鄒佳佳,周 艷

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后移植物感染是少見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.2%～0.7%,死亡率高達(dá)45%[1-2]。常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌,棲牙普雷沃菌感染極為少見(jiàn),暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。棲牙普雷沃菌常在口腔牙齦斑中分離出,是無(wú)芽孢革蘭陰性厭氧菌,可引起內(nèi)源性感染[3]。合并主動(dòng)脈腸瘺(aortoenteric fistula,AEF)少見(jiàn)且預(yù)后極其兇險(xiǎn),發(fā)病率為0.01%～0.08%[4]。并且在感染區(qū)域進(jìn)行原位血流重建,再次感染風(fēng)險(xiǎn)極高[5],生物血管移植物比人工合成血管抗感染能力更強(qiáng)[6]。我科創(chuàng)新性地使用牛心包補(bǔ)片在3D打印下自制管狀結(jié)構(gòu),代替人工血管重塑腹主動(dòng)脈血液循環(huán)。我科于2022年12月收治1例主動(dòng)脈移植物棲牙普雷沃菌感染病人行“牛心包”原位重建,該病人病情復(fù)雜且危重,對(duì)臨床專(zhuān)科護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病人,男,71歲,因“腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)后2個(gè)月,發(fā)熱寒戰(zhàn)5月余”入院,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示腹主動(dòng)脈支架術(shù)后,支架周?chē)撗跗咸烟?FDG)代謝彌散性增高,腹主動(dòng)脈及雙髂總動(dòng)脈起始處支架內(nèi)軟斑,診斷為腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)后感染。入院時(shí)體溫38.5 ℃,脈搏102/min,血壓145/69 mmHg。腹平軟,臍周壓痛,四肢末梢皮膚溫度暖,動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.3×109/L,降鈣素原50.271 ng/mL,C-反應(yīng)蛋白101 mg/L,血培養(yǎng)示人葡萄球菌亞種,予萬(wàn)古霉素0.5 g每隔8 h 1次治療。治療1周仍反復(fù)發(fā)熱,血培養(yǎng)示棲牙普雷沃菌,萬(wàn)古霉素血清藥濃度測(cè)定為7.1 μg/mL,調(diào)整劑量為1 g。治療第20天體溫恢復(fù),血培養(yǎng)仍陽(yáng)性,單純內(nèi)科治療難以控制。第25天病人全身麻醉下行腹主動(dòng)脈瘤切除+牛心包人工血管置換術(shù)+腸道修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療,2 d后轉(zhuǎn)回我科,監(jiān)測(cè)生命體征,留置鼻腸管,給予腸外營(yíng)養(yǎng),給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)1 000 mg每隔8 h 1次、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)0.5 g每隔8 h 1次抗感染治療,給予生理鹽水經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗。術(shù)后5 d內(nèi)沖洗液呈黑黃色,1周后沖洗液清亮,暫停腹腔沖洗。術(shù)后6 d腸道功能恢復(fù),行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后12 d抽血復(fù)查示:白細(xì)胞4.8×109/L,血紅蛋白92 g/L,白蛋白34.1 g/L,連續(xù)3次血培養(yǎng)為陰性。逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食,術(shù)后25 d生命體征平穩(wěn),感染得到控制,切口愈合良好,轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.2 術(shù)式特點(diǎn)

主動(dòng)脈內(nèi)移植物感染的治療金標(biāo)準(zhǔn)為取出感染的移植物,清除周?chē)母腥窘M織并重建血運(yùn),然而手術(shù)的難度大,預(yù)后差,死亡率高[7]。生物移植物較假體移植物原位重建的效果更好,5年生存率可達(dá)71%[8]。取牛心包補(bǔ)片在術(shù)前打印的3D模型上縫合錐形管狀結(jié)構(gòu)移植物,精準(zhǔn)控制縫合近端及遠(yuǎn)端口徑,更符合病人原有血管管腔,達(dá)到個(gè)體化制備。此外,由戊二醛溶液處理的心包補(bǔ)片對(duì)多種內(nèi)生孢子、微生物和病毒都具有抗性[9]。最后,取帶蒂大網(wǎng)膜將移植物包繞,從而進(jìn)一步增強(qiáng)抗感染及毒素吸收能力。研究表明,帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋移植物與生物重建一樣重要[10]。

2 護(hù)理

2.1 實(shí)施感染全程管理,降低再感染風(fēng)險(xiǎn),做好管道安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

主動(dòng)脈移植物感染病人主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部疼痛,且術(shù)后再感染風(fēng)險(xiǎn)高及感染相關(guān)死亡率高是關(guān)鍵問(wèn)題,感染相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為21%,病死率為46%～70%[11]。因此,應(yīng)做好感染全程管理,從手術(shù)前、手術(shù)后、出院后3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行管理。病人入院7 d血培養(yǎng)示多重耐藥菌感染,體溫在37.2～39.0 ℃,熱型為弛張熱,體溫高于38.5 ℃時(shí)給予復(fù)方氨林巴比妥肌肉注射降溫,物理降溫,協(xié)助溫水擦浴,每日飲水量2 000 mL以上,記錄24 h出入量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,血鉀示3.03 mmol/L,給予氯化鉀緩釋片(補(bǔ)達(dá)秀)口服補(bǔ)鉀治療,指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀高的食物。入院12 d血培養(yǎng)示棲牙普雷沃菌,調(diào)整萬(wàn)古霉素為1 g,病人表現(xiàn)為食欲缺乏、乏力,面色發(fā)黃,查谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶71 U/L,膽堿酯酶2 800 U/L,為藥物性肝損傷,給予還原性谷胱甘肽保肝治療,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),指導(dǎo)病人床上踝泵運(yùn)動(dòng),保持病人情緒穩(wěn)定。入院20 d病人體溫正常,出現(xiàn)口腔潰瘍,口腔pH值為5.4 mmol/L,給予碳酸氫鈉每日漱口2次,指導(dǎo)病人保持口腔清潔。經(jīng)過(guò)15 d單純抗生素治療無(wú)效,移植物與血管壁之間的死腔,抗生素難以到達(dá)[12]。術(shù)后留置腹腔雙套管清除殘余壞死組織,有效控制感染,做好管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理,見(jiàn)圖1。生理鹽水以每分鐘80滴經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗,調(diào)節(jié)負(fù)壓為2～4 kPa,觀察引流液的顏色、量及性狀,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,妥善固定管道,預(yù)防非計(jì)劃性拔管,指導(dǎo)病人深呼吸、咳嗽咳痰運(yùn)動(dòng),預(yù)防墜積性肺炎。出院后繼續(xù)口服抗生素半年,醫(yī)護(hù)人員協(xié)同藥師持續(xù)關(guān)注病人的用藥情況,進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。經(jīng)過(guò)微信隨訪(fǎng)及門(mén)診復(fù)查,病人未出現(xiàn)再次感染。

圖1 管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施,提升病人自我健康管理理念

棲牙普雷沃菌屬在牙源性膿腫、頭頸部深部感染中最常檢出,在主動(dòng)脈移植物中檢出極為少見(jiàn),而棲牙普雷沃菌多重耐藥更為少見(jiàn)[13]。多重耐藥定義為一種微生物對(duì)3類(lèi)(如氨基糖苷類(lèi)、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi))或3類(lèi)以上抗生素同時(shí)耐藥[14]。病人既往有牙齦炎病史,平時(shí)口腔衛(wèi)生意識(shí)差,反復(fù)抗感染治療2月余,感染科會(huì)診后立即采取單間隔離,腕帶上做好藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí),每日病房通風(fēng)3次,使用紫外線(xiàn)燈環(huán)境消毒2次,使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭地板及桌面2次,聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)專(zhuān)人專(zhuān)用,使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡,心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵使用75%乙醇擦拭。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)穿隔離衣,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,評(píng)估可能發(fā)生血液、體液污染時(shí)佩戴防護(hù)目鏡,更換的被服及醫(yī)療垃圾使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行密封打包,并做好標(biāo)識(shí)。每天使用5%碳酸氫鈉液進(jìn)行口腔護(hù)理3次,指導(dǎo)病人每次進(jìn)食后均含漱,指導(dǎo)病人行自我口腔衛(wèi)生管理,使用軟毛牙刷早晚刷牙并定期更換。同時(shí)多鼓勵(lì)病人,緩解其消極心態(tài)和負(fù)面情緒。

2.3 實(shí)施血壓分級(jí)管理,預(yù)防吻合口瘺或破裂

血壓升高是動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素[15],血壓過(guò)高會(huì)加速動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離,造成主動(dòng)脈破裂,出現(xiàn)大出血,血壓降得過(guò)低,影響重要臟器血液供應(yīng),導(dǎo)致病人出現(xiàn)休克,因此有效控制血壓、心率,減少波動(dòng)是治療的關(guān)鍵。應(yīng)維持病人血壓在(100～120)/(60～90) mmHg[16]。術(shù)前我科醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)主動(dòng)脈疾病病人進(jìn)行集束化管理,實(shí)施血壓分級(jí)管理方案。測(cè)病人血壓為145/69 mmHg,給予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈推注后,病人血壓為138/62 mmHg。給予病人右頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC),使用烏拉地爾注射液200 mg以4.0 mL/h經(jīng)CVC持續(xù)泵入,結(jié)合病人血壓情況持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整,達(dá)到目標(biāo)值后維持量泵入。針對(duì)主動(dòng)脈移植物感染的病人,需取出感染移植物,清除周?chē)腥窘M織,重建血液循環(huán),預(yù)后差,死亡率高[17];原位假體移植術(shù)后病人有出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂和休克的風(fēng)險(xiǎn),且特殊材質(zhì)的選擇對(duì)血壓要求更高,應(yīng)控制病人收縮壓在130 mmHg以下,避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致吻合口破裂出血。術(shù)后病人血壓154/72 mmHg,繼續(xù)給予烏拉地爾注射液200 mg以6.0 mL/h靜脈泵入控制血壓。術(shù)后6 d病人腹腔引流液呈鮮紅色,量約350 mL,腹部有壓痛無(wú)反跳痛,立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)后定時(shí)擠壓引流管保持通暢,記錄腹部引流液顏色、量及性狀;觀察病人有無(wú)腹痛、脈搏細(xì)速等表現(xiàn),警惕發(fā)生腹腔內(nèi)出血或人工血管吻合口破裂出血。

2.4 實(shí)施分階段營(yíng)養(yǎng)支持,維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

根據(jù)病人胃腸道功能情況采取分階段營(yíng)養(yǎng)支持,逐步過(guò)渡到腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+口飼或全口飼的營(yíng)養(yǎng)支持方案[18]。合并主動(dòng)脈腸瘺的病人需同時(shí)行胃腸道手術(shù),發(fā)病率為0.01%～0.08%[19],會(huì)引起感染、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良等改變。為術(shù)后病人留置鼻腸管,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)分6分,血紅蛋白96 g/L,白蛋白35.8 g/L,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科為病人制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃;結(jié)合該病人病程長(zhǎng)且合并感染,將能量供給量適當(dāng)增加至30～35 kcal/(kg·d),設(shè)定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量為1 800 kcal/d。術(shù)后3 d給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療,給予25 kcal/(kg·d)的能量供給。術(shù)后第4天病人腸道功能恢復(fù),經(jīng)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估選擇腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力)經(jīng)鼻腸管泵入,以20 mL/h開(kāi)始,逐步增加至60 mL/h,期間監(jiān)測(cè)病人血糖、電解質(zhì)及出入量。該病人每日平均熱量為1 650 kcal/d,入量為2 792 mL,出量為2 450 mL,復(fù)查血紅蛋白為110 g/L,白蛋白39.2 g/L。術(shù)后7 d達(dá)到目標(biāo)能量需求的80%,病人未出現(xiàn)不耐受情況,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案暫停腸外營(yíng)養(yǎng),給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后18 d指導(dǎo)病人經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物,增加口腔期,觀察病人進(jìn)食情況;病人未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適,逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。

3 小結(jié)

本例病人為主動(dòng)脈移植物感染伴棲牙普雷沃菌感染,同時(shí)合并主動(dòng)脈腸瘺,病情復(fù)雜,且臨床中少見(jiàn)。圍術(shù)期有效的觀察與護(hù)理是治療的關(guān)鍵,我科自制心包導(dǎo)管原位移植在抗感染及遠(yuǎn)期生存率方面表現(xiàn)突出,為主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后移植物感染治療提供了更優(yōu)選擇。我科醫(yī)護(hù)人員實(shí)施感染全程管理,創(chuàng)新術(shù)式有效降低再感染風(fēng)險(xiǎn),做好病人管道安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有效控制感染;嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施,提升病人自我健康管理理念;采用血壓分級(jí)管理方案,有效防止吻合口瘺或破裂的發(fā)生;同時(shí)分階段的營(yíng)養(yǎng)支持,保證了病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。