陽(yáng) 凡,何 曦,方 清,陳 霞

(武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院,武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,因交通事故、工程事故意外造成的骨折事件也在不斷增多。目前,骨折患者臨床治療方法主要以鋼板固定、關(guān)節(jié)置換等為主,雖然可見(jiàn)一定成效,但由于術(shù)后患者肢體活動(dòng)不便,需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,易增加患者深靜脈血栓(DVT)的形成風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。DVT形成主要是位于肢體的血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)引起靜脈回流受損,從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷或機(jī)體功能異常,引發(fā)血液高凝狀態(tài),造成肢端腫脹、疼痛等功能障礙,血栓脫落后還會(huì)引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命[1]。循證理念是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念,針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題,批判性、審慎性地將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐應(yīng)用依據(jù),制訂出符合患者需求的臨床護(hù)理干預(yù)措施[2]。本研究探討了循證理念用于血栓防治小組護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折術(shù)后臥床患者DVT發(fā)生率的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月收治的骨折術(shù)后患者80 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40 例。對(duì)照組中男22 例,女18 例;年齡(44.71±9.63) 歲;骨折時(shí)間(7.53±1.83) d;骨折類型:髕骨骨折6 例,踝部骨折5 例,脛腓骨骨折11 例,股骨干骨折9 例,股骨頸骨折9 例。觀察組中男25 例,女15 例;年齡(45.86±10.47) 歲;骨折時(shí)間(7.97±1.96) d;骨折類型:髕骨骨折5 例,踝部骨折6 例,脛腓骨骨折10 例,股骨干骨折8 例,股骨頸骨折11 例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線影像學(xué)檢查符合臨床骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3];新鮮骨折者;患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):骨折前有抗凝藥物用藥史者;造血系統(tǒng)異常及凝血功能障礙者;合并有重大內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;既往有血栓病史者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括入院評(píng)估、健康教育、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等,患者入院后立即進(jìn)行全面檢查,并向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以基于循證理念的血栓防治小組護(hù)理模式,具體內(nèi)容如下。第一,成立循證護(hù)理小組,挑選具備豐富循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和高度責(zé)任心的護(hù)理人員。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員進(jìn)行骨折術(shù)后臥床患者DVT循證護(hù)理培訓(xùn),使護(hù)理人員了解掌握實(shí)施循證護(hù)理的方法及過(guò)程。第二,結(jié)合專業(yè)護(hù)理知識(shí)及臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),分析探討骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥誘發(fā)因素,在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對(duì)DVT的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入研究,通過(guò)檢索文獻(xiàn),獲取循證支持闡明DVT形成的主要誘因。再次查閱搜集文獻(xiàn),以進(jìn)一步明確證據(jù),并綜合分析其是否真實(shí)可行,將實(shí)證與臨床實(shí)際結(jié)合,制訂護(hù)理方案。第三,護(hù)理人員需在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身狀況評(píng)估,并開(kāi)展健康宣教,提高患者家屬對(duì)DVT及有關(guān)并發(fā)癥的形成原因、風(fēng)險(xiǎn)因素及危害性的認(rèn)知,并了解有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)理人員需積極關(guān)注患者情緒變化,溝通交流指導(dǎo)患者采取呼吸療法或音樂(lè)療法等轉(zhuǎn)移消極情緒,幫助患者樹(shù)立康復(fù)意識(shí),從認(rèn)知及信念等方面勸慰患者,從而積極配合康復(fù)治療。第四,患者腿部應(yīng)抬高30°,可以采用抬高床尾或下肢墊軟枕等方式。同時(shí)注意保暖,避免因患肢受涼后引起的血管痙攣,減慢血流。若患者肢體腫脹或有靜脈血栓史,可進(jìn)行適當(dāng)按摩患肢,并予以熱敷。觀察引流管情況,避免扭曲折疊,保證充分引流,否則容易導(dǎo)致局部血腫,造成血流障礙。術(shù)后麻醉藥物過(guò)效后,可由護(hù)理人員或家屬幫助患者進(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌的早期功能鍛煉,并按摩肌肉輔助訓(xùn)練,加快血液循環(huán)。根據(jù)客觀情況,鼓勵(lì)患者自主活動(dòng),逐步增加運(yùn)動(dòng)量,防止DVT形成。第五,護(hù)理人員遵循醫(yī)囑做好預(yù)防性抗凝、溶栓治療,觀察患者凝血時(shí)間,定期復(fù)查凝血指標(biāo)。密切觀察患者皮膚顏色、體溫、傷口等情況,若患肢有紅腫熱痛、發(fā)紺癥狀應(yīng)警惕患肢恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。

1.4 觀察指標(biāo)

DVT及并發(fā)癥發(fā)生率:觀察并對(duì)比兩組患者術(shù)后DVT以及并發(fā)癥發(fā)生率差異。DVT判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:患肢腫脹疼痛,小腿或股三角區(qū)有壓痛,淺靜脈顯露,患肢皮膚呈暗紅色,溫度增高,Homans征陽(yáng)性,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后,顯示靜脈增粗,管腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲,無(wú)血流信號(hào)。同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)手術(shù)切口感染、便秘、壓瘡等并發(fā)癥。

凝血功能指標(biāo):比較兩組患者血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平。分別于護(hù)理前后采集患者空腹肘靜脈血3 mL,離心處理后,免疫比濁法測(cè)定血清D-D水平,酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清FIB水平。

比較兩組患者首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間。

護(hù)理滿意度:使用紐卡斯?fàn)枬M意度量表(NSNS)評(píng)估兩組滿意度,共19 題,滿分為95 分。非常滿意:>76 分;滿意:58～76 分;不滿意:<58分?？倽M意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者DVT及并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后,觀察組患者DVT的發(fā)生率為2.5%(1/40),明顯低于對(duì)照組的15.0%(6/40),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)切口感染、便秘、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者DVT及并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組患者D-D和FIB水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后,兩組D-D和FIB水平均低于護(hù)理前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者首次下床時(shí)間及住院時(shí)間比較

護(hù)理后,觀察組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者首次下床時(shí)間及住院時(shí)間比較 單位:d

2.4 兩組患者護(hù)理總滿意率比較

護(hù)理后觀察組對(duì)護(hù)理服務(wù)的總滿意率為97.5%,高于對(duì)照組的85.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者總滿意率比較 單位:例(%)

3 討 論

DVT是一種常見(jiàn)于骨折術(shù)后臥床患者的并發(fā)癥,近年來(lái)其發(fā)生率已增長(zhǎng)至15%～35%[6]。DVT多見(jiàn)于小腿深靜脈段,主要是由于血液在深靜脈內(nèi)回流受阻所致,繼而引發(fā)血液高凝狀態(tài)[7]。此外,骨折術(shù)后患者因肢體活動(dòng)不便長(zhǎng)期臥床,下肢肌肉松弛,靜脈受壓減少,DVT形成風(fēng)險(xiǎn)急劇增加,如果患者不及時(shí)進(jìn)行預(yù)防治療,不僅影響手術(shù)效果、加重病情,更嚴(yán)重者甚至威脅患者生命[8]。

骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生主要與患者的認(rèn)知程度、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平及護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐操作等密切相關(guān)。常規(guī)護(hù)理措施由于缺乏預(yù)防DVT的護(hù)理方案與流程,使護(hù)理人員在實(shí)際工作中無(wú)法獲得支持實(shí)施各種干預(yù)措施的最佳證據(jù),缺乏以證據(jù)為引導(dǎo)的臨床實(shí)踐思維[9]。目前對(duì)于DVT的預(yù)防措施主要以臨床實(shí)踐指南為主,方法單一,且部分醫(yī)護(hù)人員是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理治療,缺乏科學(xué)性與規(guī)范性,難以達(dá)到理想的護(hù)理效果[10]。基于循證理念護(hù)理可提供規(guī)范的DVT評(píng)估、篩查以及預(yù)防對(duì)策,摒棄傳統(tǒng)觀念,構(gòu)建以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方案。通過(guò)組建小組、評(píng)估患者病情、剖析問(wèn)題與制訂計(jì)劃,使臨床護(hù)理工作更加全面、專業(yè)、人性化,使整個(gè)護(hù)理過(guò)程更加規(guī)范,且具有較強(qiáng)的針對(duì)性[11]。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn),觀察組DVT發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組,術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組?？梢?jiàn),基于循證理念的血栓防治護(hù)理可有效提升骨折術(shù)后患者的血液抗凝能力,顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率,同時(shí),促進(jìn)患者盡早恢復(fù)肢體血流,有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間,護(hù)理效果更加理想。

FIB是由肝細(xì)胞合成、可參與凝血止血過(guò)程中的重要纖維蛋白,也是血栓形成的重要反應(yīng)底物,其水平升高被認(rèn)為是血栓性疾病狀態(tài)標(biāo)志物。纖維蛋白降解產(chǎn)物中有一種特異性標(biāo)志物為D-D,是反映體內(nèi)有無(wú)血栓形成和溶栓活性的指標(biāo),其含量變化可提示體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶活性亢進(jìn)。張瑜等[12]研究顯示,骨折患者并發(fā)DVT時(shí)機(jī)體內(nèi)FIB和D-D水平相較于未并發(fā)DVT患者存在異常升高,因此,D-D和FIB水平在診斷DVT中具有顯著價(jià)值。本次研究中護(hù)理后觀察組D-D和FIB水平均低于對(duì)照組,提示基于循證理念的防治護(hù)理可有效改善患者凝血功能,減少DVT形成。分析原因可能為基于循證理念,護(hù)理人員具體分析了DVT形成因素及預(yù)防措施,制訂出最為規(guī)范合理的干預(yù)措施,使靜脈回流通暢,避免血液黏稠,達(dá)到預(yù)防患者術(shù)后DVT的最佳效果,最大限度改善患者預(yù)后[13]。同時(shí),術(shù)后患者積極配合有效的功能鍛煉,可進(jìn)一步避免靜脈內(nèi)膜受損,鼓勵(lì)患者配合治療的主動(dòng)性,結(jié)合飲食指導(dǎo),避免DVT的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。此外,觀察組滿意率高于對(duì)照組,表明循證護(hù)理模式不僅能夠降低患者DVT等并發(fā)癥發(fā)生概率,同時(shí)可提高患者臨床護(hù)理滿意率。