羅依然,梁 勤,王紀(jì)人,杜發(fā)旺,譚 霞,譚 敏

(1.貴州省人民醫(yī)院心功能科,貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科,貴州 貴陽 550002)

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一,支架植入術(shù)是治療冠心病的重要手段之一,其通過在患者狹窄部位植入支架,能夠使塌陷或狹窄的血管壁向外擴(kuò)張[1-2]。而準(zhǔn)確評(píng)估冠心病患者左心室功能是判斷支架植入術(shù)治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。因此,尋找一種安全、簡(jiǎn)單、量化的方法評(píng)估冠心病患者的左心室功能尤為關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography,CAG)檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但其受操作復(fù)雜、昂貴及有創(chuàng)性等因素影響,應(yīng)用較受限[3]。近年來,基于二維斑點(diǎn)追蹤、無創(chuàng)左室壓力應(yīng)變環(huán)(Left ventricular pressure-strain loop,LV-PSL)技術(shù)用于評(píng)估早期左室心肌功能的變化逐漸成為一項(xiàng)新興技術(shù)。LV-PSL技術(shù)通過評(píng)估與動(dòng)態(tài)無創(chuàng)左室壓力相關(guān)的應(yīng)變,彌補(bǔ)了左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)及左室整體縱向應(yīng)變(Global longitudinal strain,GLS)評(píng)估左室功能對(duì)負(fù)荷依賴的缺陷,該技術(shù)簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng),且較為敏感,可廣泛應(yīng)用于臨床[4]?；诖?本研究旨在探索冠心病導(dǎo)致心肌缺血引起左室功能的減弱是否能在支架植入后得到一定的改善,并探討LV-PSL對(duì)冠心病支架植入術(shù)患者同一心動(dòng)周期整體心肌做功變化,以觀察超聲心動(dòng)圖在冠心病支架植入術(shù)患者治療后長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)上的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年3月我院收治的61例行支架植入術(shù)的冠心病患者,8例因圖像質(zhì)量較差排除,共納入53例進(jìn)行研究,其中男39例,女14例,年齡40～65歲,平均(52.45±4.32)歲,根據(jù)支架安裝數(shù)量將其分為單支組(25例)和多支組(28例),另選同期健康體檢者作為對(duì)照組(30例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《心血管內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②均行CAG檢查,并進(jìn)行支架植入者;③心率60～100次/min,且均呈竇性心律者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性及陳舊性心肌梗死、結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭者;②檢查中無法配合者;③圖像資料較差者;④既往參與過其他研究者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 儀器選用GE Vivid E 95彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司),匹配探頭。分別于CAG+支架植入術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后3 d、1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,獲取數(shù)據(jù)分析。受檢者于靜息狀態(tài)下,佩戴充氣袖帶,手臂與心臟保持同一水平進(jìn)行測(cè)量,記錄血壓計(jì)的讀數(shù),獲得收縮壓及舒張壓。受檢者靜息狀態(tài)下取左側(cè)臥位,連接心電圖導(dǎo)線,囑患者平靜呼吸,由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師采集圖像,必要時(shí)囑受檢者屏氣保證多平面圖像質(zhì)量清晰;適時(shí)調(diào)整增益及幀頻(FPS在50幀/s以上),確保圖像分析可行;左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量室間隔、左室后壁厚度,左室收縮末期/舒張末期內(nèi)徑,心尖四腔切面測(cè)量E峰、A峰及e’,Simpson法測(cè)量射血分?jǐn)?shù)(EF)值,即刻保存圖片、各標(biāo)準(zhǔn)切面動(dòng)態(tài)圖像及標(biāo)準(zhǔn)三平面同步動(dòng)態(tài)圖像(Multi D模式下Tri-plane)3個(gè)心動(dòng)周期,并存盤、建檔及相應(yīng)記錄。將采集的受檢者圖像導(dǎo)入Echo Pac半自動(dòng)功能成像工作站中,打開三平面圖像進(jìn)入AFI進(jìn)行分析,通過二維斑點(diǎn)追蹤同一心動(dòng)周期內(nèi)心尖兩腔、三腔及四腔切面心肌運(yùn)動(dòng),獲得二維左室應(yīng)變17節(jié)段牛眼圖及GLS等數(shù)據(jù),其中主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間選擇軟件通過心尖三腔心自動(dòng)識(shí)別;進(jìn)入心肌做功分析,輸入檢查前測(cè)量血壓數(shù)值后獲得左室整體做功指數(shù)(GWI),整體有效功(GCW),整體無效功(GWW),整體做功效率(GME),見圖1。

圖1 心肌做功分析圖

1.3 觀察指標(biāo) 比較單支組、多支組和對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)及不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWI、GCW、GWW和GME。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床資料比較 多支組、單支組年齡高于對(duì)照組(均P<0.05),收縮壓和舒張壓值低于對(duì)照組(均P<0.05);三組體表面積(BSA)、體重指數(shù)(BMI)和心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組臨床資料比較

2.2 三組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 多支組、單支組左室舒張末期室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)值高于對(duì)照組(均P<0.05);多支組左室舒張末期前后徑(LVDD)和左室舒張末期容積(LVEVD)值高于單支組和對(duì)照組(均P<0.05),EF值低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05);多支組A峰值高于單支組和對(duì)照組,單支組高于對(duì)照組(均P<0.05);多支組E峰值低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05),單支組低于對(duì)照組(P<0.05);多支組E/e’值高于單支組和對(duì)照組,單支組高于對(duì)照組(均P<0.05);多支組GLS值低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 三組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWI比較 時(shí)間主效應(yīng)和交互效應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.103、2.030,均P>0.05),組間主效應(yīng)顯著(F=173.829,P<0.05),進(jìn)一步對(duì)相同時(shí)間點(diǎn)不同組別進(jìn)行事后檢驗(yàn),結(jié)果顯示,多支組各時(shí)間點(diǎn)GWI低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05),對(duì)相同組別不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行事后檢驗(yàn),結(jié)果顯示,單支組GWI從術(shù)后3 d到術(shù)后1個(gè)月緩慢回升(均P<0.05),多支組GWI術(shù)后無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWI比較(%)

2.4 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GCW比較 時(shí)間主效應(yīng)和組間主效應(yīng)比較應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=4.954、142.871,均P<0.05),交互效應(yīng)不顯著(F=1.847,P>0.05);進(jìn)一步對(duì)相同時(shí)間點(diǎn)不同組別進(jìn)行事后檢驗(yàn),結(jié)果顯示,多支組各時(shí)間點(diǎn)GCW均低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05);對(duì)相同組別不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行事后檢驗(yàn),結(jié)果顯示,單支組GCW術(shù)后3 d相較于術(shù)前緩慢回升(P<0.05),多支組GCW術(shù)后3 d到術(shù)后1個(gè)月輕微回升(均P<0.05),術(shù)后3個(gè)月保持穩(wěn)定(P>0.05)。見表4。

表4 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GCW比較(%)

2.5 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWW比較 時(shí)間主效應(yīng)、組間主效應(yīng)和交互效應(yīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=165.544、191.291、83.790,均P<0.05);進(jìn)一步對(duì)相同時(shí)間點(diǎn)不同組別進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,多支組各時(shí)間點(diǎn)GWW均高于單支組和對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)相同組別不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,單支組GWW術(shù)前到術(shù)后顯著降低,術(shù)后3 d到術(shù)后1個(gè)月降低幅度較小(均P<0.05),術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月無顯著變化(P>0.05);多支組GWW術(shù)后明顯降低,術(shù)后1個(gè)月進(jìn)一步降低(P<0.05),術(shù)后3個(gè)月保持平穩(wěn)(P>0.05)。見表5。

表5 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWW比較(%)

2.6 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWE比較 時(shí)間主效應(yīng)和交互效應(yīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.329、2.780,均P<0.05),組間主效應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=731.686,P>0.05);進(jìn)一步對(duì)相同時(shí)間點(diǎn)不同組別進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,多支組各時(shí)間點(diǎn)GWE比較顯著低于單支組和對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)相同組別不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,對(duì)照組、單支組和多支組各時(shí)間點(diǎn)GWE比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表6。

表6 不同組別不同時(shí)間點(diǎn)GWE比較(%)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈疾病是世界范圍內(nèi)的主要疾病[6]。冠心病多發(fā)生于老年患者,且多伴有高血壓狀況,可致心肌供血不足,引起心肌代謝障礙,從而影響其收縮功能[7]。冠心病患者支架植入術(shù)后早期準(zhǔn)確評(píng)估左室心肌功能是判斷支架植入術(shù)療效及患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。本研究通過回顧冠心病支架植入術(shù)后至少6月內(nèi)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖LV-PSL評(píng)價(jià)心肌做功(Myocardial work,MW)指標(biāo)的修正及其預(yù)后價(jià)值,取得了較好的成果。傳統(tǒng)上心肌做功主要是通過有創(chuàng)壓力-容積環(huán)進(jìn)行評(píng)估。既往有學(xué)者通過測(cè)量LV-PSL評(píng)估節(jié)段和整體MW,證實(shí)了心肌做功可以反映心肌氧代謝,是評(píng)價(jià)心肌功能的可靠指標(biāo)之一[9]。超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LVEF和左室GLS通常被推薦用于評(píng)價(jià)左室心肌收縮功能,然而這兩種方法受到其負(fù)荷依賴性的限制[10]。由超聲心動(dòng)圖LV-PSL導(dǎo)出的心肌功能指數(shù)是一種新的無創(chuàng)評(píng)估左室心肌做功指數(shù)(NIMWI)的方法。無創(chuàng)LV-PSL是一種源于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的新型檢查方法,由于考慮了變形和后負(fù)荷,無創(chuàng)LV-PSL的MW在評(píng)估心肌功能方面可能比LVEF和左室GLS更有價(jià)值[11]。既往學(xué)者驗(yàn)證了無創(chuàng)LV-PSL得到的左室整體心肌做功指數(shù)比左室整體應(yīng)變更敏感,更能微妙的跟蹤對(duì)心肌治療的反應(yīng)[12-13]。此外,MW評(píng)估對(duì)高血壓患者有益,因MW指數(shù)顯示急性壓力過載的增加,而LVEF和左室GLS未受影響[14]。因此,無創(chuàng)LV-PSL檢查技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于不同臨床環(huán)境的研究,包括心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心臟非同步化等。

目前一些研究中心的研究表明了PCI治療后短期內(nèi)無創(chuàng)LV-PSL獲得心肌做功數(shù)據(jù)的變化[15-17]。無創(chuàng)LV-PSL不僅僅在PCI治療前后明顯反應(yīng)了MW的改善,并且GWE可以檢測(cè)出顯著的冠心病病變,此外GCW可能是PCI多支血管冠心病患者左室反向重塑的主要預(yù)測(cè)因素[18-19]。由于心肌缺血壞死、再灌注受損導(dǎo)致的心肌形變減弱、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,反映了左室心肌功能的嚴(yán)重?fù)p傷,其GWI、GCW和GWE在病變?cè)缙陲@著減低,GWW升高,經(jīng)過PCI治療、心肌再灌注之后,心肌血供恢復(fù),左室收縮及舒張功能在治療早期逐漸恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示,單支組及多支組較對(duì)照組在術(shù)前GWI、GCW和GWE均減低,GWW均升高,但后者更為顯著;單支組術(shù)后早期GWI和GCW均逐漸恢復(fù),但GWE恢復(fù)較不明顯,GWW逐漸減低;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪觀察,GWI逐漸恢復(fù)至對(duì)照組水平,GCW和GWE緩慢持續(xù)升高并趨于平衡,GWW緩慢降低最后趨于對(duì)照組。多支組術(shù)后早期GWI、GCW和GWE較術(shù)前明顯升高,GWW明顯降低;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪觀察,GWI無明顯變化,GCW和GWE緩慢持續(xù)下降,GWW持續(xù)減低,但均為恢復(fù)至對(duì)照組水平。由此可見,單支組及多支組在PCI治療后,心肌再灌注3個(gè)月內(nèi)心肌做功的恢復(fù)情況,補(bǔ)充了GLS和EF評(píng)價(jià)左室收縮功能是否恢復(fù)及左室重構(gòu)的另一依據(jù)。本研究證實(shí)了由無創(chuàng)LV-PSL獲得的MW參數(shù)在冠心病患者支架植入術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中的價(jià)值,各參數(shù)的變化可以補(bǔ)充評(píng)估左室收縮功能,甚至有望在術(shù)后隨訪中對(duì)藥物治療的療效進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)價(jià)和觀察。

綜上,無創(chuàng)LV-PSL在冠心病支架植入術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中可定量評(píng)價(jià)心肌做功,為臨床診療及預(yù)后長(zhǎng)期觀察、判斷療效提供了更豐富的可靠依據(jù)。但本研究仍存在一定局限性:①隨訪時(shí)間只記錄了3個(gè)月,時(shí)間較短;②本研究未對(duì)血管損傷對(duì)應(yīng)區(qū)域進(jìn)行評(píng)價(jià),而是整體做功的評(píng)價(jià),這些需要擴(kuò)大研究的數(shù)據(jù)進(jìn)一步試驗(yàn)。