張 玲,陸美芹,許容芳,冒小平

護(hù)理安全不良事件可直接威脅病人生命安全,住院期間不良事件對個人、醫(yī)院和社會來說都是災(zāi)難性的。研究顯示,13.5%的住院醫(yī)療保險受益人在住院期間發(fā)生不良事件,其中44%被認(rèn)為是可預(yù)防的[1]。腫瘤內(nèi)科病人病情變化快、并發(fā)癥多,主要存在跌倒/墜床、壓力性損傷、非計劃拔管、用藥安全隱患等?？拱┲委熓共∪思?xì)胞毒性增加,30%的住院癌癥病人死亡前最后30 d接受了全身抗癌后不良事件發(fā)生風(fēng)險比未全身抗癌病人高62%[2]。護(hù)理安全活動與醫(yī)院倫理氛圍、護(hù)理專業(yè)性呈正相關(guān),病人安全管理活動是影響護(hù)理專業(yè)性及地位的主要因素,二者相互制約[3]。護(hù)理人員在保障住院腫瘤病人安全方面有重要作用,通過采取護(hù)理安全管理措施,可以有效防范意外事故的發(fā)生,把隱患消滅在萌芽狀態(tài)[4]。Reason組織事故模型(organizational accident model)于1990年由英國教授James Reason提出[5],該模型將事故原因分為4個層面,包括不安全行為(顯性失效)、不安全行為前提(隱性失效)、不安全監(jiān)督(隱性失效)、組織管理(隱性失效),也稱為瑞士奶酪模型。Reason模型主要應(yīng)用于航空、海運、采礦等領(lǐng)域,符合系統(tǒng)考慮事故的要求,在臨床具有很強的適用性[6]。近年來逐步應(yīng)用于醫(yī)療不良事件分析、醫(yī)療風(fēng)險評估和管理、護(hù)理管理方面[7]。本研究基于Reason模型擬構(gòu)建肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全防范體系,旨在為落實住院肝癌病人安全目標(biāo)提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月—2021年6月(實施Reason模型前)對肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期安全問題進(jìn)行抽查,共抽查3 754例次。2021年7月—2022年7月(實施Reason模型后)對肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期安全問題進(jìn)行抽查,共抽查3 711例次。對兩次安全問題抽查中的護(hù)理安全不良事件進(jìn)行統(tǒng)計并比較。

1.2 方法

1.2.1 成立Reason模型管理小組

由護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)方案頂層設(shè)計;病區(qū)護(hù)理骨干8人,負(fù)責(zé)落實執(zhí)行方案,并安排雙人監(jiān)督,跟進(jìn)方案進(jìn)度。安排高年資護(hù)士通過講座方式進(jìn)行集中授課,教學(xué)方法以實景教學(xué)、思維導(dǎo)圖法為主,課后留20 min專家答疑,每半個月培訓(xùn)1次,每次1 h,培訓(xùn)2個月。培訓(xùn)內(nèi)容包括Reason模型理論知識、安全文化詮釋、腫瘤科常見護(hù)理安全問題、護(hù)理不良事件上報及處理、護(hù)理風(fēng)險及評估、安全防護(hù)與溝通、護(hù)士自身安全及心理調(diào)節(jié)、醫(yī)療糾紛方法及處理、臨床管理實踐與反饋。

1.2.2 運用Reason模型對護(hù)理安全不良事件進(jìn)行分析

對肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示2020年6月—2021年6月共發(fā)生22例次護(hù)理安全不良事件(見表1)。真實還原各事件第一現(xiàn)場,由首位發(fā)現(xiàn)人講解事件經(jīng)過,再由小組成員運用頭腦風(fēng)暴法討論,基于Reason模型從不安全行為、不安全行為前提、不安全監(jiān)督、組織管理4個方面進(jìn)行原因分析,見圖1。

圖1 肝癌介入術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全不良事件原因分析

表1 22例次肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全不良事件分析

表2 實施Reason模型前后肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全不良事件發(fā)生率比較

1.3 制定漏洞填補計劃

1.3.1 加強化療泵使用和抗腫瘤藥安全管理培訓(xùn)

1)組織化療泵生產(chǎn)廠家維修工程師為科室護(hù)士講解化療泵的工作原理、參數(shù)設(shè)置、化療泵連接方法、報警原因及處理;輪轉(zhuǎn)護(hù)士、護(hù)生、進(jìn)修者培訓(xùn)后須考核通過方可單獨操作。2)制定“化療泵安全核查卡”:內(nèi)容包括驅(qū)動裝置與藥物容器準(zhǔn)確連接、屏幕鍵鎖定、止流夾打開、流速準(zhǔn)確、中心靜脈導(dǎo)管固定穩(wěn)妥、導(dǎo)管鎖打開、管道無打折受壓、病人依從性。將卡片粘貼在化療泵醒目處,提示護(hù)士每班換藥時評估。3)“一物一碼”,對接醫(yī)院信息系統(tǒng):將每種化療藥設(shè)置對應(yīng)二維碼,打印2份病人當(dāng)天全部輸液碼、身份標(biāo)志碼。藥房人員掃描標(biāo)簽后發(fā)放每日病區(qū)所需藥物,對于系統(tǒng)提示錯誤的不匹配藥物,重新調(diào)配。護(hù)士配制前掃描標(biāo)簽二維碼匹配后方可執(zhí)行,配制藥液時預(yù)防微粒污染,嚴(yán)格按要求沖配,按正確順序給藥。輸液時將1條身份標(biāo)志碼粘貼在病人上衣袖子側(cè)面,將1條全部輸液碼粘貼在輸液管道上。輸液結(jié)束后,先掃輸液碼再掃身份標(biāo)志碼,核對無誤后表明輸液結(jié)束。4)護(hù)士長每月不定期抽查護(hù)士化療泵的使用、化療藥物的規(guī)范輸注等,考核結(jié)果與業(yè)績掛鉤。

1.3.2 改進(jìn)護(hù)士交接班流程,避免護(hù)理斷層

1)交接班采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式(ISBAR):制定“肝癌介入術(shù)圍術(shù)期病人交班報告”。按照I身份(床號、姓名、診斷、合并癥)、S現(xiàn)狀(本班存在問題、手術(shù)名稱、手術(shù)當(dāng)日麻醉方式、返回病房時間)、B背景(手術(shù)情況、用藥、特殊治療/檢查結(jié)果)、A評估病情變化(生命體征、血氧飽和度、吸氧方式、氧流量、本班出入量、各管道引流顏色及量)、R建議(下一班治療及護(hù)理要點)的方式交接班。每班護(hù)士交接時嚴(yán)格按報告書內(nèi)容交接。2)彈性排班:在APN排班基礎(chǔ)上改良,當(dāng)前科室A班(8:00～17:30)、P班(17:00～1:30)、N班(1:00～8:30),A班連班時護(hù)士中午連續(xù)上班,僅1人值班,因此存在病人無固定護(hù)士分管、連班值班人力資源短缺、按鈴應(yīng)答率低等情況。為此將科室46個床位分為東、西兩大組4個小組,每小組10～12個床位,東、西兩大組組長由N2級及以上護(hù)士負(fù)責(zé),各小組由N0、N1級護(hù)士負(fù)責(zé),東、西兩大組護(hù)士組長同時需要分管各小組護(hù)士各5個床位的突發(fā)事件。出現(xiàn)病危時,由負(fù)責(zé)東組或西組的護(hù)士組長聯(lián)合小組護(hù)士2人進(jìn)行搶救,另一大組或小組護(hù)士接受病區(qū)工作。中午連班時由N2級護(hù)士與N0或N1級護(hù)士2人進(jìn)行搭配,保證護(hù)理連續(xù)性。

1.3.3 嚴(yán)格把控帶教質(zhì)量,監(jiān)督執(zhí)行過程

1)積分制管理:帶教老師組織座談會,告知新入科護(hù)士入科后有10分基礎(chǔ)分(考勤、出科考核),根據(jù)護(hù)理差錯、日常理論和技能考核成績、病人評價、請假情況等綜合評判。分?jǐn)?shù)與當(dāng)月業(yè)績掛鉤。2)教學(xué)質(zhì)量督查:護(hù)理部、護(hù)士長、總帶教老師成立質(zhì)控組,每月不定期抽查護(hù)生查房,避免流于形式;帶教老師與護(hù)生匿名互評,對于總提名>3次存在問題的人員,由質(zhì)控組給予懲罰,對于優(yōu)秀人員,由質(zhì)控組給予獎勵,做到獎懲分明。

1.3.4 統(tǒng)一譫妄評估與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)

1)統(tǒng)一譫妄評估流程:統(tǒng)一利用精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5)為工具進(jìn)行評估,識別潛在誘發(fā)因素(如歷史信息、用藥、身體檢查、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果等),確診譫妄后根據(jù)臨床特征進(jìn)一步檢查及調(diào)整治療方案[8]。2)建立預(yù)防標(biāo)準(zhǔn):入科后嚴(yán)格實施篩查評估(DSM-5評估、譫妄危險因素篩查)、重新定向措施(人物定向、時間定向、地點定向)、認(rèn)知刺激、危險因素管理、健康宣教(內(nèi)容包括疾病定義、表現(xiàn)、與病人溝通方式、向家屬提供書面信息和心理支持)。

1.4 評價指標(biāo)

比較Reason模型實施前(2020年6月—2021年6月)、實施后(2021年7月—2022年7月)肝癌介入術(shù)病人護(hù)理安全不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù),定性資料用頻次、百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 重視不可分散風(fēng)險在肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全管理中的作用

《犯錯是人:建立更安全的醫(yī)療保健系統(tǒng)》指出,錯誤可分為“執(zhí)行錯誤”“計劃錯誤”,而從管理角度來看,錯誤的發(fā)生是因為組織系統(tǒng)中的問題,確定過程中的弱點并采取預(yù)防措施,才能真正改善安全問題[9]。有報道稱,各種組織將護(hù)士定位為組織“業(yè)務(wù)”中不值得信任和不合法的部分,認(rèn)為組織盲點由護(hù)士對關(guān)鍵知識的不當(dāng)傳遞造成,而掩蓋組織系統(tǒng)上“失敗”[10]。尤其疫情常態(tài)化管理下,肝癌病人護(hù)理服務(wù)不僅講究檢測和跟蹤、推廣和溝通、保護(hù)、社會距離、治療管理,還要進(jìn)行服務(wù)組織與重組[11]。本研究中的22例次護(hù)理安全不良事件和管理層的慣性思維密切有關(guān),真正錯誤的原因并非全部是護(hù)士宣教、操作不到位,而與科室未形成統(tǒng)一譫妄評估和預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)、排班有漏洞、醫(yī)囑錯誤、帶教者無人監(jiān)管等有關(guān)。這也體現(xiàn)了重視不可分散風(fēng)險(系統(tǒng)因素)對肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全的意義。通過分析組織風(fēng)險-收益比,利用系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)工具如邏輯模型、流程映射、PDCA等有效戰(zhàn)略才能更高效地規(guī)避護(hù)理不良事件。

3.2 團(tuán)隊協(xié)作聯(lián)合層層質(zhì)控填補行為漏洞,降低護(hù)理安全不良事件發(fā)生率

Reason模型明確展示了形成事故的主因并非局部因素,而是層層疊加,過程中驅(qū)動形成。如果在這過程中均存在漏洞,形成了通道,不安全的危險因素剛好能通過這些漏洞、穿越防御體系,就會導(dǎo)致不良事件發(fā)生[12]。填補“漏洞”的核心是在每個護(hù)理關(guān)鍵觸發(fā)點人員積極參與、組織協(xié)調(diào)與協(xié)作、促進(jìn)安全文化形成、確保安全護(hù)理的連續(xù)性[13]。本研究中有4例不良事件是護(hù)士化療泵導(dǎo)管連接或數(shù)據(jù)設(shè)置異常、3例是病人風(fēng)險評估不正確、3例是病人術(shù)后譫妄導(dǎo)致非計劃性拔管、2例是急救車上物品準(zhǔn)備不全,這12例不良事件是醫(yī)護(hù)患溝通及培訓(xùn)不全、帶教監(jiān)管不到位等多層面同時出錯導(dǎo)致的。利用Reason模型層層補漏,包括全面的化療泵使用培訓(xùn)、抗腫瘤藥使用管理培訓(xùn)考核;制作化療泵安全核查卡;建立一物一碼藥物追溯系統(tǒng);ISBAR交班溝通;關(guān)注組織工作量,組織優(yōu)先事項和溝通;積分制帶教管理;教學(xué)質(zhì)量督查等,有效規(guī)避了“漏洞融合”趨勢,降低了護(hù)理安全不良事件發(fā)生率。一個組織內(nèi)部的組織文化、溝通及反饋系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格是特定的,而專業(yè)小組、工作經(jīng)驗、就業(yè)年限對專業(yè)間團(tuán)隊合作和病人安全的認(rèn)知有影響,實施團(tuán)隊干預(yù),整合不同的組織層次,增強各組織結(jié)構(gòu)的互動,優(yōu)化護(hù)理資源分配能更好地促進(jìn)護(hù)理安全管理,預(yù)防不良事件發(fā)生[14-15]。

3.3 保障病人人權(quán),助推護(hù)士德育提質(zhì)增效

Reason模型重視系統(tǒng)因素,體現(xiàn)人性化管理[16]。病人的安全權(quán)是基本人權(quán),護(hù)士的道德品質(zhì)高低直接影響護(hù)理質(zhì)量。Reason模型以保障病人權(quán)利為新重點,提升護(hù)士人權(quán)責(zé)任意識以減少安全不良事件發(fā)生。肝癌病人心理應(yīng)對水平不高,容易發(fā)生自殺、情緒低迷、譫妄等不良事件;護(hù)理安全不良事件發(fā)生后,護(hù)士對“懲罰的恐懼”已然成為管理的最大障礙[17]。因此,護(hù)士道德倫理教育也同等重要,護(hù)生對護(hù)理安全不良事件報告的障礙存在缺乏知識、報告系統(tǒng)不便、不確定和恥辱感、報告無好處、社會影響5個方面,而中國護(hù)士對社會和職業(yè)后果的恐懼更甚,挽回面子和權(quán)利距離是兩個重要文化因素[18-19]。解決保全面子的需求和權(quán)利差異也是德育的重要部分[20]。針對3例病人在連班期間出現(xiàn)腹腔引流管脫管問題,分析原因時除了科室對譫妄評估不重視外,值班人力資源短缺也是重要因素,并未單獨對連班護(hù)士進(jìn)行處罰。因此,借鑒Reason模型建立彈性排班,既體現(xiàn)了以人為本的理念,而非懲罰性環(huán)境也有利于提升護(hù)士對護(hù)理安全不良事件上報的積極性。

4 小結(jié)

護(hù)理安全管理是確保護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ),是預(yù)防醫(yī)療護(hù)理事故及糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié),一直是護(hù)理管理領(lǐng)域研究的熱點[21]。Reason模型將事故因果以線性關(guān)系呈現(xiàn),是改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的重要方法。護(hù)理安全不良事件的發(fā)生是從不完善的上游流程中集成而來,通過Reason模型分析并深度防御,有效降低了肝癌介入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理安全不良事件發(fā)生率,保障了醫(yī)療保健效果,避免了醫(yī)療糾紛。此外,通過管理系統(tǒng)、責(zé)任、流程和數(shù)據(jù)中尋求安全控制外,還轉(zhuǎn)變了醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理安全不良事件上報的態(tài)度,有助于護(hù)士道德倫理教育。