黃暉，劉忠達(dá)，李權(quán)，劉笑靜，楊曉明

中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的體會(huì)與思考

黃暉，劉忠達(dá)，李權(quán)，劉笑靜，楊曉明

麗水市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江麗水 323000

呼吸系統(tǒng)感染性疾病是由各種病原微生物引起的一類疾病，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛及胸部影像學(xué)改變?yōu)橹?，?yán)重威脅患者的生命健康，造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。呼吸系統(tǒng)感染性疾病病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，以疾病初期“早期介入、清透截?cái)唷?，中期“扶正祛邪、顧護(hù)胃氣”及恢復(fù)期“扶正固本、清解余邪”為治則。本文復(fù)習(xí)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的理論基礎(chǔ)、思路優(yōu)勢(shì)和效應(yīng)機(jī)制，通過臨床經(jīng)治案例談?wù)劰P者的體會(huì)和思考。

中醫(yī)藥；呼吸系統(tǒng)感染性疾??；肺部彌漫病變

呼吸系統(tǒng)感染性疾病是由細(xì)菌、病毒、非典型病原體等引起的一類病證，如肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，臨床可見惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促等癥狀。西醫(yī)治療以抗感染為主，療效顯著，但也存在抗生素濫用、細(xì)菌耐藥和免疫損害等問題[1]。中醫(yī)藥治療感染性疾病優(yōu)勢(shì)明顯，可減少耐藥菌產(chǎn)生、減輕炎癥反應(yīng)、防治多重耐藥，尤其在疾病恢復(fù)期，中醫(yī)立足整體觀，辨證論治，利用中藥湯劑和中醫(yī)適宜技術(shù)助力患者康復(fù)[2-3]。研究認(rèn)為中西醫(yī)聯(lián)合治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病效果優(yōu)于單純西藥治療[4]。本文復(fù)習(xí)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病有關(guān)文獻(xiàn)，通過臨床案例分析，總結(jié)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的作用及優(yōu)勢(shì)，以期為中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病的認(rèn)識(shí)

依據(jù)呼吸系統(tǒng)感染性疾病的癥狀體征，其可歸屬中醫(yī)“風(fēng)溫病”和“肺熱病”范疇，因二者臨床癥狀相似，故合稱風(fēng)溫肺熱病[5]。肺熱病最早可溯源至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《素問·刺熱》提出肺熱病首先表現(xiàn)為惡風(fēng)寒、身熱，進(jìn)而出現(xiàn)熱爭(zhēng)則喘咳、痛走胸膺背，最后表現(xiàn)為不得太息。《針灸甲乙經(jīng)》和《備急千金要方》中均有關(guān)于肺熱病的論述。至清代，隨著溫病學(xué)說的發(fā)展，對(duì)風(fēng)溫病的認(rèn)識(shí)更加深入，如陳平伯在《外感溫病篇》中指出發(fā)熱、咳嗽和煩渴是風(fēng)溫病的提綱證。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪之所湊、其氣必虛”，感染性疾病是內(nèi)外合邪所致，內(nèi)虛是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，外邪是直接原因[6]。祝味菊先生認(rèn)為感染性疾病是“狹義之傷寒”，病因有六淫、病原微生物和人體抵抗力狀況等，即“三因鼎立”[7]。孫增濤教授認(rèn)為風(fēng)溫肺熱病的基本病機(jī)為正虛邪郁、瘀熱互結(jié)，病位涉及肺、脾[4]。任繼學(xué)等[8]認(rèn)為肺熱病因毒邪致病，其中毒邪包括有生命毒邪和無生命毒邪兩類。陳立等[9]認(rèn)為風(fēng)溫肺熱病病機(jī)為痰熱瘀毒內(nèi)阻。綜上所述，風(fēng)溫肺熱病治療應(yīng)關(guān)注痰、熱、瘀、毒等病理因素，以扶正祛邪為治療總則。

2 中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的優(yōu)勢(shì)與思路

中醫(yī)藥治療感染性疾病的優(yōu)勢(shì)有辨證論治、整體觀念、多法聯(lián)用、綜合協(xié)同[10]。在呼吸系統(tǒng)感染性疾病初期，病原微生物尚不明確，西醫(yī)治療以廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染為主，對(duì)機(jī)體免疫打擊大，可能會(huì)加速疾病進(jìn)展，影響預(yù)后。而中醫(yī)可根據(jù)證候特點(diǎn)，立足整體觀念，辨證施治，早期針對(duì)病因治療，能有效緩解臨床癥狀，減弱病原體毒力對(duì)人體的損害，為治療贏得時(shí)間。另外中醫(yī)藥治療感染性疾病可多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，根據(jù)病情需要，多法聯(lián)用。如呼吸系統(tǒng)感染性疾病不同時(shí)期臨床表現(xiàn)有差異，治療側(cè)重點(diǎn)不同，應(yīng)多法聯(lián)用、綜合協(xié)調(diào)，才能更好地提高臨床療效。

中醫(yī)藥治療感染性疾病的思路包括重視對(duì)新發(fā)難治性感染性疾病的研究，早期介入、截?cái)嘀委?，辨病與辨證結(jié)合、整體調(diào)整與專病專藥結(jié)合，重視后期調(diào)理等[10]。中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)踐證明在病原體不明確時(shí)，針對(duì)患者機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，辨病與辨證相結(jié)合，整體調(diào)整與專病專藥相結(jié)合，早期介入、截?cái)嘀委?，可快速控制病情[11]。另外，中醫(yī)藥對(duì)感染性疾病的后期調(diào)理更具優(yōu)勢(shì)，疾病后期病勢(shì)纏綿，正氣未復(fù)，邪氣未清，故治療應(yīng)扶正固本，清解余邪，重視肺、脾、腎功能調(diào)攝，減少疾病復(fù)發(fā)。

3 中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的效應(yīng)機(jī)制

呼吸系統(tǒng)感染性疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)和免疫損傷，有學(xué)者將疾病完整的病理過程概括為“感染–免疫–損傷”[11]。當(dāng)呼吸系統(tǒng)遭受病原體入侵時(shí)，機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)首先受到侵?jǐn)_，免疫機(jī)制遭受破壞，炎癥因子被激活，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并由局部蔓延至全身多系統(tǒng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)溫肺熱病病機(jī)為痰熱瘀毒內(nèi)阻，病位在肺，認(rèn)為它是一個(gè)動(dòng)態(tài)病變過程，疾病初期邪熱壅肺，肺氣郁閉，肺氣上逆，故見痰、熱、喘、咳，治以清熱宣肺，化痰止咳；后期熱灼津液、耗傷氣陰，致肺胃陰傷，故見喘咳無力、心煩失眠，治療應(yīng)顧護(hù)陰津。因此呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療應(yīng)扶正與祛邪相結(jié)合，扶正即調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，祛邪為抗病毒、抗炎、抑菌等。在COVID-19救治中，中醫(yī)“三藥三方”發(fā)揮重要作用，可歸納為中藥抗病毒、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[12]。王海娟等[13]發(fā)現(xiàn)連花清瘟膠囊可抑制炎癥因子分泌，干預(yù)細(xì)胞因子風(fēng)暴；王毅等[14]發(fā)現(xiàn)宣肺敗毒湯可調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和輔助T細(xì)胞，抑制炎癥風(fēng)暴和過度免疫反應(yīng)，對(duì)炎癥早期調(diào)控有益，并能促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 驗(yàn)案舉隅

方某，女，因發(fā)熱乏力3d于2021年9月19日入院。主癥：發(fā)熱，乏力，咳嗽，咳黃白痰。體溫37.6℃，脈搏93次/min，呼吸22次/min，血壓85/44mmHg（1mmHg=0.133kPa）。查體呼吸促，兩肺可聞及濕啰音，余無特殊。舌色紅、苔薄黃、脈滑。輔助檢查：胸部CT示兩肺感染性病變，見圖1。C反應(yīng)蛋白235.4mg/L、降鈣素原4.38ng/ml，新型冠狀病毒RNA：陰性。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱?。ㄌ禑巅辗巫C）；西醫(yī)診斷：肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克。

9月19日，患者入科后予抗感染、抗炎、護(hù)胃等對(duì)癥治療。21:55，患者突發(fā)氣促，呼吸26次/min，查血?dú)夥治鍪径趸挤謮?5.7mmHg，氧分壓61.5mmHg，考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，建議氣管插管，家屬拒絕，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。9月20日，患者氣促加重，復(fù)查胸部CT示兩肺彌漫滲出病變，兩肺感染并急性呼吸窘迫綜合征可能，見圖2。評(píng)估病情進(jìn)展，轉(zhuǎn)呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房治療，予氣管插管、機(jī)械通氣，余繼續(xù)對(duì)癥治療。9月21日，患者氣道分泌物基因檢測(cè)結(jié)果提示問號(hào)鉤端螺旋體（序列數(shù)58），調(diào)整抗感染方案后患者諸癥狀改善。9月27日，復(fù)查胸部CT示病灶較前吸收，見圖3，拔管后轉(zhuǎn)回普通病房。

9月28日，患者出現(xiàn)焦慮、失眠、便秘，伴咳嗽咳痰，乏力，活動(dòng)后稍感胸悶，胃納差，小便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，予中藥5劑，水煎服，早晚分服。具體如下：陳皮10g、姜半夏9g、茯苓10g、白術(shù)12g、炒紫蘇子9g、炒萊菔子9g、炒芥子9g、砂仁6g、木香9g、炒酸棗仁10g、知母9g、柏子仁9g、川芎9g、當(dāng)歸6g、首烏藤10g，并輔以耳穴壓豆（取心、枕、神門等穴）改善睡眠，止咳平喘貼（取肺俞、天突、大椎、膏肓、腎俞等穴）降逆止咳平喘，六字訣療法（噓–呵–呼–咽–吹–嘻）肺康復(fù)治療。10月4日，復(fù)查胸部CT示兩肺病灶較前明顯吸收，見圖4。10月5日，患者胃納改善，夜眠仍較差，伴咳嗽咳痰，痰黃白，量少，感乏力、胸悶氣短，活動(dòng)后明顯，大便已解，質(zhì)偏稀，小便尚調(diào)，舌淡紅，苔白微膩，脈弦，上方去陳皮、半夏、紫蘇子等7味，加五味子10g、遠(yuǎn)志10g、桔梗12g、桑白皮12g、茯神10g、石菖蒲10g、黃芪20g，繼續(xù)予耳穴壓豆、止咳平喘貼及六字訣療法治療。10月8日，患者基本痊愈，帶上方7劑出院，囑繼續(xù)六字訣康復(fù)治療。11月1日門診復(fù)診，患者稍感乏力，無咳嗽咳痰，納眠尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。查胸部CT示兩肺病灶基本吸收，見圖5。

5 體會(huì)與思考

該患者以發(fā)熱、咳嗽、胸悶為主癥，胸部CT可見兩肺彌漫滲出病變，符合呼吸系統(tǒng)感染性疾病特點(diǎn)?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，在確診鉤端螺旋體病后調(diào)整抗感染方案，中醫(yī)藥廣泛參與治療，病情改善明顯。鉤端螺旋體病是人畜共患疾病，曾在我國(guó)廣泛流行，我省主要集中在浙中和浙南山區(qū)，以稻田型為主[15]。本例患者為肺泡出血型鉤體病。

本例患者以發(fā)熱、咳嗽、咳黃白痰為初期表現(xiàn)，舌色紅、苔薄黃、脈滑，系衛(wèi)氣同病、內(nèi)外合邪，符合風(fēng)溫肺熱病病機(jī)特點(diǎn)，治以清熱宣肺、化痰止咳。但疾病進(jìn)展迅速，入院第2天即轉(zhuǎn)呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房治療。轉(zhuǎn)普通病房后患者出現(xiàn)乏力、納差、胸悶等表現(xiàn)，可能與治療期間大量應(yīng)用抗生素?fù)p傷脾胃有關(guān)[16]。中醫(yī)認(rèn)為抗生素味苦性寒，易傷脾陽，脾陽受損，脾運(yùn)失司，水液代謝異常，痰濕內(nèi)生，濕困脾胃，可見胃納呆滯[17]；脾胃受損，水谷精微化生異常，機(jī)體失養(yǎng)，髓?？仗?，可見全身乏力、焦慮、失眠；痰濁阻肺，肺失宣降，可見胸悶、咳嗽、咳痰，故治以燥濕健脾益氣、養(yǎng)血安神。上方茯苓、白術(shù)益氣健脾，陳皮、半夏燥濕化痰，砂仁、木香溫脾行氣，共助脾運(yùn)，脾運(yùn)健則痰濕可除；白芥子溫肺化痰；紫蘇子、萊菔子化痰降氣；柏子仁潤(rùn)腸通便，腑氣通則肺氣可降；酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神；知母養(yǎng)陰清熱除煩；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，共奏燥濕健脾益氣、養(yǎng)血安神之功。輔以耳穴壓豆，取心、枕、神門以鎮(zhèn)靜安神；穴位貼敷（止咳平喘貼），取肺俞、天突、大椎、膏肓、腎俞以降逆祛痰，止咳平喘；六字訣（噓–呵–呼–咽–吹–嘻）以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。二診去陳皮、半夏、白芥子等溫燥耗氣傷津之品，加五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心，黃芪補(bǔ)肺健脾，桔?；抵箍?，桑白皮瀉肺平喘，遠(yuǎn)志、菖蒲化痰開竅，茯神養(yǎng)心安神，以助益氣健脾、養(yǎng)血安神之力。本例患者轉(zhuǎn)普通病房后，中醫(yī)基于“扶正祛邪”理論，全程參與治療，患者在入院第19天痊愈出院，比相同報(bào)道療程縮短5d[18]。說明中醫(yī)藥治療該病具有優(yōu)勢(shì)。

圖1 9月19日胸部CT，兩肺散在斑片狀、斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣模糊

圖2 9月20日胸部CT，兩肺彌漫滲出性病變

圖3 9月27日胸部CT，兩肺彌漫滲出性病變，兩肺下葉部分實(shí)變

圖4 10月4日胸部CT，兩肺滲出性病變，兩肺散在感染

圖5 11月1日胸部CT，右肺中葉、左肺上葉少許慢性炎癥

通過本例治療，筆者體會(huì)頗多，中西醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病各有所長(zhǎng)，應(yīng)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。本例患者早期疾病進(jìn)展迅速，中醫(yī)藥參與力度相對(duì)不足，使整個(gè)治療存在一定缺憾。如果中醫(yī)藥更早參與治療，或能減少抗生素、激素及其他藥物的不良反應(yīng)，縮短呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間。在轉(zhuǎn)普通病房后，基于“扶正祛邪”理論，中醫(yī)積極參與恢復(fù)期治療，中藥湯劑與中醫(yī)外治相輔相成，在患者疾病康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，使患者很快康復(fù)出院，說明中醫(yī)藥在治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可早期阻斷病程，縮短治療周期，改善預(yù)后。

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（2023–01–09）

（2023–08–30）

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.025

麗水市公益性技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2022GYX53）；麗水市重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（2018cxtd08）

劉忠達(dá)，電子信箱：ls2156198@163.com