王 芹 王 蕊 胥愛文

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科,河北省張家口市 075000)

奶瓶齲在嬰幼兒齲損中較為常見,其病變初期僅在牙面上出現(xiàn)白堊斑,尚無齲洞形成,病理表現(xiàn)為釉質(zhì)表面完整而深層已發(fā)生病損脫礦。奶瓶齲如未得到及時有效的治療,容易造成牙髓炎癥、殘冠殘根,進(jìn)而降低嬰幼兒咀嚼效能,影響其美觀,甚至可影響其身體發(fā)育[1]。目前,臨床上治療奶瓶齲的方法包括藥物療法、再礦化療法、充填法和修復(fù)法等。其中,再礦化療法是指利用人工方法促使脫礦的牙體組織再礦化,并恢復(fù)其原有功能,以解除齲病病變。因再礦化療法具有非侵入性、可充分保留完整釉質(zhì)等優(yōu)勢,已成為目前奶瓶齲的首選治療方法。既往再礦化療法的材料以氟化物為主,涂抹脫礦處可促進(jìn)齲損處礦化,但氟化物對深層組織的滲透力不足,且對患兒治療配合度要求較高[2-3]。滲透樹脂滲透性較強(qiáng),可經(jīng)毛細(xì)虹吸作用進(jìn)入病損區(qū),堵塞脫礦處微孔并填充通道,進(jìn)而延緩甚至阻斷病損進(jìn)程[4],近年來已逐漸被用于白堊色斑塊齲損的治療。本研究比較滲透樹脂和氟化物涂布對離體乳前牙白堊色斑塊齲損的修復(fù)效果及兩者的滲透力,為白堊色斑塊齲損的再礦化療法提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2021年7月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的40例有白堊色斑塊的早期奶瓶齲損患兒作為研究對象,共納入40顆乳前牙。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)每例患兒取1顆乳前牙,該牙牙面無齲洞形成;(2)不存在牙發(fā)育異常等牙體硬組織非齲性疾病;(3)患兒家長均知情同意。排除被損壞的乳前牙。用牙刷仔細(xì)清理牙齒表面及周圍軟組織,將牙齒保存在0.1%麝香草酚溶液內(nèi)備用[5]。在釉牙骨質(zhì)界處將牙根切分,保留牙冠,用玻璃離子黏固劑封閉髓腔,制成標(biāo)本,并將標(biāo)本進(jìn)行編號。采用抽簽法將所有標(biāo)本隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,每組20顆。對照組中男童11例、女童9例,年齡1.0～3.0(1.82±0.41)歲;白堊斑分類[6]為Ⅰ類(范圍較小且獨(dú)立分布)11顆、Ⅱ類(大范圍且呈片狀)9顆。實(shí)驗(yàn)組中男童13例、女童7例,年齡1.5～3.0(1.90±0.46)歲;白堊斑分類為Ⅰ類8顆、Ⅱ類12顆。兩組性別、年齡和白堊斑分類比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(批準(zhǔn)號:20207816)。

1.2 方法 參照儲婷等[7]的方法對兩組乳前牙進(jìn)行干預(yù):(1)以15%鹽酸凝膠(Icon-Etch,北京華美賽光貿(mào)易有限公司,批號:20190826)對病損表面進(jìn)行酸蝕預(yù)處理2 min。(2)水槍沖洗牙齒30 s后,用壓縮空氣將牙齒標(biāo)本吹干。(3)將標(biāo)本置于0.1%玫瑰精B(上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司,批號:20200319)乙醇溶液內(nèi)染色12 h,使用熒光染料標(biāo)記病損位置的微孔,再次用壓縮空氣將標(biāo)本吹干。(4)對照組牙齒標(biāo)本采用氟化物[多樂氟,高露潔棕欖(中國)有限公司生產(chǎn)]涂抹于牙冠齲損表面,靜置3 min后將多余材料擦去,隨后光固化40 s。實(shí)驗(yàn)組牙齒標(biāo)本采用滲透樹脂(Icon-Infiltrant,DMG公司生產(chǎn))涂抹于牙冠齲損表面,其他操作同對照組。(5)兩組均將標(biāo)本置于30%過氧化氫內(nèi),并放入37 ℃恒溫箱內(nèi)靜置12 h,將未被修復(fù)材料封閉的玫瑰精B染料漂白,然后用水槍沖洗標(biāo)本30 s。(6)沿牙體長軸在近遠(yuǎn)中方向縱行切開牙齒標(biāo)本,切成3 mm的薄片。用粗、細(xì)砂紙對薄片表面進(jìn)行打磨、拋光,直至薄片透光(厚度約2 mm)。所有標(biāo)本均浸泡于人工唾液內(nèi)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 滲透能力檢測:將100 μmol/L熒光素鈉加入50%乙醇溶液中,隨后將處理后6個月的牙齒標(biāo)本置于上述溶液內(nèi)浸泡3 min,然后用去離子水沖洗標(biāo)本10 s,隨后將其置于載玻片上,在共聚焦激光掃描顯微鏡(confocal laser scanning microscopy,CLSM)下觀察標(biāo)本。玫瑰精B、熒光素鈉發(fā)射波長分別為590 nm、525 nm,玫瑰精B波長處呈紅色為被滲透樹脂或氟化物滲透的齲損部分,熒光素鈉波長處呈綠色為未被材料滲透的齲損部分。在CLSM圖像上選取10個不同位點(diǎn),分別檢測其病損深度(lesion depth,LD;標(biāo)本表面到綠色熒光最深點(diǎn)長度)、滲透深度(penetration depth,PD;標(biāo)本表面到紅色熒光最深點(diǎn)長度)。用100 μm的格子做標(biāo)尺標(biāo)記每個位點(diǎn)的LD、PD值,分別取10個位點(diǎn)的LD、PD的平均值作為該標(biāo)本LD值和PD值。根據(jù)標(biāo)本的LD值和PD值計算滲透百分?jǐn)?shù)(penetration percentage,PP),PP=PD/LD×100%。

1.3.2 顯微硬度檢測:在標(biāo)本處理前、標(biāo)本處理后3個月、標(biāo)本處理后6個月、再脫礦后利用顯微維氏硬度計(上海阜力測量設(shè)備有限公司,型號:MHV-1000Z/V3.0)進(jìn)行檢測,配套壓頭,預(yù)設(shè)負(fù)荷100 g,加載時間 15 s,讀取牙釉質(zhì)顯微硬度值[維氏硬度值(Vickers hardness number,VHN)]。于每個標(biāo)本開窗區(qū)中央垂直線取3個點(diǎn)(每個點(diǎn)相隔100 μm)分別檢測VHN,取其平均值作為該標(biāo)本的VHN。對于處理后6個月的標(biāo)本,先將其置于6 mL脫礦液內(nèi)進(jìn)行再脫礦處理,1 d后再檢測其VHN。

1.3.3 L*值檢測[8]:分別于標(biāo)本處理前、標(biāo)本處理后6個月,采用Olympus Crystaleye型分光光度計全牙比色儀對兩組標(biāo)本進(jìn)行白堊斑檢測,采用內(nèi)置圖像分析軟件(Crystaleye Application ver.1.4)予以分析,讀取L*值,共檢測3次,取其平均值。L*值最高分100分,反映牙釉質(zhì)脫礦程度。L*值越小,提示白堊斑與未脫礦釉質(zhì)的差異越小,牙釉質(zhì)脫礦程度越輕;L*值越大,提示白堊斑和未脫礦釉質(zhì)的差異越明顯,表面越白,牙釉質(zhì)脫礦程度越重。

1.3.4 白堊斑評分判定[9]:分別于標(biāo)本處理前、標(biāo)本處理后6個月,在相同光源條件下采用GIMP圖像處理軟件分析兩組標(biāo)本的白堊斑評分。白堊斑總分為0～50分,得分越高表示白堊斑改善效果越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析;不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組標(biāo)本PP的比較 實(shí)驗(yàn)組PP為[96.4(94.7,97.3)]%、對照組為[88.6(87.2,90.5)]%,實(shí)驗(yàn)組PP高于對照組(z=2.081,P=0.038)。

2.2 不同時間點(diǎn)兩組標(biāo)本牙釉質(zhì)VHN的比較 主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組標(biāo)本的牙釉質(zhì)VHN比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=20.550,P組間<0.001),兩組標(biāo)本的牙釉質(zhì)VHN均有隨時間變化的趨勢(F時間=362.800,P時間<0.001),牙釉質(zhì)VHN的分組與時間存在交互效應(yīng)(F交互=2.729,P交互<0.001)。分組因素和時間因素的單獨(dú)效應(yīng)分析結(jié)果顯示,標(biāo)本處理后3個月、標(biāo)本處理后6個月、再脫礦后兩組的牙釉質(zhì)VHN均高于處理前,且實(shí)驗(yàn)組均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點(diǎn)兩組標(biāo)本牙釉質(zhì)VHN的比較(x±s)

2.3 標(biāo)本處理前后兩組標(biāo)本L*值的比較 標(biāo)本處理前,兩組標(biāo)本的L*值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);標(biāo)本處理后6個月,兩組標(biāo)本的L*值均較處理前降低,且實(shí)驗(yàn)組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 標(biāo)本處理前后兩組標(biāo)本L*值的比較(x±s,分)

2.4 標(biāo)本處理前后兩組標(biāo)本白堊斑評分的比較 標(biāo)本處理前,兩組標(biāo)本的白堊斑評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);標(biāo)本處理后6個月,兩組標(biāo)本的白堊斑評分均較處理前增高,且實(shí)驗(yàn)組高于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 標(biāo)本處理前后兩組標(biāo)本白堊斑評分的比較(x±s,分)

3 討 論

乳牙鈣化程度低,易發(fā)生齲患。奶瓶齲為嬰幼兒齲患中的一種,多由不正確使用奶瓶所致。奶瓶齲發(fā)生初期牙釉質(zhì)脫礦相對輕微,隨著病情進(jìn)展,病損面積增加,可出現(xiàn)嚴(yán)重的白堊斑病變,進(jìn)而損害口腔健康,影響患兒進(jìn)食,不利于嬰幼兒的成長發(fā)育[10-11]。因此,有必要對奶瓶齲進(jìn)行盡早處理。

早期乳牙奶瓶齲的治療包括侵入性治療和非侵入性治療。其中,侵入性治療是利用牙鉆清除齲損組織,并行牙體充填。由于該療法會破壞牙體的完整性,故近年來已較少使用[12]。氟化物為再礦化材料,可促使游離礦化物在釉質(zhì)表面迅速沉積,實(shí)現(xiàn)齲區(qū)再礦化,增加牙齒上石晶體的穩(wěn)定度。因此,氟化物涂布是目前臨床上常用的一種治療早期齲患的非侵入性方法。但氟化物難以有效滲入深層脫礦處,且該療法需定期復(fù)診,對于依從性差的患兒常難以獲得滿意的修復(fù)效果[13]。滲透樹脂是由DMG公司研制的新型修復(fù)材料,其具有高流動性的特點(diǎn),可經(jīng)虹吸作用進(jìn)入脫礦釉質(zhì)的微孔并形成保護(hù)屏障,阻止酸性物質(zhì)侵入及脫礦的進(jìn)展,從而起到有效抑制齲損的作用[14-15]。目前,針對滲透樹脂的研究主要以滲透原理、修復(fù)效果為主,對于乳牙早期奶瓶齲經(jīng)滲透樹脂治療后的滲透修復(fù)能力的研究鮮見報告,故本研究比較滲透樹脂和氟化物的滲透修復(fù)作用,為早期奶瓶齲的治療提供參考。

PP是評價修復(fù)材料能否有效抑制齲損進(jìn)展的重要指標(biāo)。有研究表明,在去除釉質(zhì)表層玷污方面,15%鹽酸的效果強(qiáng)于37%磷酸,15%鹽酸可使修復(fù)材料獲得更深的組織滲透度[16]。故本研究采用15%鹽酸對釉質(zhì)表層進(jìn)行酸蝕處理。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)處理6個月后,實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本的PP高于對照組(P<0.05),提示滲透樹脂的滲透能力明顯優(yōu)于氟化物。究其原因,滲透樹脂內(nèi)含有的水分、乙醇、丙酮等溶劑呈現(xiàn)低表面張力、低黏度,這一特性使得滲透樹脂的滲透效果更好[17]。

牙釉質(zhì)硬度值可反映牙釉質(zhì)脫礦情況,常用于評價口腔材料的修復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示,處理后3個月、處理后6個月、再脫礦后兩組標(biāo)本的牙釉質(zhì)VHN均高于處理前,且實(shí)驗(yàn)組均高于對照組(均P<0.05)。分析其原因可能為,與氟化物相比,滲透樹脂不僅可以在表層釉質(zhì)形成一層保護(hù)膜,而且可以在病損內(nèi)部形成一個屏障,有助于增強(qiáng)釉質(zhì)強(qiáng)度,復(fù)原齲損牙體的功能及形態(tài),并發(fā)揮良好的抗再脫礦作用[18]。

L*值可反映牙釉質(zhì)脫礦程度,其數(shù)值越低,齲損的修復(fù)效果越佳。白堊斑評分是評價牙齒修復(fù)效果的重要指標(biāo)。何薇薇等[19]發(fā)現(xiàn),運(yùn)用滲透樹脂治療后釉質(zhì)齲白堊斑基本消失,而采用氟化物治療后牙釉質(zhì)顏色雖然較病損區(qū)有明顯改善,但仍有白堊斑存在。本研究結(jié)果顯示,處理后6個月,實(shí)驗(yàn)組的L*值低于處理前及對照組,白堊斑評分高于處理前及對照組(均P<0.05),提示采取滲透樹脂處理更有助于改善釉質(zhì)白堊斑,促使釉質(zhì)顏色恢復(fù)正常。究其原因,牙釉質(zhì)自然顏色為半透明色,折射率為1.6,而滲透樹脂折射率在1.4～1.5之間,與牙釉質(zhì)較為接近,故使用滲透樹脂可縮小釉質(zhì)與晶體間的空隙折射率差值,使齲損處和周圍釉質(zhì)的顏色保持相對一致[20-21]。

綜上所述,與氟化物相比,滲透樹脂在離體乳前牙白堊色斑塊齲損的治療中具有更強(qiáng)的滲透力,對釉質(zhì)硬度、白堊斑的改善效果更佳。但本研究樣本量小,相關(guān)結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。