何青攀

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湖南 衡陽(yáng) 421001)

根治手術(shù)聯(lián)合化療是現(xiàn)階段乳腺癌患者的主要治療方案,但手術(shù)后病側(cè)上肢的淋巴水腫,是乳腺癌根治手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[1]。乳腺癌根治手術(shù)對(duì)女性的外形影響極大,術(shù)后上肢水腫還可能引發(fā)心理問題,如焦慮、抑郁、憤怒、悲傷等[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)于乳腺癌患者的護(hù)理也不僅局限于其所具有的癌癥癥狀,還包括對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及負(fù)性心理的干預(yù)。時(shí)機(jī)理論旨在強(qiáng)調(diào)干預(yù)時(shí)機(jī)的一類護(hù)理理論,即在實(shí)施干預(yù)時(shí)需充分掌握患者的各階段特征,并結(jié)合患者的需求及實(shí)際照顧體驗(yàn)予以動(dòng)態(tài)調(diào)整,是現(xiàn)階段慢性病護(hù)理新的理論支持[3]。多維度護(hù)理涵蓋心理、行為、癥狀等多個(gè)方面,為患者提供內(nèi)容廣泛、方式多樣且個(gè)性化極強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)[4]。以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的階段性多維度護(hù)理則是針對(duì)不同患者、不同階段特殊需求量身訂制的多層次、多維度護(hù)理模式,具有綜合性護(hù)理框架,并結(jié)合了生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)。本研究將時(shí)機(jī)理論作為理論框架,對(duì)患者進(jìn)行多維度護(hù)理,觀察對(duì)其術(shù)后淋巴水腫、自覺癥狀體驗(yàn)及生活質(zhì)量的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月收治的乳腺癌患者94 例,應(yīng)用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組47 例。兩組患者的年齡、病程、病理分期、水腫程度、水腫肢體等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):女性,年齡≥18 歲;確診為乳腺癌,且病理分期在0～Ⅲ期,術(shù)后病理學(xué)診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌;接受根治手術(shù)、化療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):交流障礙或認(rèn)知障礙;合并精神疾病或其他器質(zhì)性疾病;患者死亡或失訪。患者及其家屬均自愿簽署知情協(xié)議書。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教,說明手術(shù)和化療方式及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或毒副作用;指導(dǎo)患者清淡飲食,少食多餐,多進(jìn)食新鮮水果蔬菜,每日飲水量控制在3 L左右;結(jié)合患者身體情況,指導(dǎo)患者慢跑、散步、太極等相對(duì)輕柔的運(yùn)動(dòng);解答患者的相關(guān)疑惑,鼓勵(lì)其多參與社會(huì)活動(dòng),及時(shí)釋放內(nèi)心壓力。

1.3.2 觀察組

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行基于時(shí)機(jī)理論階段性多維度護(hù)理干預(yù)。以時(shí)機(jī)理論原型為框架,結(jié)合乳腺癌的病情發(fā)展、臨床治療特點(diǎn)等內(nèi)容,向乳腺癌方面的醫(yī)療專家進(jìn)行咨詢,最終將時(shí)機(jī)理論的各階段設(shè)置為診斷期(出現(xiàn)乳腺癌相關(guān)癥狀或患者確診乳腺癌開始)、治療期(患者接受手術(shù)治療、化療等直至病情穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(患者即將結(jié)束住院治療至辦理出院)、調(diào)整期(患者出院至乳腺癌發(fā)病3 個(gè)月后)、適應(yīng)期(患者出院至乳腺癌發(fā)病6 個(gè)月后)等5 個(gè)階段。多維度護(hù)理則體現(xiàn)在日常生活、精神娛樂、學(xué)習(xí)行為、社會(huì)交往、后續(xù)規(guī)劃等5 個(gè)方面,并將此融入時(shí)機(jī)理論的各個(gè)時(shí)期,具體措施如下。

診斷期:主要為患者提供情感支持與相關(guān)知識(shí)、技能的指導(dǎo)。患者入院后,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者自我介紹,引導(dǎo)患者熟悉病房及院內(nèi)環(huán)境,盡快與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,及時(shí)向患者及其家屬告知乳腺癌的病情發(fā)展情況,協(xié)助患者盡快適應(yīng)治療環(huán)境;護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者的情感變化,盡可能在患者病情穩(wěn)定的前提下進(jìn)行干預(yù)。

治療期:主要對(duì)患者進(jìn)行乳腺癌疾病及照護(hù)方面的健康宣教,并協(xié)助患者進(jìn)行日常生活恢復(fù)、肢體康復(fù)治療方面的培訓(xùn),如根治術(shù)的過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合技巧、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)鍛煉方式等;護(hù)理人員還可協(xié)助患者間、家屬間構(gòu)建交流平臺(tái),創(chuàng)立微信聯(lián)系群;護(hù)理人員應(yīng)分配好患者間的護(hù)理時(shí)間,及時(shí)根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整健康宣教內(nèi)容;結(jié)合患者的個(gè)人興趣及特長(zhǎng),在患者間建立文娛組、體育組、書畫組等興趣小組,引導(dǎo)患者加入對(duì)應(yīng)的小組,鼓勵(lì)患者進(jìn)行小組活動(dòng);選擇適宜的讀物資料,組織患者閱讀或觀看,引導(dǎo)患者思考出院后的病情發(fā)展、用藥情況、康復(fù)自護(hù)等情況下可能出現(xiàn)的問題,護(hù)理人員則及時(shí)解答問題。

出院準(zhǔn)備期:護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)提供后續(xù)治療、院外康復(fù)治療的相關(guān)信息,提前約定復(fù)查時(shí)間,告知服用藥物的不良反應(yīng)等;指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)居家運(yùn)動(dòng)的相關(guān)方式、原則及注意事項(xiàng),要求家屬跟進(jìn)患者的護(hù)理情況;應(yīng)用視頻、幻燈片等形式向患者講述出院后的社會(huì)交往相關(guān)事項(xiàng),重點(diǎn)講述如何表達(dá)個(gè)人意愿、如何有效獲取醫(yī)療資源或救助;在患者出院前制訂詳盡的康復(fù)方案,并在此階段開始執(zhí)行,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整方案。

調(diào)整期:護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)為患者提供居家康復(fù)的相關(guān)知識(shí),通過電話、微信、視頻等方式指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行后續(xù)護(hù)理,建立健康的生活方式,要求患者家屬監(jiān)督協(xié)助;定期隨訪,做好隨訪記錄,并預(yù)約下次回訪時(shí)間,及時(shí)向上級(jí)護(hù)理人員反饋隨訪內(nèi)容。

適應(yīng)期:護(hù)理人員應(yīng)定期與患者及其家屬聯(lián)絡(luò),進(jìn)行持續(xù)性宣教,指導(dǎo)患者如何適應(yīng)正常生活,并結(jié)合患者的個(gè)人情況引導(dǎo)其規(guī)劃后續(xù)的工作與生活;向患者灌輸慢性病防治政策及如何利用身邊醫(yī)療資源,引導(dǎo)患者回歸社會(huì)、尋求社會(huì)支持。持續(xù)干預(yù)14 d,并在患者入院時(shí)、干預(yù)14 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后淋巴水腫

乳腺癌患者術(shù)后淋巴液回流受阻,繼而引起水腫。測(cè)量患者的患肢各處周徑可間接反映淋巴循環(huán)情況,以此評(píng)估水腫程度及治療效果。故在干預(yù)前、干預(yù)14 d后測(cè)量并對(duì)比兩組患者水腫肢體的虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋下等處的周徑。

1.4.2 自覺癥狀體驗(yàn)

采用乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(BCLE-SEI)[5]對(duì)患者的自覺癥狀體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含肩部活動(dòng)受限、肘部活動(dòng)受限、腕部活動(dòng)受限、手指活動(dòng)受限、手臂活動(dòng)受限、上肢腫脹、乳房腫脹、胸壁腫脹、沉重、僵硬、緊繃感、皮膚增厚、不靈活、麻木、觸痛、疼痛/隱痛/酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、起水泡、燒灼痛、刺痛、針扎樣感覺、患肢無力、患肢疲乏等24 個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目為0～4 分(從0～4分分別表示一點(diǎn)也不受限、有一點(diǎn)受限、有些受限、相當(dāng)受限、嚴(yán)重受限),總分0～96 分,評(píng)分越高,表明癥狀越嚴(yán)重;記錄并對(duì)比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)14 d后肩部、肘部、手腕、手指、手臂處淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(BCLE-SEI)評(píng)分。

1.4.3 生活質(zhì)量

干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該簡(jiǎn)表分屬生理健康及心理健康兩部分,共分為生理功能、職能、精神健康、活力等8 個(gè)項(xiàng)目,簡(jiǎn)表總分為100 分,評(píng)分越高,表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后淋巴水腫比較

干預(yù)前,兩組患者水腫肢體的虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋下等處的周徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的周徑均顯著小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后淋巴水腫比較 單位:cm

2.2 兩組自覺癥狀體驗(yàn)比較

干預(yù)前,兩組患者水腫肢體相應(yīng)部位的BCLE-SEI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的BCLE-SEI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者自覺癥狀體驗(yàn)比較 單位:分

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組患者的SF-36量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 單位:分

3 討 論

根治術(shù)及化療通?？墒谷橄侔┗颊弋a(chǎn)生明顯的負(fù)性體驗(yàn),患者有較大概率出現(xiàn)中度或重度心理問題[7]。相關(guān)研究表明[8],對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理,相較于傳統(tǒng)臨床護(hù)理,其生活品質(zhì)明顯改善。時(shí)機(jī)理論最初源于腦卒中的臨床研究,即將患者的康復(fù)過程劃分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期、適應(yīng)期,在不同時(shí)期給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施,可促使患者及其家屬提升自護(hù)及照護(hù)能力,從根本上改善患者的生活質(zhì)量[9]。多維度護(hù)理模式可針對(duì)患者的心理、行為、癥狀進(jìn)行多層次、多角度的護(hù)理干預(yù),患者的生理、心理狀態(tài)能夠保持相對(duì)穩(wěn)定,可有效控制患者的消極情緒[10]。以時(shí)機(jī)理論為理論框架,融合多維度護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,是現(xiàn)階段針對(duì)乳腺癌患者護(hù)理的新思路。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的周徑均顯著小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明基于時(shí)機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效消除乳腺癌患者的術(shù)后淋巴水腫。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,護(hù)理人員能夠指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)、理解乳腺癌的相關(guān)知識(shí),主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng),通過物理方式改變了局部的微循環(huán),配合治療期應(yīng)用中藥內(nèi)服、外敷及手法引流等方式,促使淋巴液回流,患者組織免疫功能得以增強(qiáng),患者的術(shù)后淋巴水腫情況得到改善,這與佟陽(yáng)等[11]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體的BCLE-SEI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明基于時(shí)機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效改善乳腺癌患者的自覺癥狀體驗(yàn)。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施不同形式的生理、心理干預(yù),可減輕患者焦慮、抑郁情緒,充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性,在后續(xù)治療時(shí)不過分關(guān)注自身存在的不適感,患者能夠逐漸淡化乳腺癌所引起的機(jī)體疼痛,由此患者的自覺癥狀體驗(yàn)得到改善,這與辛紅梅和陳茹[12]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明基于時(shí)機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效提升乳腺癌患者的生活質(zhì)量。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,患者能夠在院內(nèi)、院外不同場(chǎng)合獲得不間斷護(hù)理,且患者及其家屬能夠提前了解相關(guān)家庭護(hù)理方法,護(hù)理人員在患者出院后進(jìn)行定期隨訪,向患者及其家屬傳輸健康知識(shí),能夠及時(shí)了解患者的病情,進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo),在掌握患者基本情況后,及時(shí)向上級(jí)護(hù)理人員反饋,患者對(duì)于乳腺癌的認(rèn)知得以改變,其治療積極性明顯提升,能夠相對(duì)主動(dòng)學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)與技巧,并主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通,以獲得更新的知識(shí)信息,提高生活質(zhì)量。