劉蘭靜 吳海亮

(1 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科,北京市 102600; 2 首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院眼科,北京市 100073)

《中國干眼專家共識(shí):定義和分類(2020年)》對(duì)干眼進(jìn)行了重新定義[1],雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)要求必須要有干眼癥狀,但考慮到癥狀體征分離的情況,專家共識(shí)中提出當(dāng)患者無干眼癥狀或干眼癥狀輕,但存在淚膜異?；蜓郾頁p傷等干眼體征時(shí),也應(yīng)診斷為干眼[1]。研究表明,白內(nèi)障患者發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)較高[2],且白內(nèi)障手術(shù)會(huì)破壞眼表狀態(tài)[3],導(dǎo)致患者術(shù)后干眼癥狀加重[4-5]。由于無癥狀干眼患者不會(huì)主動(dòng)提及干眼相關(guān)主訴,而干眼的檢查也不作為白內(nèi)障術(shù)前的常規(guī)必檢項(xiàng)目,因此白內(nèi)障術(shù)前的無癥狀干眼常因被臨床醫(yī)師忽略而得不到有效干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀的白內(nèi)障患者很可能在術(shù)前已存在干眼體征[6],且術(shù)前已存在干眼體征的白內(nèi)障患者在術(shù)后的干眼癥狀更明顯[7],提示在白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行干眼相關(guān)診斷與治療對(duì)患者術(shù)后干眼的防治具有重要意義。由于目前關(guān)于無癥狀干眼的研究較少,臨床上對(duì)其臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致無癥狀干眼患者在早期無法得到有效治療。本研究探討合并無癥狀干眼的白內(nèi)障患者在術(shù)前接受干眼相關(guān)干預(yù)對(duì)其術(shù)后干眼發(fā)生情況的影響,為臨床上對(duì)白內(nèi)障術(shù)前是否需要治療無癥狀干眼提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2021年9月在首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院眼科進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的80例(80只眼)合并無癥狀干眼的白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)指征,且行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。(2)所有患者均符合無癥狀干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn),即近1個(gè)月內(nèi)無眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼紅等干眼癥狀,且術(shù)前眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)量表評(píng)分[8]<13分,但有以下任意一項(xiàng)干眼體征。①淚膜破裂時(shí)間(break-up time of tear film,BUT)[1]≤5 s或淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test,SIT)[1]≤5 mm/5 min;②5 s0.05)。本研究經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前干預(yù):給予觀察組患者0.1%玻璃酸鈉滴眼液(江西珍視明藥業(yè)有限公司,批號(hào):h20203143)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴CFS陽性者聯(lián)合使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司,批號(hào)不詳)滴患眼,1滴/次,4次/d;伴輕度瞼板腺功能異常者給予瞼板腺清潔、熱敷、按摩等治療,規(guī)律治療2周后進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)前不進(jìn)行干眼相關(guān)治療。(2)手術(shù)過程:術(shù)前3 d給予兩組患者左氧氟沙星滴眼液滴患眼,1滴/次,4次/d。手術(shù)時(shí),采用0.5%丙美卡因進(jìn)行結(jié)膜表面麻醉,采用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊,采用2%利多卡因進(jìn)行結(jié)膜下浸潤麻醉。在11點(diǎn)位的透明角膜緣做3.2 mm切口,在前房注入黏彈劑,環(huán)形撕除晶體前囊,通過水分離進(jìn)行皮質(zhì)與囊膜分離,通過水分層進(jìn)行晶體內(nèi)核與皮質(zhì)分離,超聲乳化吸出晶狀體核及晶狀體皮質(zhì),再次向囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入折疊式人工晶體,吸出黏彈劑后使用生理鹽水密閉切口,術(shù)畢。(3)術(shù)后處理:術(shù)后給予兩組患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏等常規(guī)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼表指標(biāo):記錄患者術(shù)前2周(t1)、術(shù)前1 d(t2)、術(shù)后1周(t3)、術(shù)后1個(gè)月(t4)的干眼癥狀及嚴(yán)重程度,包括OSDI量表評(píng)分、SIT、BUT、CFS。(1) OSDI量表[8]。該量表共包含12項(xiàng)問題,每個(gè)問題按發(fā)生的頻率分別計(jì)0～4分(0表示不發(fā)生,4表示一直發(fā)生)。OSDI量表評(píng)分=所有問題的得分總和×100/(測評(píng)題目總數(shù)×4),OSDI量表評(píng)分<13分則為無癥狀,OSDI量表評(píng)分越高表示干眼癥狀越嚴(yán)重。(2) SIT[1]。將Schirmer試紙(天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司,規(guī)格:5 mm×35 mm)頭端內(nèi)折置入患眼下眼瞼外中1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi),測量5 min內(nèi)淚液浸濕試紙的長度,讀數(shù)時(shí)保留整數(shù)(單位為mm/5 min),分值越低表示淚液分泌量越少,提示干眼癥狀越嚴(yán)重。(3) BUT[1]。將熒光素試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司,批號(hào):20200107)接觸患眼下眼瞼瞼緣,囑患者瞬目3～4次使熒光素均勻涂布于眼表后雙眼平視前方,檢查者使用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察患眼從末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個(gè)黑斑的時(shí)間,即為BUT,測量3次,結(jié)果取平均值,讀數(shù)時(shí)保留整數(shù)(單位為s),BUT越短表示淚膜穩(wěn)定性越差,表示干眼體征越嚴(yán)重。(4)CFS[1]。按上述(3)中的操作步驟使角膜染色,讓患者充分瞬目后,檢查者使用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察患眼角膜熒光染色的點(diǎn)及象限,記錄染色陽性情況。角膜存在點(diǎn)狀染色且點(diǎn)數(shù)不超過5個(gè),且象限不超過1個(gè)即可判定為染色陽性。

156例患者行鼻內(nèi)鏡電凝止血術(shù)，一周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血壓控制尚可，鼻腔黏膜偽膜形成良好，6例患者血痂未完全脫落，清理后，未見明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后隨訪1個(gè)月，僅3例鼻出血患者恢復(fù)期間出現(xiàn)患側(cè)鼻腔少量血絲樣分泌物，自行壓迫后可自止，未予特殊處理，余患者均未見出血再發(fā)。

1.3.2 術(shù)后有癥狀干眼:在t3或t4,患者出現(xiàn)眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼紅等干眼癥狀,且OSDI量表評(píng)分>13分,則可診斷為術(shù)后有癥狀干眼。

在刻石山。《越絕》云：“秦始皇三十七年以正月中戍(筆者注：原文如此，疑刊刻有誤)到大越，取浙江岑石，長丈四尺，南北廣六尺三寸，東南廣四尺，西廣尺六寸，刻石于東山上，其道九曲，去越二十一里”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者術(shù)后有癥狀干眼、瞼板腺功能障礙發(fā)生率的比較 觀察組t4的有癥狀干眼發(fā)生率低于對(duì)照組,t3、t4的瞼板腺功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

1.3.3 瞼板腺功能異常及瞼板腺功能障礙[9]:分別在t1、t2、t3、t4,使用裂隙燈觀察患者瞼板腺,記錄瞼板腺功能異常發(fā)生情況,并在t3及t4,根據(jù)患者眼部表現(xiàn),記錄術(shù)后瞼板腺功能障礙發(fā)生情況。瞼板腺功能異常包括瞼緣形態(tài)異常與腺口異常改變,二者存在一項(xiàng)即可診斷瞼板腺功能異常,如同時(shí)存在眼部癥狀如干澀感、異物感、燒灼感、畏光、刺痛、視力波動(dòng)等,即診斷為瞼板腺功能障礙。

2 結(jié) 果

干眼的全球患病率為5%～50%[10],已經(jīng)成為影響全球人類生活質(zhì)量的眼部疾病。與有癥狀干眼相比,無癥狀干眼的患病率更高[10]。梁慶豐[11]認(rèn)為無癥狀干眼是干眼的早期表現(xiàn),Ayaki等[12]的研究表明多數(shù)老年干眼患者的臨床癥狀輕而淚膜功能差,其特點(diǎn)類似無癥狀干眼。白內(nèi)障手術(shù)是目前治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的首選方法,但圍術(shù)期發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)極高,如何降低白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn),故本研究探討術(shù)前干眼治療對(duì)白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者白內(nèi)障術(shù)后眼表指標(biāo)、瞼板腺功能及術(shù)后有癥狀干眼發(fā)生率的影響,旨在為臨床相關(guān)診療提供參考。

表1 手術(shù)前后兩組患者OSDI量表評(píng)分、SIT結(jié)果、BUT的比較( x±s)

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2的OSDI量表評(píng)分低于t1(P<0.05),說明術(shù)前積極進(jìn)行無癥狀干眼相關(guān)治療可以減輕眼部不適癥狀;兩組患者t3、t4的OSDI量表評(píng)分均高于t2(均P<0.05),說明白內(nèi)障手術(shù)可增加患者術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),或可加重干眼患者的臨床癥狀;觀察組t3的OSDI量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),說明對(duì)白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者進(jìn)行術(shù)前干眼治療可以減輕患者術(shù)后眼部不適癥狀,有利于預(yù)防有癥狀干眼的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SIT結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但觀察組患者t2的SIT結(jié)果長于t1,t3、t4的SIT結(jié)果短于t2(P<0.05),表明白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者經(jīng)術(shù)前干眼治療后淚液分泌量上升,而白內(nèi)障手術(shù)后患者的淚液分泌量下降。前者原因可能與玻璃酸鈉的生物聚合作用有關(guān),其可吸附大量的水分子,穩(wěn)定水液層,從而增加淚膜的含水量,使淚液分泌量增加[13];后者原因可能與手術(shù)造成的角膜神經(jīng)損傷使淚液分泌減少有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2、t3的BUT均長于對(duì)照組,且觀察組患者t2的BUT長于t1,t3、t4的BUT均短于t2(均P<0.05),說明術(shù)前進(jìn)行干眼治療對(duì)白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術(shù)后早期的淚膜穩(wěn)定性可起到改善作用,分析其原因可能與玻璃酸鈉可以吸附水分子及纖維蛋白,從而起到穩(wěn)定淚膜、減少淚液蒸發(fā)的作用有關(guān)[13]。

表2 手術(shù)前后兩組患者瞼板腺功能異常、CFS陽性發(fā)生率的比較[n(%)]

從消費(fèi)行為來看，自2012年開始，我國已成為最大出境游消費(fèi)國，海外購物成為一大趨勢。全球購、海淘、海外代購等經(jīng)濟(jì)行為和現(xiàn)象也日益成為很多人熟悉和習(xí)慣了的生活方式。這也暴露出了我們國家制造業(yè)大而不強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)處境。中國游客在外國除了購買各類奢侈品，還高價(jià)搶購電飯煲、馬桶蓋等看似平常但與國貨使用體驗(yàn)具有明顯差異的生活用品。從社會(huì)結(jié)構(gòu)來看，居民收入增加、中產(chǎn)階層的數(shù)量不斷增長，對(duì)于個(gè)性化和高品質(zhì)的產(chǎn)品的需求不斷提升，這成為海外購物現(xiàn)象背后的最現(xiàn)實(shí)原因。因此，在這樣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景下，提倡工匠精神，恰恰是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)步入新階段的必然要求。

表3 兩組術(shù)后有癥狀干眼、瞼板腺功能障礙發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

2.1 手術(shù)前后兩組患者OSDI量表評(píng)分、SIT結(jié)果、BUT的比較 兩組患者的OSDI量表評(píng)分、SIT結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.382,P組間=0.070;F組間=2.460,P組間=0.121),但兩組BUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.737,P組間<0.001)。兩組的OSDI量表評(píng)分、SIT結(jié)果、BUT均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=174.213,P時(shí)間<0.001;F時(shí)間=13.772,P時(shí)間<0.001;F時(shí)間=55.860,P時(shí)間<0.001);OSDI量表評(píng)分、BUT的分組與時(shí)間均存在交互效應(yīng)(F交互=6.477,P交互=0.001;F交互=19.898,P交互<0.001),但SIT結(jié)果的分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=1.247,P交互=0.299)。與t1相比,觀察組t2的OSDI量表評(píng)分降低,SIT結(jié)果及BUT均延長(均P<0.05);與t2相比,觀察組及對(duì)照組t3、t4的OSDI量表評(píng)分均升高,SIT結(jié)果及BUT均縮短(均P<0.05)。觀察組t3的OSDI量表評(píng)分低于對(duì)照組,t2、t3的BUT均長于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)前后兩組患者瞼板腺功能異常、CFS陽性發(fā)生率的比較 觀察組t2的瞼板腺功能異常發(fā)生率低于t1,而t4的瞼板腺功能異常發(fā)生率高于t2(均P<0.05);在t2、t3,觀察組的瞼板腺功能異常率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組各觀察時(shí)間點(diǎn)的CFS陽性發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

上面介紹了傳統(tǒng)文化的發(fā)展歷程以及它對(duì)人類的價(jià)值和意義，傳統(tǒng)文化歷經(jīng)千百年的洗禮，經(jīng)受了千錘百煉才以它最美的姿態(tài)展現(xiàn)在我們的眼前。但是必須要承認(rèn)的是，傳統(tǒng)文化如今正面臨著巨大的挑戰(zhàn)，有些非物質(zhì)傳統(tǒng)文化瀕臨失傳，所以現(xiàn)今，能夠在景觀設(shè)計(jì)中滲透傳統(tǒng)文化，也是對(duì)傳統(tǒng)文化很好的一個(gè)傳承。

余孟婷等[3]的研究證實(shí),白內(nèi)障術(shù)后患者結(jié)膜細(xì)胞出現(xiàn)鱗狀上皮化生,杯狀細(xì)胞密度下降,分泌黏蛋白減少,術(shù)后1周時(shí)上述情況發(fā)生最為顯著,術(shù)后1個(gè)月時(shí)逐漸好轉(zhuǎn);術(shù)后炎癥因子的釋放會(huì)加重瞼板腺功能異常,并導(dǎo)致瞼板腺分泌減少,淚液脂質(zhì)層變薄,從而使淚膜穩(wěn)定性下降。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者t2的瞼板腺功能異常發(fā)生率低于t1(P<0.05),說明輕度的瞼板腺功能異常經(jīng)干眼治療后效果良好,而觀察組患者t4的瞼板腺功能異常發(fā)生率高于t2(P<0.05),說明白內(nèi)障手術(shù)可能會(huì)加重患者瞼板腺功能異常。既往研究顯示,白內(nèi)障手術(shù)不會(huì)改變患者瞼板腺結(jié)構(gòu),但患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)瞼緣異常、瞼脂分泌減少等功能性改變[14],而最新的研究顯示白內(nèi)障手術(shù)可能也會(huì)改變瞼板腺結(jié)構(gòu)[15-16],分析其原因可能與術(shù)后炎癥因子釋放有關(guān),炎癥反應(yīng)可直接破壞瞼板腺的解剖結(jié)構(gòu)。本研究中,觀察組t2、t3的瞼板腺功能異常發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),說明術(shù)前干眼治療可降低白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術(shù)前及術(shù)后早期的瞼板腺功能異常發(fā)生率,分析原因可能為本研究選取的患者多數(shù)不伴有瞼板腺功能異常,即使伴有輕度瞼板腺功能異常,但不存在瞼板腺結(jié)構(gòu)異常,患者經(jīng)干眼治療后瞼板腺功能可恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組t4的有癥狀干眼發(fā)生率低于對(duì)照組,t3、t4的瞼板腺功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),說明術(shù)前干眼治療可有效降低白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術(shù)后有癥狀干眼及瞼板腺功能障礙的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后眼表損傷及炎癥刺激使瞼板腺分泌功能及淚液分泌量降低,淚膜不穩(wěn)定,淚液滲透壓升高,炎癥因子持續(xù)釋放并破壞眼表細(xì)胞,加重干眼癥狀;術(shù)前給予干眼治療后,玻璃酸鈉能與纖維蛋白結(jié)合,促進(jìn)角膜上皮的黏附和伸展,從而促進(jìn)角膜上皮損傷的愈合。此外,瞼板腺物理治療能促進(jìn)瞼板腺功能的恢復(fù),增加瞼脂分泌,穩(wěn)定淚液脂質(zhì)層,改善淚膜穩(wěn)定性,可以在一定程度上減輕手術(shù)造成的眼表破壞及淚膜不穩(wěn)定,維持相對(duì)正常的淚液滲透壓,減輕炎癥反應(yīng),對(duì)術(shù)后干眼癥狀加重起到一定的緩解作用。

李老師迅速地把手上的檔案袋拉開，從里面抽出一張又一張的報(bào)紙，報(bào)紙上寫著大大的字：農(nóng)村孩童“畫”出金獎(jiǎng)。標(biāo)題下面有好幾幅畫，最大的那幅畫是一個(gè)上了年紀(jì)的老頭，他圓圓的臉上布滿了皺紋和胡子。畫面上，他正用力的掄起木捶，木捶的下方是一只大大的搗臼，搗臼里是正冒著熱氣的麻糍。下面的另一幅畫同樣是這個(gè)人推著一輛歪歪扭扭的獨(dú)輪車行走在彎路上，旁邊是水，是與路一樣彎來彎去的水，確切地說，是水庫。再旁邊還有一行字，這行字是這些畫的標(biāo)題：我們嶺北人。

本研究結(jié)果還顯示,兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的CFS陽性發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),分析其原因:第一,本研究納入的研究對(duì)象為無癥狀干眼患者,術(shù)前不存在角膜損傷或角膜損傷不明顯;第二,檢查者在記錄數(shù)據(jù)時(shí)僅記錄了是否有角膜損傷,未能按照角膜損傷點(diǎn)數(shù)進(jìn)行量化評(píng)分,可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上所述,術(shù)前干眼治療可以明顯減輕白內(nèi)障合并無癥狀干眼患者術(shù)后早期的干眼癥狀,改善淚膜穩(wěn)定性,減少術(shù)后瞼板腺功能障礙和有癥狀干眼的發(fā)生。因此,臨床上在白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行干眼相關(guān)檢查,及時(shí)給予治療,從而改善患者術(shù)后干眼癥狀及體征。