□ 林振威LIN Zhen-wei 吳風琴WU Feng-qin 虞麗娟YU Li-juan

疾病診斷相關組(diagnosis related groups,DRG)根據患者的疾病診斷、手術操作、年齡等信息，將資源消耗相近的疾病分入相同組，參照同組疾病的歷史費用確定付費標準[1]，也廣泛用于醫(yī)院運行的績效評價[2]。浙江省自2020 年起在全省醫(yī)療機構實行DRG 付費，對醫(yī)院運行與管理帶來較大的影響，對醫(yī)保管理與醫(yī)院績效核算也帶來沖擊[3]。數據顯示，2021 年1—5 月，浙江省某醫(yī)院實行DRG 付費后比之前按項目付費的收入有所下降，影響了醫(yī)院績效。醫(yī)院于2021 年8 月開始實行“控總量、降成本、調結構”的績效管理方案，以引導醫(yī)療服務適應DRG 付費政策。本文結合醫(yī)院績效管理改革實踐，評價DRG 付費政策實施對醫(yī)院的影響，探討醫(yī)院成本精細化管控策略，為醫(yī)院成本管控提供參考。

資料與方法

1.資料來源。研究資料選自浙江省病種基金結算公示系統(tǒng)、某醫(yī)院病案首頁以及醫(yī)院DRG 分組系統(tǒng)，選取績效管理改革前(2020 年8—12 月)和績效管理改革后(2021 年8—12 月)的DRG 相關數據進行分析，數據包括患者DRG入組、住院天數、住院費用(住院總費用、藥品費、耗材費、手術費等)。

2.統(tǒng)計分析方法。使用SPSSAU 22.0 對績效管理改革前后的數據進行分析。

灰色關聯度分析方法?；疑P聯度分析方法是根據因素之間發(fā)展趨勢的相似或相異程度，來衡量因素間關聯程度的一種方法[4]。關聯度值介于0～1 之間，該值越大代表其與“參考值”(母序列)之間的相關性越強，也即意味著其關聯度越高。首先，將住院費用視為一個灰色系統(tǒng)，以住院總費用作為“參考值”(母序列)，各分項費用為子序列，采用均值化法，對比分析某醫(yī)院績效管理改革前后費用結構以及各項費用與住院總費用的關聯度。

層次分析法(AHP)。使用文獻評閱和專家咨詢以及參考《浙江省基本醫(yī)療保險DRG 點數付費評價辦法(試行)》，選取能體現醫(yī)療服務質量(低風險組死亡率、15 日再入院率、門診費用占比、低倍率病例占比、高倍率病例占比、I類切口手術部位感染率)、能力(DRG 組數、CMI、總點數、四級手術占比、病組覆蓋率)和效率(平均住院日、費用消耗指數)的相關指標，使用層次分析法對比分析績效管理改革前后醫(yī)院各項指標的總體情況。AHP 是多方案、目標優(yōu)化決策的常用方法之一，該方法通過構建判斷矩陣，采用yaanp 軟件輸入判斷矩陣數值，自動生成權重值，并且進行一致性檢驗，一致性檢驗公式為CR=CI/RI，CI=(最大特征根-n)/(n-1)，RI 值通過查表可得，一般情況下CR 值小于0.1，則判斷矩陣滿足一致性檢驗。最后，計算綜合指數(GI)進行排序和判斷。

結果

1.灰色關聯度分析。從表1 可以看出，醫(yī)院10 個評價指標中，藥品費的關聯度排名在改革前后皆是第1 名，即藥品費與住院總費用的關聯度最高。改革后，藥品費、耗材費與住院總費用的關聯度皆有下降，耗材費關聯度排名由改革前的第2 名下降為改革后的第4 名。

表1 改革前后醫(yī)院各項收入與總費用的關聯度

2.費用結構分析。改革后，藥品次均費用下降983.56元，藥品次均費用占比下降4.81 個百分點；耗材次均費用及占比基本不變；手術費、治療費占比相對上升。在結構變動貢獻率中，藥品費呈負向變動，貢獻率為64.15%，手術費和化驗費的呈正向變動，變動率分別為16.65%和11.24%，見表2。

表2 改革前后費用結構分析

3.改革綜合評價。從絕對值來看，績效管理改革取得了一定成效：改革后，15 日再入院率同比減少52.00%，費用消耗指數同比下降12.09%，I 類切口手術部位感染率同比下降46.15%。但也存在一定問題：改革后，DRG 組數、四級手術占比、病組覆蓋率均有一定下降；門診費用占比上升7.68 個百分點，可能存在住院費用向門診轉移的問題，見表3。

表3 綜合評價各項指標值

使用AHP 構建指標體系及相關權重，一級指標占比和二級指標占比相乘獲得二級指標權重，見表4。CI＜0.05，可以認為醫(yī)療質量、能力和效率各評價指標所賦予的權重系數是可接受的。CR＜0.1，表明本次研究判斷矩陣滿足一致性檢驗。因為低風險組死亡率指標為0，所以將高優(yōu)指標取倒數轉換為低優(yōu)指標，進行綜合評分，GI(改革前)=0.623；GI(改革后)=0.624，即績效改前后醫(yī)療質量等并沒有明顯下降或受到影響。

表4 綜合評價各項指標權重

討論和建議

1.DRG 改革下控制藥耗成本是首要任務，相較于按項目付費的多勞多得，DRG付費是通過控制成本來爭取最大程度的“結余留用”，DRG 付費改革倒逼醫(yī)院扭轉粗放式管理方式，合理控制醫(yī)療成本，進行精細化管理，最終得以持續(xù)發(fā)展。有研究發(fā)現，藥品費用和耗材費用是影響患者住院費用的重要因素[5]，在零差率政策下，藥品費和耗材費成為醫(yī)院運營的絕對成本，是醫(yī)院進行成本管控的首要目標[6]。但是管控藥品和耗材費用要在總量控制的情況下，結合醫(yī)院醫(yī)療收費結構(藥占比、耗占比等)，制定科學的管控目標，壓縮醫(yī)療收入中不合理的收入[7-8]。

正是基于以上思路，醫(yī)院制定了控總量、降成本和調結構的績效改革方案：一是結合醫(yī)療服務價格改革要求，從總量上，控制醫(yī)療費用的不合理增長；二是結合醫(yī)院歷史費用、醫(yī)保標桿值以及同級別醫(yī)院費用情況，強化對藥品、耗材的成本管控；三是合理調節(jié)醫(yī)院醫(yī)療收費結構，嚴控藥耗費用的同時，調升體現醫(yī)務人員勞務價值的診療項目費用，促進醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的良性、可持續(xù)發(fā)展。

2.實施DRG 付費改革后，如何調動全院醫(yī)務人員參與精細化管理、嚴控藥耗成本的積極性成為醫(yī)院必須面對的課題之一[9]，獎金績效制度是一個很好的調節(jié)手段，有利于充分調動員工參與DRG 改革的積極性、推動醫(yī)院各項DRG 工作的開展，強化成本管控、優(yōu)化醫(yī)院收入結構，增強醫(yī)院核心競爭力與運營效益。

醫(yī)院以醫(yī)療組為單位進行績效考核，根據各科室近三年歷史數據及杭州市DRG次均費用設定標桿值，具體管控目標值為ADRG 組次均費用×例數。每月DRG 考核中，納入正常倍率組且盈利的，給予獎勵；納入正常倍率組但虧損的，不予扣款及獎勵；扣罰的金額給付到正常倍率組，確?？冃Э傤~不減。

改革后，醫(yī)院各項費用指標明顯好轉：費用消耗指數同比下降12.09%，藥品費、耗材費與住院總費用的關聯度皆有下降，耗材費關聯度排名由改革前的第2 名下降為改革后的第4 名；藥品費呈負向變動，藥品均費下降983.56 元；15 日再入院率同比減少52.00%，I 類切口手術部位感染率同比下降46.15%。

3.控制成本要以保證醫(yī)療質量等為前提。DRG 付費改革后，醫(yī)院由規(guī)模擴張轉為提質增效，在保證醫(yī)療質量的前提下控制醫(yī)療成本[10]?？冃Ч芾砀母锖?，醫(yī)院2021 年的綜合評價與2020 年相差不大，醫(yī)療質量等并沒有明顯下降或受到影響，門診費用占比上升7.68 個百分點，可能存在住院費用向門診轉移的問題；DRG 組數、四級手術占比、病組覆蓋率均有一定下降；個別醫(yī)生存在拒收患者、分解費用的行為。為此，醫(yī)院采取了多項措施：一是建立考核申訴機制，各學科、醫(yī)療組如對績效考核存有異議，可進行申訴，經認定合理的不納入考核范圍；二是細分組，結合醫(yī)院實際情況和臨床科室訴求，在浙江省1006 組的基礎上進行細化，如將手術患者按微創(chuàng)組和非微創(chuàng)組進行細分，按學科細分放化療組等；三是將每個醫(yī)療組內ADRG 組病人數≤3 例的定義為不穩(wěn)定組，對不穩(wěn)定組的超標金額不進行扣罰。

一般情況下住院時間越長，醫(yī)療資源消耗越多，因此縮短平均住院日是控制住院費用的有效措施[11]。通過推行臨床路徑、護理路徑以及麻醉路徑管理可有效降低患者住院天數，減少患者費用支出，提升疾病診治規(guī)范化，保證患者的醫(yī)療質量[9]。此外，醫(yī)院考慮建立適合DRG 政策的醫(yī)療質量綜合評價體系，通過信息系統(tǒng)，將診療規(guī)則前置至電子病歷端進行管控，提示醫(yī)生及時改正違規(guī)行為[12]?？傊?，醫(yī)院在管控醫(yī)療成本的同時，須保證醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)院持續(xù)、健康、高質量發(fā)展。