域?yàn)橹行倪M(jìn)行灌注掃描，掃描層厚和層間距均為5 mm。注射對(duì)比劑5 s后開始掃描，連續(xù)掃描28次，相鄰兩次掃描間隔2 s（其中曝光時(shí)間0.5 s），掃描時(shí)間共54.5 s，獲得28組動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)。對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.25 mm層厚和層間距拆薄重建，并對(duì)圖像進(jìn)行灌注分析處理，標(biāo)注感興趣區(qū)，生成時(shí)間密度曲線。

1.3 肝癌供血?jiǎng)用}三維可視化模型構(gòu)建 采用GE ADW 4.7工作站及其后處理軟件對(duì)行肝臟CT灌注掃描的薄層圖像進(jìn)行重建及分析，從多個(gè)灌注期相中分別選出顯示動(dòng)脈血管最清晰豐富的動(dòng)脈期序列以及顯示腫瘤輪廓最清晰的門脈期序列，采用血管生長(zhǎng)技術(shù)在動(dòng)脈期重建追蹤勾畫出腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等動(dòng)脈血管，通過三維融合的方式獲取腫瘤與供血血管的圖像，再經(jīng)光滑、染色、剪切等后期處理，獲得三維可視化模型，觀察腫瘤和供血?jiǎng)用}的關(guān)系及肝動(dòng)脈分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肝固有動(dòng)脈主干為1級(jí)肝動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈為2級(jí)肝動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈的下一級(jí)分支為3級(jí)肝動(dòng)脈，細(xì)小分支為4級(jí)肝動(dòng)脈。

1.4 TACE操作步驟 患者局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）儀（INNOVA 3100或IGS530，美國(guó)GE公司）透視下送入4 F肝彎導(dǎo)管，分別選擇性插管至腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、右膈下動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈等進(jìn)行血管造影，與術(shù)前三維可視化模型相對(duì)比，明確腫瘤位置、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}。置入微導(dǎo)管，在三維可視化指導(dǎo)下超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，以化療藥物吡柔比星—碘化油乳劑栓塞腫瘤血管，再以明膠海綿栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，栓塞完成后復(fù)查造影。

1.5 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)MRI或CT檢查，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效［8］。腫瘤完全緩解（CR）：病灶動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；部分緩解（PR）：病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化的直徑總和縮小≥30%；疾病進(jìn)展（PD）：病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新的病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶縮小程度未達(dá)到PR或增加程度未達(dá)到PD。以CR+PR計(jì)算客觀應(yīng)答率（ORR）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以TACE術(shù)中DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用自身對(duì)照分析三維可視化技術(shù)評(píng)估肝癌供血?jiǎng)用}的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌供血?jiǎng)用}三維可視化模型構(gòu)建結(jié)果 24例患者均成功構(gòu)建肝癌供血?jiǎng)用}的三維可視化模型，可全景、立體顯示供血?jiǎng)用}的來源，可從任意角度旋轉(zhuǎn)模型觀察供血?jiǎng)用}走行、分支血管及供血范圍。見OSID碼圖1。

2.2 三維可視化模型與DSA對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的顯示結(jié)果比較 三維可視化模型顯示供血?jiǎng)用}來源于肝右動(dòng)脈22例，肝左動(dòng)脈7例，肝外供血?jiǎng)用}10例（包括腸系膜上動(dòng)脈3例、右膈下動(dòng)脈3例、右腎動(dòng)脈2例、胃左動(dòng)脈1例、肋間動(dòng)脈1例）；DSA顯示供血?jiǎng)用}來源于肝右動(dòng)脈22例，肝左動(dòng)脈6例，肝外供血?jiǎng)用}9例（包括腸系膜上動(dòng)脈3例、右膈下動(dòng)脈3例、右腎動(dòng)脈2例、肋間動(dòng)脈1例）。兩者對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的顯示結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。三維可視化模型對(duì)1～3級(jí)肝動(dòng)脈的顯示率為100%、4級(jí)肝動(dòng)脈的顯示率為83.3%，DSA對(duì)1～4級(jí)肝動(dòng)脈的顯示率為100%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。三維可視化模型測(cè)量的肝左、右動(dòng)脈直徑分別為（1.9 ± 0.5）、（2.7 ± 1.0）mm，DSA測(cè)量的肝左、右動(dòng)脈直徑分別為（1.9 ± 0.4）、（2.6 ±0.9）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 TACE手術(shù)效果 24例患者均成功栓塞了全部供血?jiǎng)用}，術(shù)后未發(fā)生肝膿腫、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1個(gè)月，CR 1例、PR 15例、SD 4例、PD 4例，ORR為66.7%。

3 討論

肝癌的供血?jiǎng)用}主要來自于肝動(dòng)脈及一些肝外動(dòng)脈，包括腸系膜上動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈以及肋間動(dòng)脈等。文獻(xiàn)報(bào)道17%～27%的肝癌患者存在肝外供血?jiǎng)用}［9］。本研究24例肝癌患者中，9例患者存在肝癌異位供血?jiǎng)用}，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。目前以TACE術(shù)中超選擇性血管插管造影作為確認(rèn)肝癌供血?jiǎng)用}的金標(biāo)準(zhǔn)，但文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈造影對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}判斷的靈敏度僅為42.7%［10］，容易出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性。二維DSA圖像容易受血管重疊影響，具有一定的局限性和盲目性，不利于術(shù)者對(duì)腫瘤供血血管的判斷。三維DSA雖能多角度顯示供血?jiǎng)用}，避免血管重疊的干擾，但需要患者屏氣20～30 s，易產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，膈頂病灶顯示欠佳［11］。孔銘新等［12］對(duì)80例肝惡性腫瘤患者于TACE術(shù)中行錐形束CT檢查，其中63例圖像中有偽影且掃描感興趣區(qū)范圍較小。二維DSA、三維DSA和錐形束CT僅能顯示導(dǎo)管所在血管的分支走行，如果要全面了解所有的供血?jiǎng)用}，需要將腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等血管均進(jìn)行插管造影，不僅操作時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)比劑用量、X線輻射劑量增大，而且可能遺漏上述血管之外的供血?jiǎng)用}。因此，TACE術(shù)前全面評(píng)估肝癌供血?jiǎng)用}顯得尤為重要。

目前，TACE術(shù)前評(píng)估肝癌供血?jiǎng)用}的方法包括MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像和腹腔動(dòng)脈CTA檢查。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)遠(yuǎn)端血管顯示較差，而且由于掃描范圍受限，容易遺漏或者不能完整顯示肝外供血?jiǎng)用}。李保燦等［13］報(bào)道，對(duì)41例肝癌患者行DSA和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像檢查，DSA檢出肝外動(dòng)脈供血21例，而MRI檢出9例、漏診12例。腹腔動(dòng)脈CTA經(jīng)外周靜脈注射對(duì)比劑，將感興趣區(qū)置于腹主動(dòng)脈進(jìn)行觸發(fā)掃描，由于采集時(shí)相短，對(duì)于供血?jiǎng)用}的細(xì)小分支顯示較差，其后處理三維成像無法立體、完整顯示出肝癌的全部供血?jiǎng)用}。文獻(xiàn)報(bào)道220例同時(shí)行CTA和DSA檢查的肝癌、膽管癌患者，DSA顯示肝動(dòng)脈圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于CTA，CTA成像對(duì)肝動(dòng)脈細(xì)小分支顯示欠佳［2］。

與腹腔動(dòng)脈CTA對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的顯示不同，本研究所采用的三維可視化技術(shù)血管成像是基于低碘濃度對(duì)比劑、低管電壓條件的肝臟CT灌注掃描的影像數(shù)據(jù)，具有采集時(shí)相足夠長(zhǎng)、間隔時(shí)間短、肝癌供血?jiǎng)用}顯示全面且細(xì)小分支充盈好、可以多期融合等優(yōu)點(diǎn)，能夠整體、多角度顯示肝癌供血血管的具體情況，而且患者檢查的輻射劑量并未增加。文獻(xiàn)報(bào)道，30例肝臟疾病患者采用雙低劑量條件進(jìn)行肝臟4D-CT灌注檢查，其總輻射劑量為1 087～1 296 mGy·cm，與常規(guī)肝臟四期CT成像輻射劑量相近［14］。

三維可視化技術(shù)血管成像是在計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)血管進(jìn)行三維重建和還原，可以立體、全面、準(zhǔn)確顯示血管形態(tài)、大小和空間分布，目前已廣泛應(yīng)用于門靜脈、肝靜脈等復(fù)雜血管解剖結(jié)構(gòu)的顯示。張飛鴻等［15］報(bào)道336例正常肝臟受檢者，采用三維可視化技術(shù)成功構(gòu)建肝右靜脈系統(tǒng)解剖路徑圖，有助于指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除。徐偉等［6］報(bào)道12例巨塊型肝癌患者，術(shù)前均可構(gòu)建結(jié)構(gòu)清晰、立體感強(qiáng)并可顯示門靜脈4級(jí)分支的三維可視化模型，并根據(jù)三維可視化模型成功施行了門靜脈栓塞術(shù)。本研究24例原發(fā)性肝癌患者三維可視化模型對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的顯示與DSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并在三維可視化模型指導(dǎo)下成功施行了肝癌供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，三維可視化模型顯示肝癌供血?jiǎng)用}可在TACE術(shù)前立體、全面顯示肝癌的供血?jiǎng)用}及其細(xì)小分支情況，避免遺漏供血?jiǎng)用}；可從不同角度觀察供血?jiǎng)用}的開口及走行方向，避免血管重疊的影響，起到TACE術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中精準(zhǔn)尋找腫瘤供血?jiǎng)用}的作用。