宋 玲,馬俊杰,王 碩,趙 紅,袁 潔,范曉華

急診科是搶救危重病人的主要場所,需要嚴(yán)密、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)治療[1]。危重癥病人在病情相對穩(wěn)定后常需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)科室進(jìn)行后續(xù)治療,故緊急情況下的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少。而轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人處于移動環(huán)境,該環(huán)境下涉及病人病情、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員溝通與合作等多個(gè)因素,安全隱患和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)普遍存在,可直接或間接導(dǎo)致各類不良事件發(fā)生[2-3]。急診科危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)常見不良事件包括病情變化、導(dǎo)管/管路事件、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障及轉(zhuǎn)運(yùn)延誤等方面[2]。國內(nèi)外研究顯示,急診科危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為15.0%～31.9%,威脅病人安全,嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命[4-6]。然而,當(dāng)前有關(guān)急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果不盡相同,各研究結(jié)論尚不完全一致,如一項(xiàng)研究指出病情級別是急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[4],而另一項(xiàng)研究結(jié)果卻未顯示兩者顯著相關(guān)[7],且既往相關(guān)內(nèi)容的Meta分析[8]納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,僅進(jìn)行了描述性分析,未對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析,證據(jù)結(jié)果可靠性欠佳。本研究旨在梳理國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),對急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析,以期為臨床早期識別和預(yù)防院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究類型為橫斷面研究、隊(duì)列研究或病例對照研究;2)研究對象為急診危重癥病人,年齡≥18歲;3)研究內(nèi)容為探討院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素;4)語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整;2)重復(fù)發(fā)表;3)會議摘要、文獻(xiàn)綜述或個(gè)案報(bào)道等;4)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為低質(zhì)量。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫,包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時(shí)間為建庫至2022年8月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索策略:(“急診科OR急診”)AND(“危重病人OR重癥病人OR急危重癥病人”)AND(“院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)OR轉(zhuǎn)運(yùn)”)AND(“不良事件OR意外事件”)AND(“＊因素”)。英文檢索策略:(“emergency OR emergency department”)AND(“critically ill patients OR critical patients”)AND (“intra-hospital transport OR transfer”)AND(“adverse events”)AND(“risk factor* OR influen* OR correlat* OR relevant factor*”)。同時(shí)輔以手工檢索法、文獻(xiàn)追溯法以收集更多文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,如遇分歧則雙方討論解決或咨詢第3名研究者的意見。采用EndNote軟件對所獲取文獻(xiàn)進(jìn)行去重和初篩,閱讀全文后按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)篩,最終確定納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、發(fā)生/未發(fā)生不良事件例數(shù)、不良事件發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素及文獻(xiàn)質(zhì)量評分。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者分別獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]對病例對照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),評價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇(4個(gè)條目,滿分4分)、組間可比性(1個(gè)條目,滿分2分)、暴露/結(jié)果評價(jià)(3個(gè)條目,滿分3分)3個(gè)方面共8個(gè)條目,總分為0～9分,得分越高說明研究質(zhì)量越好?！?分為高質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,≤4分為低質(zhì)量。采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[10]推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),總分為0～11分,≥8分為高質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,≤3分低質(zhì)量。評價(jià)結(jié)束后,2名研究者交叉核對評價(jià)結(jié)果,若評分結(jié)果不一致則通過討論或咨詢第3名研究者進(jìn)行評判。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定性資料的統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)表示,連續(xù)性資料的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量采用均方差(MD)及95%CI表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.1、I2≤50%,表示多個(gè)同類研究間異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型;若P<0.1、I2>50%,表示研究間異質(zhì)性較大,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過改變效應(yīng)分析模型進(jìn)行敏感性分析,以檢驗(yàn)Meta結(jié)果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖評估是否存在發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)共2 612篇(中文224篇,英文2 388篇)。去重后獲得文獻(xiàn)1 963篇。初次篩選排除無關(guān)研究(1 752篇)及會議摘要、綜述、個(gè)案報(bào)道(57篇)后納入154篇,再次閱讀全文復(fù)篩,排除研究設(shè)計(jì)不符(99篇)、數(shù)據(jù)不完整(23篇)、文獻(xiàn)質(zhì)量低(17篇)的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)15篇[2,4-7,11-20],其中中文文獻(xiàn)9篇[2,4-5,7,11-15],英文文獻(xiàn)6篇[6,16-20],見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2017—2022年,病例對照研究3篇,隊(duì)列研究4篇,橫斷面研究8篇,樣本量為60～1 348例。15項(xiàng)研究共納入病人7 382例,其中院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生1 489例。15項(xiàng)研究中院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為15.0%～31.9%[2,4-7,11-20]。15篇文獻(xiàn)的質(zhì)量得分為5～8分,其中8篇為高質(zhì)量[2,4,6,14,16-19],7篇[5,7,11-13,15,20]為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

納入的15篇文獻(xiàn)中共涉及19項(xiàng)危險(xiǎn)因素,因病情級別、轉(zhuǎn)運(yùn)人員層級或工作年限、病人年齡及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備4項(xiàng)危險(xiǎn)因素評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一或分組不一致去除,且去除僅在1篇文獻(xiàn)中提及的夜班轉(zhuǎn)運(yùn)這一危險(xiǎn)因素,對剩余的14項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、攜帶供氧裝置、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長≥60 min、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、機(jī)械通氣、攜帶輸液泵及轉(zhuǎn)運(yùn)去向?yàn)镮CU的合并OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性及發(fā)表偏倚分析

通過相互轉(zhuǎn)換固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對合并效應(yīng)量進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)兩者相互轉(zhuǎn)換后的合并效應(yīng)值差異較小,表明Meta分析結(jié)果基本可靠。此外,采用漏斗圖分析每個(gè)危險(xiǎn)因素對應(yīng)的文獻(xiàn)是否存在潛在的發(fā)表偏倚,以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病為指標(biāo),所納入的8項(xiàng)研究漏斗圖兩側(cè)散點(diǎn)分布不完全對稱,提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件影響因素中的藥物及病情因素

本研究結(jié)果顯示,輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭及機(jī)械通氣是急診危重癥病人發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素,與既往研究[13-14,20]結(jié)果基本一致。馬莉等[2]研究發(fā)現(xiàn),輸注兒茶酚胺類藥物的病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中極易發(fā)生病情變化,而且可能出現(xiàn)藥物遺漏、藥液余量不足等問題。使用血管活性藥物的病人循環(huán)功能往往較差,使用1種與2種及以上血管活性藥物病人的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)是未使用血管活性藥物病人的2～3倍[5,14]。丙泊酚與右美托咪定為危重癥病人常用的鎮(zhèn)靜藥物,該類藥物可通過對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用明顯增加病人出現(xiàn)譫妄甚至病死的風(fēng)險(xiǎn)[21]。血氧飽和度(SpO2)與呼吸系統(tǒng)的變化是轉(zhuǎn)運(yùn)最常見的不良后果,Kellett等[22]發(fā)現(xiàn)危重癥病人呼吸頻率的變化最為顯著,龔豪俊等[23]認(rèn)為SpO2的變化是病人缺氧最快速、最直接的反映,而呼吸及心血管系統(tǒng)疾病病人更易在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)生命體征的波動。多臟器功能衰竭的病人與其他危重癥病人相比,病情更加復(fù)雜、不穩(wěn)定,隨時(shí)需要進(jìn)行緊急治療,是影響院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。機(jī)械通氣的創(chuàng)傷性特點(diǎn)易引發(fā)病人肺部感染,且早期不能進(jìn)食的特點(diǎn)易引發(fā)低蛋白血癥等多種并發(fā)癥,導(dǎo)致病人病情突然發(fā)生變化。此外,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中機(jī)械通氣攜帶的設(shè)備可能會出現(xiàn)儲電不足、斷電等儀器故障。因此,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注輸注兒茶酚胺類藥物、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人,合理選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施,在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中按照病情控制輸注速度、藥物劑量,防止意外發(fā)生;對于呼吸、心血管系統(tǒng)疾病及多臟器功能衰竭的病人,在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評估其呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的生理狀態(tài),轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保證供氧充足,同時(shí)加強(qiáng)主動識別病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)防范意識和能力,以降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn);機(jī)械通氣病人在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)做好給氧與鎮(zhèn)靜、插管固定、氣道吸引等充足準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中配備負(fù)壓吸引裝置,將“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”,在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)、動態(tài)評估病人的各項(xiàng)情況,保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.2 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件影響因素中的轉(zhuǎn)運(yùn)儀器與設(shè)備因素

本研究結(jié)果顯示,攜帶供氧裝置、輸液泵是急診危重癥病人發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素,與既往研究[2,9,11-13,20]結(jié)果基本一致。Zhang等[20,25]的研究均發(fā)現(xiàn),使用氧氣袋供氧的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人SpO2降低等不良事件的發(fā)生率較高。因氧氣袋排氧不穩(wěn)定,易導(dǎo)致病人缺氧發(fā)生,且攜帶供氧裝置涉及供氧裝置內(nèi)氧氣不足、流量變化或者開關(guān)未打開、吸氧管道脫落及連接斷開、設(shè)備電量不足等問題,故可增加不良事件發(fā)生率。Murata等[3]發(fā)現(xiàn),攜帶輸液泵數(shù)量是影響急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的重要因素,且攜帶輸液泵數(shù)量越多,越容易造成各類不良事件發(fā)生,如藥物攜帶不夠、輸液架問題、輸液泵電力不足等靜脈輸注設(shè)備相關(guān)事件。提示醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保攜帶儀器和設(shè)備功能正常、電量充足,估計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和消耗率,有效監(jiān)測儲量和使用情況;與接收科室做好溝通交流,如可采用“介紹-現(xiàn)狀-背景-評估-建議”(ISBAR)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式[26],內(nèi)容包括病人病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達(dá)時(shí)間等,囑接收科室護(hù)理人員做好充分準(zhǔn)備,保障病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.3 急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件影響因素中的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長和去向因素

本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長≥60 min的危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率更高,與馬莉等[2,27]的研究結(jié)果一致。急診危重癥病人多病情緊急且變化快,加之轉(zhuǎn)運(yùn)途中環(huán)境相對混亂,且可能由于疾病診斷不夠充分、科室交接不到位導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)錯(cuò)誤而延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,引發(fā)疾病進(jìn)展,延誤最佳治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)去向?yàn)镮CU是急診危重癥病人發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素,與既往研究[4-5,14]結(jié)果基本一致。轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU的危重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍需持續(xù)進(jìn)行多種管道和儀器的維持治療,治療資源暫時(shí)缺乏和外周環(huán)境突然改變導(dǎo)致難以預(yù)知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。因此,轉(zhuǎn)運(yùn)前必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄,以確定轉(zhuǎn)運(yùn)期間的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)水平,選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路徑;轉(zhuǎn)運(yùn)中實(shí)施多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)檢測與評估,確保應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化;轉(zhuǎn)運(yùn)后轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室醫(yī)生詳細(xì)交班,保證病人連續(xù)性治療和進(jìn)一步高級生命支持,從而規(guī)范全程轉(zhuǎn)運(yùn)行為、縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長及降低危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率[28]。

3.4 本研究的局限性

本研究只檢索了已發(fā)表的中英文文獻(xiàn),納入的文獻(xiàn)不夠全面,且可能存在一定的選擇偏倚;納入文獻(xiàn)的研究對象在地域、種族、疾病類型、病情嚴(yán)重程度分級等方面均存在一定的異質(zhì)性;結(jié)果分析中,輸注兒茶酚胺類藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣及攜帶輸液泵這4項(xiàng)危險(xiǎn)因素均只納入了2篇或3篇文獻(xiàn),樣本量有限,結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步探討。今后可開展更多前瞻性、多中心和大樣本研究,以便更全面、科學(xué)地評估急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

綜上所述,急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括輸注兒茶酚胺類藥物、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物、攜帶供氧裝置、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長≥60 min、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、機(jī)械通氣、攜帶輸液泵、轉(zhuǎn)運(yùn)去向?yàn)镮CU。臨床醫(yī)護(hù)人員可參考本研究結(jié)果,客觀評估急診危重癥病人病情及風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素,有效識別潛在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施,轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化分級,以最大限度地減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。