胡明華，樊 琦，吳桂珍，熊國蘭，孟修紅

（1. 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心；2. 南昌市第一醫(yī)院超聲診斷科；3. 南昌大學第二附屬醫(yī)院血透中心，江西 南昌 330000）

磁共振胰膽管成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）產(chǎn)生于20 世紀80 年代，它的成像原理是利用膽道中含有的靜止或緩慢流動的含水液體，采用重T2 加權(quán)脈沖序列，突出含水較多的膽道和胰管結(jié)構(gòu)，周圍組織呈低信號［1-2］。三維磁共振胰膽管（3D-MRCP）容積掃描技術(shù)采集的是薄層圖像，利用最大信號強度投影技術(shù)（MaximumIntensity Projection，MIP）對圖像進行重建，可360°旋轉(zhuǎn)顯示病灶位置和細節(jié)［3-5］。盡管3D-MRCP 重建圖像能夠多角度觀察胰膽管結(jié)構(gòu)，但是患者胃腸道內(nèi)尚未排空殘留的液體會產(chǎn)生偽影，仍然對所要觀察的胰膽管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生干擾。釓噴酸葡胺是一種胃腸道陰性對比劑，能夠有效將患者胃腸道內(nèi)液體的T2高信號降低［6］。本研究探討口服釓噴酸葡胺稀釋液對改善膽道梗阻病變患者3D-MRCP 重建圖像質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月—2022年12月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院65 例臨床診斷為膽道梗阻的患者納入研究，5 例患者由于圖像質(zhì)量較差被排除，最終60 例患者納入研究（膽道結(jié)石患者43 例，膽道腫瘤患者17例）；其中男性40例，女性20例，年齡13～67 歲。此研究均已獲得患者書面知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審查與批準。

1.2 檢查方法本研究中，口服的靜脈用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)有限公司），濃度為12 mL∶5.63 g，將3 mL Gd-DTPA 與97 mL 的生理鹽水混合均勻配成稀釋液（濃度為14.08 mg·mL-1）。

同一患者口服Gd-DTPA稀釋液前后分別進行一次3D-MRCP 容積掃描圖像采集（口服100 mL Gd-DTPA 稀釋液 10 min 后開始掃描），使用的設(shè)備為飛利浦公司3.0 T 超導型磁共振掃描儀，采用8通道體部線圈，3D-MRCP 序列進行掃描，協(xié)助患者取仰臥位。3D-MRCP 成像參數(shù)為TE=650 ms，TR=3 500 ms，矩陣為270×200，層厚為1.8 mm。掃描結(jié)束后用核磁共振機器自帶的后處理軟件進行圖像MIP重建。

1.3 圖像質(zhì)量評分2 名放射診斷醫(yī)師分別對不同成像方法以4分法評價膽道梗阻病變和胰膽管樹整體顯示情況，并對圖像質(zhì)量進行評分：4 分=優(yōu)秀（膽道病變和肝內(nèi)外膽管、胰管顯示清晰，幾乎無腸道偽影干擾）；3 分=良好（膽道病變顯示尚可，膽總管、胰管近端局部顯示欠清，管腔中遠端顯示清晰，腸道偽影較少）；2 分=較差（膽道病變顯示模糊，胰膽管近端顯示不清，遠端顯示尚可，腸道偽影干擾較重）；1 分=很差（膽道病變和梗阻位置顯示不清，胰膽管顯影不連續(xù)，胃腸道偽影干擾嚴重，幾乎難以診斷）。在評分過程中，若2名放射診斷醫(yī)師評分相同，則取為評分數(shù)值；若2 名放射醫(yī)師評分不同，則由一位具有20 余年診斷經(jīng)驗的上級醫(yī)師裁定一個評分數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行分析，連續(xù)變量表示為平均值±標準差。通過計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評估2名放射科醫(yī)師對同一組患者圖像評分的一致性，采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗比較口服釓噴酸葡胺前后3D-MRCP 重建圖像質(zhì)量得分差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性評估口服Gd-DTPA 稀釋液前，3D-MRCP 重建圖像在2 名放射科診斷醫(yī)師之間評分的一致性結(jié)果為：ICC=0.832，P＜0.001。口服Gd-DTPA 稀釋液后，3D-MRCP 重建圖像在2 名放射科診斷醫(yī)師之間評分的一致性結(jié)果為：ICC=0.923，P＜0.001。

2.2 圖像質(zhì)量口服Gd-DTPA稀釋液后的3D-MRCP重建圖像能有效顯示膽道梗阻性病變，Gd-DTPA 能夠很好地抑制胃腸道顯影，圖像優(yōu)良比率達98.33%。相對于口服Gd-DTPA 稀釋液前的3D-MRCP 重建圖像，口服Gd-DTPA 稀釋液后的圖像質(zhì)量明顯提高，口服Gd-DTPA 稀釋液后圖像質(zhì)量得分明顯高于口服Gd-DTPA稀釋液前，且口服Gd-DTPA稀釋液后圖像質(zhì)量優(yōu)良率明顯高于口服Gd-DTPA 稀釋液前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、圖1。

圖1 同一例膽道多發(fā)結(jié)石并梗阻患者3D-MRCP重建圖像

表1 口服造影劑前后3D-MRCP圖像質(zhì)量對比/n（%）

3 討論

磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）采用重T2加權(quán)脈沖序列，即特長回波時間和重復時間（TE＞150 ms，TR＞3 000 ms）來對緩慢流動或靜態(tài)液體以及周圍軟組織結(jié)構(gòu)進行區(qū)分，使得含水豐富的胰膽管顯影高亮，周圍的軟組織呈低信號，從而準確顯示膽道病變的位置和擴張的胰膽管樹。相對于超聲內(nèi)鏡檢查、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP），MRCP成像技術(shù)是一項安全、無創(chuàng)、無輻射且非侵入性的檢查方法，因此該方法被廣泛應用于膽道系統(tǒng)的影像學檢查中。在MRCP 成像之前，盡管經(jīng)常會囑咐患者禁食、禁水12 h 以上，但是胃腸道內(nèi)仍然會殘留一部分液體顯影，并與胰膽管樹或者膽道病變重疊，從而影響病變的觀察和診斷，這也是MRCP 檢查的一個局限所在［7］。

有研究［8-9］表明，Gd-DTPA 可以縮短氫質(zhì)子（H1）的T1和T2弛豫時間，口服一定濃度的Gd-DTPA稀釋液可以有效抑制胃腸道內(nèi)殘留液體顯影。在本研究中，MRCP 檢查前口服一定濃度的Gd-DTPA 稀釋液，并結(jié)合3D 薄層容積掃描技術(shù)，對獲取的原始圖像進行MIP 重建。結(jié)果顯示，大部分3D-MRCP重建圖像的質(zhì)量優(yōu)良，胃腸道的偽影干擾基本被消除，同時重建之后的三維圖像可以360°全方位旋轉(zhuǎn)觀察病變位置、膽道梗阻情況以及病變與周圍結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。

膽道梗阻系外科常見疾病，主要表現(xiàn)在膽道梗阻以上部位擴張積水。引起膽道梗阻的常見原因有結(jié)石、腫瘤、先天畸形、鄰近組織器官腫瘤侵犯等。B 超檢查既往是膽道梗阻性疾病的首選檢查方法，雖然B超檢查安全、簡便、迅速，但它對病變的定性和定位診斷常因胃腸道氣體重疊受影響，大部分膽管下端顯示不清，且對膽道陰性結(jié)石患者很難與膽道腫瘤相鑒別［10-11］。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影屬于有創(chuàng)、侵入性檢查，且長時間暴露在X 線透視之下，輻射性損傷風險大，不適合于兒童、妊娠婦女、老年患者［12-13］。本研究中利用口服靜脈用Gd-DTPA稀釋液結(jié)合3D容積圖像掃描技術(shù)，能夠明確提高膽道梗阻患者圖像質(zhì)量，重建后的圖像也可以對病變進行多角度旋轉(zhuǎn)觀察。研究中所用的造影劑來自于磁共振常規(guī)靜脈增強掃描后所剩余的藥物，其不僅可以降低患者的檢查費用，且可以減少出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費的情況。研究中60 例患者口服Gd-DTPA 稀釋液后，未觀察到明確的嚴重不良反應，但曾有報道靜脈注射Gd-DTPA過敏而致死的病例［14-15］，因此口服Gd-DTPA 稀釋液應有針對性地用于MRCP 檢查，當胃腸道偽影干擾嚴重，且膽道梗阻位置和病變顯示不清的患者可以考慮使用。

總之，口服釓噴酸葡胺稀釋液結(jié)合3D-MRCP容積掃描技術(shù)能比較滿意地顯示膽道梗阻病變的位置及膽道擴張的程度，并能多方位、多角度觀察病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，最終提高膽道疾病的診斷準確性，為臨床治療方式的正確選擇及預后評估提供重要的影像學參考信息。