史文雯,盧 群,田 剛,高曉崗(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,西安 710061; .西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,西安 710061)

二尖瓣狹窄是常見的瓣膜性心臟病,瓣膜性心臟病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是指平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)>15 mm Hg[1-2]。二尖瓣狹窄合并重度PH患者圍手術(shù)期死亡率較高,患者在心臟手術(shù)體外循環(huán)(CPB)撤機(jī)期間發(fā)生的PH惡化可導(dǎo)致左心室前負(fù)荷和灌注壓嚴(yán)重受損,造成CPB撤機(jī)延遲或失敗,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長,死亡率升高[3]。目前,預(yù)防二尖瓣狹窄合并PH患者術(shù)后PH惡化的主要方法為輸注血管擴(kuò)張劑,但輸注后患者會(huì)伴隨全身動(dòng)脈血管擴(kuò)張,右心室灌注不足,需要應(yīng)用血管加壓藥,從而進(jìn)一步加重PH,甚至發(fā)生右心衰竭[4-5]。目前,霧化吸入肺血管擴(kuò)張劑預(yù)防全身性低血壓在臨床得到了廣泛應(yīng)用,治療時(shí)患者吸入一氧化氮、硝酸甘油、米力農(nóng)或左西孟旦等藥物[6]。其中霧化吸入米力農(nóng)價(jià)格較低,易于手術(shù)室操作,不需要復(fù)雜設(shè)備,不產(chǎn)生有毒代謝物。與靜脈注射米力農(nóng)相比,霧化吸入米力農(nóng)在改善肺再灌注損傷、預(yù)防肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、改善機(jī)體氧合方面更具優(yōu)勢[7-8]。因此,本研究的目的是評價(jià)術(shù)中霧化吸入米力農(nóng)對行二尖瓣手術(shù)的PH患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2020年9月至2022年12月于我院治療的152例二尖瓣狹窄合并PH患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2018年《中國肺高血壓診斷和治療指南》[9]中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對PH進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述PH診斷標(biāo)準(zhǔn)且計(jì)劃行二尖瓣置換術(shù);在手術(shù)期間吸入米力農(nóng)或靜脈注射米力農(nóng);年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)患者;術(shù)前肌力支持、支氣管哮喘和肺血栓患者;腎肝功能不全、凝血障礙患者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,患者或家屬均簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為吸入米力農(nóng)組(吸入組,n=76)與靜脈注射米力農(nóng)組(靜脈注射組,n=76)。所有患者均患有嚴(yán)重二尖瓣狹窄,并進(jìn)行二尖瓣置換術(shù),患者右心室收縮壓(RVSP)均>50 mm Hg。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級等基線資料相似,具有可比性,見表1。

表1 吸入組與靜脈注射組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between the inhalation group and the intravenous injection group

1.2 方法

吸入組與靜脈注射組患者分別給予吸入米力農(nóng)和靜脈注射米力農(nóng)治療。麻醉誘導(dǎo)期采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼1 020 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。插管后,開始容量控制通氣,控制潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率為12～14 次/min,吸入空氣和氧氣,吸入氣中的氧濃度(FiO2)為0.5。吸入組患者給予0.9%氯化鈉注射液5 mg加入米力農(nóng)注射液[規(guī)格:5 mL∶5 mg(以米力農(nóng)計(jì))]5 mg,經(jīng)A4002型噴射式霧化器(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)給藥;米力農(nóng)吸入在2段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行:胸骨切開至CPB開始、主動(dòng)脈交叉鉗釋放至CPB撤機(jī),給藥總劑量為120～180 μg/kg。靜脈注射組患者在主動(dòng)脈交叉鉗釋放后10 min內(nèi)靜脈注射50 μg/kg負(fù)荷劑量米力農(nóng)。兩組患者在手術(shù)完成并開始自發(fā)心律后進(jìn)行肌力支持。

1.3 觀察指標(biāo)

比較吸入組與靜脈注射組患者胸骨切開前(T0)、CPB撤機(jī)后(T1)、轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室前(T2)的PCWP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、心臟指數(shù)(CI)與肺血管阻力指數(shù)(PVRI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。比較吸入組與靜脈注射組患者T0、T1及T2時(shí)的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/FiO2、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。比較吸入組與靜脈注射組患者T0、T1及T2時(shí)的三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)(RVFAC)等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床資料比較

吸入組所有患者均能耐受吸入米力農(nóng)且無低血壓發(fā)生,靜脈注射組2例患者在CPB撤機(jī)后出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間>10 min的全身性低血壓,并需要輸注加壓素,但兩組CPB撤機(jī)困難患者所占比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.507,P=0.155);兩組患者手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間和CPB時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,靜脈注射組患者血管活性藥-正性肌力藥評分較吸入組顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.020,P=0.003);兩組患者RVSP、TAPSE、RVFAC、左心室射血分?jǐn)?shù)和手術(shù)類型等臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 吸入組與靜脈注射組患者圍手術(shù)期臨床資料比較Tab 2 Comparison of perioperative clinical data between the inhalation group and the intravenous injection group

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

吸入組與靜脈注射組患者在T0時(shí)的PCWP、MAP、MPAP、PVRI和CI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較,吸入組與靜脈注射組患者在T1和T2時(shí)的PCWP、MAP、MPAP和PVRI顯著降低,CI顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);吸入組患者在T1和T2時(shí)的PCWP、MPAP和PVRI顯著低于靜脈注射組同期,CI顯著高于靜脈注射組同期,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但靜脈注射組患者在T1和T2時(shí)的MAP較吸入組同期顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 吸入組與靜脈注射組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of hemodynamic indicators between the inhalation group and the intravenous injection group at different times

2.3 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

吸入組與靜脈注射組患者在T0時(shí)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較,吸入組和靜脈注射組患者在T1和T2時(shí)的PaO2/FiO2顯著升高,Qs/Qt顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);吸入組患者在T1和T2時(shí)的PaO2/FiO2較靜脈注射組同期顯著升高,Qs/Qt較靜脈注射組同期顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 吸入組與靜脈注射組患者不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較Tab 4 Comparison of arterial blood gas indicators between the inhalation group and the intravenous injection group at different times

2.4 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

T0時(shí),吸入組與靜脈注射組患者TAPSE和RVFAC比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)比較,吸入組患者T1和T2時(shí)的TAPSE、RVFAC顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1和T2時(shí),吸入組患者的TAPSE、RVFAC較靜脈注射組同期顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表5。

表5 吸入組與靜脈注射組患者不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較Tab 5 Comparison of echocardiographic indicators between the inhalation group and the intravenous injection group at different times

3 討論

本研究評價(jià)了術(shù)中吸入米力農(nóng)對接受手術(shù)的二尖瓣狹窄合并PH患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)果表明,吸入組患者在T1和T2時(shí)的PCWP、MPAP和PVRI較靜脈注射組同期顯著降低,CI較靜脈注射組同期顯著升高(P<0.05);在T1和T2時(shí),吸入組患者的PaO2/FiO2較靜脈注射組同期顯著升高,Qs/Qt較靜脈注射組同期顯著降低(P<0.001);在T1和T2時(shí),吸入組患者的TAPSE、RVFAC均較靜脈注射組同期顯著升高(P<0.05),上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示,二尖瓣狹窄合并PH患者CPB前后吸入米力農(nóng)安全、方便,右心室血流動(dòng)力學(xué)、右心室功能和全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著改善。

對于伴有嚴(yán)重PH的二尖瓣狹窄患者,CPB撤機(jī)后PH嚴(yán)重程度是患者預(yù)后的重要影響因素。血管擴(kuò)張劑常用于CPB撤機(jī)期間降低患者肺動(dòng)脈壓(PAP),但也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生全身性低血壓和右心室冠狀動(dòng)脈灌注不足[10-11]。目前,吸入血管擴(kuò)張劑療法廣泛用于選擇性地向肺循環(huán)輸送高濃度的血管擴(kuò)張劑,而不會(huì)導(dǎo)致全身性低血壓。但吸入一氧化氮和前列環(huán)素的成本較高,需要特殊設(shè)備。長期吸入一氧化二氮、硝普鈉和硝酸甘油可導(dǎo)致患者發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥[12]。而吸入米力農(nóng)價(jià)格相對便宜,不需要特殊的輸送設(shè)備,也不會(huì)產(chǎn)生有毒代謝物。吸入米力農(nóng)起效迅速,能有效降低患者術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓。雖然有研究結(jié)果表明,吸入米力農(nóng)的作用僅能持續(xù)20～30 min,但本研究結(jié)果顯示,吸入米力農(nóng)能夠使患者的PCWP、MAP、MPAP和PVRI顯著降低,并最終導(dǎo)致CI升高,提示吸入米力農(nóng)對肺血管系統(tǒng)有良好的舒張作用,可提高肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷水平,促進(jìn)肺血管擴(kuò)張,與其他研究結(jié)果一致[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜脈注射組患者在T1和T2時(shí)的MAP較吸入組顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);血管活性藥-正性肌力藥評分顯示,靜脈注射組患者血管收縮劑需求增加。其原因可能為靜脈注射米力農(nóng)導(dǎo)致患者全身血管舒張、MAP降低,肺血管舒張不足導(dǎo)致靜脈注射組患者M(jìn)PAP升高。Wang等[14]的研究結(jié)果顯示,靜脈注射米力農(nóng)患者的MAP更低,與本研究結(jié)果一致。研究結(jié)果表明,吸入米力農(nóng)還可以減輕CPB相關(guān)炎癥,保護(hù)肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞,同時(shí)使藥物僅分布在通氣區(qū)域以防止通氣-灌注失配。由于吸入的米力農(nóng)分布僅限于肺部,從而能夠以較低劑量實(shí)現(xiàn)更好的肺血管舒張,而不會(huì)產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[15-17]。但靜脈注射的米力農(nóng)分布在CPB后肺不張但灌注的肺段,導(dǎo)致先前存在的肺內(nèi)分流加重。與靜脈注射組相比,吸入組患者的PaO2/FiO2顯著升高,同樣提示吸入米力農(nóng)可減少通氣-灌注失配[18]。其他研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜脈注射米力農(nóng)患者的Qs/Qt降低,PaO2/FiO2升高[19]。

除了改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)外,吸入米力農(nóng)還通過降低PAP和右心室后負(fù)荷,顯著改善患者的TAPSE和RVFAC,并進(jìn)一步改善右心室功能。本研究結(jié)果表明,靜脈注射組患者的TAPSE和RVFAC均較吸入組顯著降低,提示盡管PAP降低,右心室功能障礙仍然急性加重,但只有2例術(shù)前低血壓需要輸注加壓素的患者臨床上表現(xiàn)為右心室功能障礙急性加重。Elbaser等[7]的研究報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn),該研究評價(jià)了重度PH的二尖瓣置換術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)和右心室指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)后靜脈注射米力農(nóng)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有顯著改善,但右心室功能指標(biāo),尤其是TAPSE在術(shù)后顯著降低;該研究中使用了多種靜脈血管擴(kuò)張劑。可見,與靜脈注射米力農(nóng)相比,吸入米力農(nóng)在改善右心室功能方面具有優(yōu)勢。Denault等[20]在高危心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。

綜上所述,二尖瓣狹窄合并PH患者行CPB術(shù)前后吸入米力農(nóng)安全、方便,右心室血流動(dòng)力學(xué)、右心室功能和全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可顯著改善。