馬 勤,張 易,章孟星

外陰癌(carcinoma of vulva)是一種少見的婦科惡性腫瘤,占所有女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的2%～5%,多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女,常見癥狀為外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍,合并感染,晚期可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血等[1]。目前,外陰癌的治療以手術(shù)治療為主,早期外陰癌推薦個(gè)體化手術(shù)治療,而局部晚期(或)晚期外陰癌則推薦手術(shù)+放療+化療的綜合治療[2]。盡管隨著外科手術(shù)的進(jìn)步和現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的提高,其手術(shù)方式不斷完善,但由于病人偏老齡化、手術(shù)切除皮膚范圍大、手術(shù)破壞淋巴組織的正常結(jié)構(gòu)等因素,病人并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高,如術(shù)后淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、切口愈合不良和切口感染等,這些并發(fā)癥都與病人的低生活質(zhì)量有關(guān)[3]。病人會陰部張力大,手術(shù)部位特殊,傷口愈合困難[4]。Gitas等[5]調(diào)查了121例外陰癌術(shù)后病人,發(fā)現(xiàn)其中18.1%發(fā)生了創(chuàng)面裂開。而傷口愈合不良病人若不及時(shí)處理,可能出現(xiàn)傷口感染,甚至傷口大面積壞死,以至于病人住院治療時(shí)間明顯延長,給病人造成生理和心理上的巨大壓力。本研究對1例外陰癌術(shù)后傷口愈合不良導(dǎo)致傷口壞死的病人通過多次清創(chuàng)、銀離子敷料覆蓋、負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)、皮瓣移植等,病人創(chuàng)面愈合良好,護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,70歲,身高162 cm,體重70 kg,肝血吸蟲病20余年,定期治療,有2018年外陰息肉手術(shù)史。病人于2021年12月10日出現(xiàn)左下腹隱痛,自捫及左側(cè)腹股溝包塊,12月31日外陰活體組織檢查示:宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CIN Ⅲ)/原位癌,局部病灶微浸潤,抗炎治療3 d。2022年1月7日外院正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)提示:右側(cè)外陰部、腹股溝及髂血管旁(髂外組)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊伴葡萄糖代謝增高,考慮外陰癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大。2022年1月10日于我院就診,考慮“外陰癌伴轉(zhuǎn)移”收入我院,入院后完善相關(guān)檢查,于1月14日行紫杉醇210 mg第1天+順鉑40 mg第1天,第2天化療,1月17日臨床檢查示血小板計(jì)數(shù)(PLT)為64×109/L,給予升血小板治療。病人化療后右側(cè)腹股溝疼痛較前好轉(zhuǎn),于1月20日出院。2月7日再次入院,并于2月10日行右腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+外陰廣泛性切除術(shù)+全尿道切除術(shù)+膀胱造口術(shù)+右盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道部分切除術(shù),術(shù)后給予抗感染、對癥支持、換藥及營養(yǎng)支持治療,病人恢復(fù)良好,切口愈合可。2月23日給予TP方案(紫杉醇210 mg第1天+順鉑 40 mg第1天,第2天,每隔3周1次)靜脈化療1個(gè)療程,病人耐受可,無特殊不適,于2月25日出院。

2022年3月14日病人因傷口表面壞死長久不愈進(jìn)一步收治入院。入院時(shí)帶有膀胱造瘺管1根,查體右腹股溝淋巴結(jié)區(qū)傷口滲液,傷口流出淡黃色液體,可見竇道;外陰傷口愈合欠佳(見圖1)。入院后立即給予抗感染、補(bǔ)液支持治療,3月17日病人創(chuàng)面仍無好轉(zhuǎn),予以床旁簡單清創(chuàng)(見圖2),清創(chuàng)后使用銀離子敷料覆蓋,腹股溝傷口內(nèi)置引流紗,引流出少量黃色液體,繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持治療,每日2次換藥,密切觀察病人切口愈合情況。3月23日病人腹股溝切口處紅腫及滲液較前好轉(zhuǎn),外陰切口愈合良好,傷口外敷料仍有少許淡黃色液體。3月24日B超顯示右腿肌間靜脈血栓形成可能,予以抬高病人,制動禁按摩。進(jìn)一步經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論給予深度清創(chuàng)治療,3月25日予手術(shù)后傷口清創(chuàng)術(shù),請骨軟組織外科會診,右腹股溝淋巴結(jié)區(qū)傷口滲液,傷口流出淡黃色液體,皮瓣部分壞死,術(shù)后留置封閉式負(fù)壓引流管返回病房,Y型管接墻式負(fù)壓裝置,持續(xù)15 kPa負(fù)壓吸引(見圖3)。術(shù)后3 d病人腹部切口敷料外觀干燥,負(fù)壓引流管通暢。3月31日再次行清創(chuàng)術(shù),更換負(fù)壓引流管,并給予預(yù)防性抗感染及對癥支持、營養(yǎng)支持治療。4月3日予以右大腿帶蒂皮瓣或皮瓣移植術(shù),去除負(fù)壓引流管,術(shù)中置右上大腿、右下大腿各引流管1根,術(shù)后觀察引流情況,持續(xù)觀察皮瓣及傷口情況。病人于4月18日和20日分別拔除1根引流管(見圖4),4月22日出院。出院后定期于傷口護(hù)理門診隨訪,術(shù)后3個(gè)月腹股溝及大腿皮膚愈合良好,無感染,病人無明顯不適主訴。

圖1 壞死創(chuàng)面(2022年3月14日)

圖2 床旁簡單清創(chuàng)后創(chuàng)面(2022年3月17日)

圖3 清創(chuàng)術(shù)后負(fù)壓封閉引流(2022年3月25日)

圖4 植皮術(shù)后(2022年4月20日)

2 護(hù)理

2.1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科診療,多次清創(chuàng)清除壞死組織

隨著護(hù)理學(xué)科專業(yè)化的不斷發(fā)展,傷口專科護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐中的作用逐漸突顯。封紅偉等[6]的研究顯示,?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科慢性傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)可提高慢性傷口愈合率、病人滿意度,增強(qiáng)病人自我管理能力。我院已具備完善的傷口?？谱o(hù)士制度,對于慢性難愈性傷口,采用以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式。本案例病人創(chuàng)面情況復(fù)雜,故由本病區(qū)2名傷口?？谱o(hù)士聯(lián)合責(zé)任護(hù)士組建專項(xiàng)護(hù)理小組,?？谱o(hù)士憑借其專業(yè)的傷口護(hù)理知識、實(shí)踐技術(shù)及其分析臨床問題的能力,提出處理意見,包括對傷口清創(chuàng)的處理、創(chuàng)面敷料的選擇、營養(yǎng)支持方案、并發(fā)癥的預(yù)防措施等,并在后續(xù)診療過程中進(jìn)行討論,形成了個(gè)體化連續(xù)性的綜合治療方案。依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持,專科護(hù)士的診療意見逐步實(shí)施并發(fā)揮了積極的作用。

病人創(chuàng)面位于右側(cè)腹股溝及大腿根部,傷口基底部為黑色組織,大面積壞死。為預(yù)防傷口進(jìn)一步壞死和感染,傷口造口?？谱o(hù)士對病人進(jìn)行全身及傷口局部的評估,并與醫(yī)生溝通,確定清創(chuàng)方案,具體如下。1)床旁簡單清創(chuàng):無菌清除創(chuàng)面黑色壞死組織,露出黃色脂肪組織,創(chuàng)面約9 cm×8 cm,不規(guī)則,以銀離子敷料覆蓋,無菌紗布包扎,腹股溝瘺道口約3 cm×3 cm,深度大于5 cm,消毒后以生理鹽水紗布填塞,每日2次換藥,保持創(chuàng)面濕潤,避免感染。2)外科清創(chuàng)術(shù):為病人先后行2次清創(chuàng)術(shù),具體過程為消毒清洗傷口后,使用無菌剪刀、鑷子清除壞死組織,并請軟組織外科醫(yī)生會診,留置封閉式負(fù)壓引流管,保持持續(xù)負(fù)壓引流。再次評估創(chuàng)面,瘺道口與壞死組織創(chuàng)面約12 cm×8 cm,不規(guī)則,基底部為紅色組織,有少量滲血,膠體敷料覆蓋。3)每日關(guān)注病人傷口創(chuàng)面引流情況,保持引流通暢。

2.2 選擇合適體位促進(jìn)創(chuàng)面愈合,預(yù)防可能的并發(fā)癥

病人創(chuàng)面位于右側(cè)腹股溝,位置特殊,腿部活動受限,入院后B超顯示有肌間靜脈血栓形成可能,清創(chuàng)術(shù)后又使用負(fù)壓封閉引流持續(xù)吸引,增加了病人體位管理的難度,也增加了壓力性損傷形成的危險(xiǎn)。病人體位管理主要考慮以下4個(gè)方面。1)促進(jìn)創(chuàng)面愈合:指導(dǎo)病人右腿略外展,保持創(chuàng)面皮膚暴露,負(fù)壓封閉引流吸引面與創(chuàng)面貼合緊密,完全覆蓋無折疊。2)避免下肢血栓脫落:保持右下肢制動禁按摩,將小枕放于右小腿下,抬高右肢。左腿穿戴彈力襪,使用氣壓泵每日按壓,預(yù)防血栓。3)預(yù)防壓力性損傷:鼓勵病人適當(dāng)活動,多翻身,翻身時(shí)可用枕頭墊在右側(cè)身下。4)預(yù)防肺炎:床頭抬高,促進(jìn)排痰,避免長期臥床導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。經(jīng)過護(hù)理,病人住院1個(gè)多月期間,體位因素未對病人創(chuàng)面愈合造成影響,且未再次發(fā)生血栓形成或已有血栓脫落;病人其余皮膚完好,無壓力性損傷情況發(fā)生,也無肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 銀離子敷料聯(lián)合負(fù)壓引流治療,破壞細(xì)菌生物膜形成

慢性傷口形成的細(xì)菌生物膜是引起傷口延遲愈合的重要因素,增加了病人傷口感染的可能,可通過清創(chuàng)+局部抗菌劑或清創(chuàng)+創(chuàng)面敷料等聯(lián)合干預(yù)方式促進(jìn)傷口愈合[7]。本案例經(jīng)傷口專科護(hù)士評估,建議首先通過清創(chuàng)術(shù)使病人的慢性創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡?再通過抗感染措施減少生物膜的發(fā)展和成熟,從而起到預(yù)防感染的效果。研究顯示,銀離子敷料聯(lián)合負(fù)壓引流治療能有效促進(jìn)感染性傷口的愈合[8]。本案例在初期簡易清創(chuàng)后,予以創(chuàng)面銀離子敷料外敷,通過銀離子的廣譜抗菌性破壞細(xì)菌生物膜的形成,每日換藥,保持創(chuàng)面清潔。此外,在清創(chuàng)術(shù)后予以密閉式持續(xù)負(fù)壓引流,通過負(fù)壓封閉引流的自黏性生物半透膜封閉整個(gè)傷口和腔隙,并持續(xù)負(fù)壓吸引,達(dá)到對創(chuàng)面充分全面地引流,及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物,同時(shí)能加快創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度,使損傷組織獲得有效灌注,促進(jìn)組織修復(fù)[9-10]。

2.4 密切觀察移植皮瓣血液循環(huán),保持引流通暢

經(jīng)過2次清創(chuàng)術(shù)后,病人右側(cè)腹股溝創(chuàng)面壞死組織已清除干凈,然而由于腫瘤切除術(shù)后缺損創(chuàng)面大,加之清創(chuàng)術(shù)進(jìn)一步加大了需修復(fù)治療的面積,皮瓣移植是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要手段。本案例中,經(jīng)過醫(yī)生討論,考慮從病人右腿內(nèi)側(cè)選取帶血供的皮膚及皮下組織以填補(bǔ)缺損部位。術(shù)前與病人及家屬做好溝通,劃定皮瓣供體部位。由于皮瓣移植術(shù)后創(chuàng)面感染、血管危象等均可能影響皮瓣存活,因此術(shù)后護(hù)理尤為重要,具體如下。1)密切關(guān)注病人生命體征:病人返回病房后護(hù)士與麻醉師做好交接,并與醫(yī)生溝通了解皮瓣移植手術(shù)情況,予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征,觀察病人麻醉后反應(yīng),做好疼痛護(hù)理,并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液支持治療,維持病人有效血容量。2)皮瓣的護(hù)理:注意皮瓣保暖,觀察皮瓣的血液循環(huán)情況及是否出血等。病人術(shù)后皮瓣的血液循環(huán)情況可以通過觀察皮瓣的顏色、溫度等判斷[11-12]。若顏色與膚色相近或略潮紅,溫度與對側(cè)皮膚相同或低1～2 ℃,則皮瓣正常;若皮瓣呈淡粉色或蒼白,溫度低于對側(cè)皮膚3 ℃及以上,說明皮瓣血液循環(huán)有問題;若皮瓣呈黑色表明已壞死[12]。觀察皮瓣周圍是否有出血,若出現(xiàn)血液循環(huán)異常表現(xiàn)或出血情況,及時(shí)通知醫(yī)生。3)引流管護(hù)理:皮瓣移植的供區(qū)和受區(qū)低位各置有一根引流管,保持引流管引流通暢,觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)并記錄,如有異常,及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。本案例病人引流管引流通暢,并于出院前順利拔除,未發(fā)生并發(fā)癥。

2.5 保持充足營養(yǎng)支持,維持機(jī)體氮平衡

病人術(shù)后創(chuàng)面長期愈合不良,機(jī)體代謝率高,分解代謝旺盛,且創(chuàng)面分泌物持續(xù)滲出造成部分蛋白質(zhì)丟失,極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,不利于傷口愈合,且圍術(shù)期病人因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、禁食、基礎(chǔ)疾病等易發(fā)生營養(yǎng)不良,影響病人預(yù)后[13]。病人入院即進(jìn)行營養(yǎng)評估,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為26.67 kg/m2,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2000)營養(yǎng)評分為2分,食欲可,前一次術(shù)后持續(xù)口服補(bǔ)充營養(yǎng)制劑,因此營養(yǎng)狀況尚可,傷口專科護(hù)士考慮其年齡、傷口情況及多次手術(shù)情況,建議需保證營養(yǎng)支持,以促進(jìn)傷口愈合。病人入院后由醫(yī)院營養(yǎng)食堂配送每餐飲食,并告知病人遵醫(yī)囑繼續(xù)口服自備營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)?？紤]病人傷口滲液、蛋白質(zhì)持續(xù)流失,清創(chuàng)術(shù)后給予病人復(fù)方氨基酸及人血白蛋白靜脈輸注,并密切觀測病人指標(biāo),維持機(jī)體氮平衡,促進(jìn)傷口愈合。

2.6 心理支持及疼痛護(hù)理

病人早期入院時(shí)家屬因工作原因無法陪護(hù),疫情期間其他家屬也無法探視,病人只能獨(dú)自住院,且病人活動受限,存在跌倒風(fēng)險(xiǎn),傷口呈現(xiàn)壞死樣久治不愈,心理壓力大,存在焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員及時(shí)與家政公司聯(lián)系確定護(hù)工陪護(hù),協(xié)助其日常生活。在病人入院后制定臨床護(hù)理路徑,囑其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,指導(dǎo)病人每日活動,示范進(jìn)行踝泵運(yùn)動,每日督促其完成鍛煉內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士床旁交接班,及時(shí)了解病人需求,詢問病人感受,囑護(hù)工與病人多溝通,鼓勵病人可與家屬進(jìn)行通話、視頻等,增加家庭支持,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

此外,指導(dǎo)病人疼痛評估的方法,每日評估病人疼痛情況,尤其關(guān)注病人清創(chuàng)和換藥后的疼痛反應(yīng),如有疼痛難忍,及時(shí)給予止痛藥物治療。病人植皮術(shù)后給予自控式止痛泵;鎮(zhèn)痛泵拔除后,根據(jù)病人疼痛情況給予氟比洛芬酯注射液和芬太尼透皮貼緩解疼痛,評估鎮(zhèn)痛效果,并觀察不良反應(yīng)。換藥過程輕柔,減少不必要的摩擦。病人未出現(xiàn)難忍的疼痛,也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛效果良好。

3 總結(jié)

外陰癌病人由于偏老齡化、手術(shù)切除皮膚范圍大等因素,并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。病人術(shù)后會陰部張力大,手術(shù)部位特殊,傷口愈合困難,長期愈合不良可導(dǎo)致傷口感染、壞死等情況。壞死傷口需大面積清創(chuàng),植皮修復(fù),護(hù)理難度大,專科性強(qiáng)。傷口專科護(hù)士聯(lián)合多學(xué)科評估病人創(chuàng)面情況,為其制訂個(gè)性化診療方案,及時(shí)清創(chuàng),做好清創(chuàng)后的護(hù)理,可選用銀離子敷料聯(lián)合負(fù)壓引流預(yù)防傷口感染;護(hù)理人員根據(jù)病人情況選擇合適體位促進(jìn)創(chuàng)面愈合,預(yù)防可能的并發(fā)癥。對于壞死面積大需植皮的病人,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察移植皮瓣情況,保持引流通暢;保證病人營養(yǎng)充足,并做好病人心理支持及其他基礎(chǔ)護(hù)理,促進(jìn)康復(fù)。