馮 習(xí) 黃方舟 李 偉 黃 艷

(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院急診急救中心,湖南省長(zhǎng)沙市 410006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,急性加重期患者的癥狀較重,甚至可出現(xiàn)呼吸衰竭,需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1-3]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn),接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者可出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)能力下降的現(xiàn)象[4-5]。體外膈肌起搏器可通過(guò)電刺激膈神經(jīng)使膈肌收縮,進(jìn)而發(fā)揮改善肺通氣功能的作用[6]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗具有清除呼吸道分泌物的作用[7-8],且該方法在治療的同時(shí)還能收集樣本進(jìn)行病原體檢測(cè),以指導(dǎo)下一步治療[9]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果的相關(guān)研究較少。因此,本研究探討體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療在COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果,以期為該類患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月至2022年6月在我院治療的140例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)因病情急性加重行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;(3)心、肝、腎等重要器官功能基本正常;(4)患者及其家屬均對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有氣胸、體內(nèi)金屬植入物等體外膈肌起搏器使用禁忌證;(2)合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病等其他疾病;(3)近7 d內(nèi)有應(yīng)用抗生素史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將140例患者分為觀察組與對(duì)照組,每組70例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:采用常規(guī)治療,包括抗感染、緩解支氣管痙攣、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.2.2 觀察組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。(1)體外膈肌起搏。采用EDP-Ⅱ型體外膈肌起搏器(廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)華南?？萍籍a(chǎn)品開(kāi)發(fā)有限公司)進(jìn)行治療。將治療電極及輔助電極分別貼在患者胸鎖乳突肌下端外緣1/3處、鎖骨中線第2肋間,設(shè)置參數(shù)為刺激頻率40 Hz,起搏次數(shù)12～18次/min,刺激強(qiáng)度視患者耐受情況而定(10 ～15 U)。體外膈肌起搏0.5 h/次,1次/d,治療2 d后休息1 d,再連續(xù)治療3 d后休息1 d,以此循環(huán) 。(2)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。治療前患者須禁食8 h以上,檢查時(shí)取仰臥位。使用2%利多卡因進(jìn)行表面麻醉,經(jīng)氣管插管或鼻腔置入纖維支氣管鏡,檢查氣管中及病灶內(nèi)有無(wú)異物,若有異物,先將異物去除,然后注入10 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行負(fù)壓清洗2～3次,最后將上述清洗液一同吸出。根據(jù)吸出的清洗液的性狀經(jīng)驗(yàn)性選擇合適的抗生素進(jìn)行肺泡灌注治療,15 min后吸出。治療期間連接DASH 4000多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司)監(jiān)測(cè)患者生命體征。每周實(shí)施兩次肺泡灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能指標(biāo):于治療前及治療2周后,采用MSA99型肺功能檢測(cè)儀(北京麥邦光電儀器有限公司)檢查兩組患者的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV),并計(jì)算FEV1/FVC值。

1.3.2 呼吸力學(xué)指標(biāo):于治療前及治療2周后,采用900 C型呼吸機(jī)(SIEMENS公司)檢測(cè)兩組患者的氣道阻力、氣道峰壓、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。

1.3.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo):于治療前及治療2周后,采集兩組患者動(dòng)脈血3 mL,采用ABL800型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(Radiometer公司)測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、PaO2、PaCO2水平,以評(píng)估氧氣交換能力。

1.3.4 血清炎癥因子水平檢測(cè):于治療前及治療2周后,采集患者清晨空腹外周靜脈血3 mL,以3 500 r/min離心10 min后分離血清,采用7600型全自動(dòng)生化分析儀(HITACHI公司)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原水平,采用ELISA檢測(cè)血清腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平,ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京金益柏生物科技有限公司(批號(hào):20202402098、20222402022、20210017)。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組治療2周期間呼吸道感染、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較 治療前,兩組的FEV1/FVC值、MVV、FVC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組的FEV1/FVC值、MVV、FVC均較治療前升高,且觀察組的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 治療前后兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 治療前,兩組的氣道阻力、氣道峰壓、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組的氣道阻力、氣道峰壓均低于治療前,肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于治療前,且觀察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 治療前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清炎癥因子水平的比較 治療前,兩組的PaO2、PaCO2、SaO2,以及血清CRP、降鈣素原、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組的PaO2、SaO2均高于治療前,PaCO2及血清CRP、降鈣素原、TNF-α水平均低于治療前,且觀察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清炎癥因子水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療期間,兩組的呼吸道感染、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

COPD急性加重期患者的呼吸功能嚴(yán)重受損,往往需要使用創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)輔助自主呼吸[10]。但有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膈肌萎縮,降低膈肌等呼吸肌群的肌力,影響患者的肺通氣功能。研究表明,有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的膈肌萎縮在短時(shí)間內(nèi)是可逆的,提示需要早期實(shí)施肺康復(fù)治療以改善患者肺萎縮[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),體外膈肌起搏可通過(guò)刺激膈神經(jīng)促進(jìn)膈肌收縮,對(duì)改善肺通氣具有積極作用[12];纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療不僅可清除阻塞肺部的痰液等分泌物,還可稀釋炎性滲出物,有效地控制感染、促進(jìn)炎癥消退[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的FEV1/FVC值、MVV、FVC及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于治療前及對(duì)照組,氣道阻力、氣道峰壓均低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05),提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能更有效地改善行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者的肺功能及呼吸力學(xué)指標(biāo)。分析其原因:行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者氣道壓力增加,氣道動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降,導(dǎo)致膈肌活動(dòng)度降低,肺部氣體量增大,肺部負(fù)荷增加。體外膈肌起搏可改善氣道吸氣與呼氣的壓力,進(jìn)而改善膈肌的肌力與耐力,而纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療通過(guò)清除氣道分泌物與異物,減少病灶炎癥因子滯留,減輕患者對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣高水平呼氣末正壓的依賴,改善肺臟的病理生理狀況,使氣道受阻變小、肺順應(yīng)性提高[14-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的PaO2、SaO2均高于治療前及對(duì)照組,而PaCO2低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05),提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療更能有效改善行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。其原因可能是體外膈肌起搏可有效促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)膈肌肌力及耐力,提高膈肌活動(dòng)幅度,增加入肺氣體量,改善機(jī)體缺氧及CO2潴留狀態(tài);而纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可在短時(shí)間內(nèi)改善患者肺換氣功能及呼吸效率,且越早行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療,患者肺臟病理生理轉(zhuǎn)歸越好[17-19]。

血清CRP、降鈣素原、TNF-α是炎癥反應(yīng)早期較為敏感的炎癥因子,當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷或感染時(shí),上述血清炎癥因子水平可以在短期內(nèi)顯著升高。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的血清CRP、降鈣素原、TNF-α水平均低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05),提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可有效減輕行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者的炎癥反應(yīng)。其原因可能是體外膈肌起搏可以使膈肌進(jìn)行反復(fù)收縮及舒張鍛煉,增加肺內(nèi)氣體的交換效率,而纖維支氣管鏡能夠清晰探測(cè)氣道內(nèi)阻塞狀況,并通過(guò)肺泡灌洗清理氣道內(nèi)的異常分泌物,促進(jìn)炎性分泌物排出[20]。上述兩種治療方法聯(lián)合使用可以在短時(shí)間內(nèi)阻止機(jī)體吸收炎性代謝產(chǎn)物及毒素,加速炎性物質(zhì)排出,從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示,兩組治療期間的呼吸道感染、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療行機(jī)械通氣的COPD患者并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,安全性較高。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用體外膈肌起搏聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可有效改善行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者的肺功能及呼吸力學(xué)指標(biāo),增加肺通氣量,改善機(jī)體缺氧及CO2潴留,降低血清炎癥因子水平,效果優(yōu)于單純的常規(guī)治療,且安全性較高。但本研究的樣本量較小、隨訪時(shí)間較短,且為單中心研究,今后需增加樣本量、聯(lián)合多中心、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。