孫月蒙 鹿藝星 宗毓麟 邱克寧

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2020級(jí)博士研究生,北京 100020;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科,廣東 深圳 518172)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥,好發(fā)于面部、胸背等皮脂豐富的部位。中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”[1],以粉刺、丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)、膿包等為主要皮損表現(xiàn)[2],具有反復(fù)發(fā)作,預(yù)后遺留色素沉著、瘢痕等特點(diǎn)。流行病學(xué)研究表明,痤瘡發(fā)病率逐年升高,尤其好發(fā)于青少年,可高達(dá)95.56%[3],嚴(yán)重影響面部美觀,給患者帶來(lái)了心理壓力。目前,西醫(yī)治療痤瘡多采用抗菌消炎、抑制脂質(zhì)分泌、光動(dòng)力療法、果酸換膚術(shù)等為主,用藥上常使用維A酸類、糖皮質(zhì)激素類藥物。但存在副作用大,耐藥率高、依從性差等不足之處[4]。中醫(yī)在治療痤瘡上具有一定的優(yōu)勢(shì),其臨床效果較好,不良反應(yīng)率低,為患者提供了更多的選擇。

邱克寧教授是湖北省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“邱氏醫(yī)藥”第四代傳承人,是北京中醫(yī)藥大學(xué)坪山國(guó)醫(yī)堂臨床特聘專家,北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院臨床特聘教授。邱教授從醫(yī)40余載,善用“清熱化瘀”“扶正托毒”“行氣活血”“溫經(jīng)散寒”“氣血雙補(bǔ)”等法治療皮膚科疾病,學(xué)驗(yàn)俱豐。在“邱氏醫(yī)藥”的傳承中歷代研制散劑23種、膏藥3種、軟膏10種、洗劑5種、酊劑3種、溶液劑3種等,對(duì)治療各種皮膚病疑難雜癥均具有較好的臨床效果。因此,對(duì)于痤瘡的治療,邱教授依“有諸內(nèi)者必形諸外,視其外應(yīng),則知其病所”之思想,主張外病內(nèi)治,內(nèi)外同治,辨證與辨病相結(jié)合,同時(shí)兼顧患者體質(zhì),用藥頗具“邱氏醫(yī)藥”特色,臨床治療效果顯著。茲整理其門診病歷總結(jié)邱教授經(jīng)驗(yàn)如下。

1 內(nèi)外合因,臟腑相關(guān)

1.1 痤瘡發(fā)病與肺、脾、肝密切相關(guān) 《諸病源候論》曰:“面痤者,謂面上有風(fēng)熱氣生瘡,頭如米大,亦如谷大,白色者是也?！鼻窠淌谡J(rèn)為,痤瘡發(fā)病多以青少年為主,以肺經(jīng)風(fēng)熱、肝郁氣滯、脾虛濕滯為主要病因病機(jī)。青少年屬陽(yáng),體質(zhì)偏熱,陽(yáng)熱炎上,發(fā)于上部頭面、前胸等處。邱教授認(rèn)為,肺經(jīng)熱盛,或外感風(fēng)邪,上犯于肺,肺經(jīng)郁久化熱,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血漸熱,血熱內(nèi)擾,風(fēng)邪外犯,蘊(yùn)于肌膚,熏于頭面,發(fā)在肌表為痤瘡。研究表明痤瘡發(fā)病女性偏多,且經(jīng)前加重[5-6],且痤瘡程度越嚴(yán)重,焦慮感越重[7]。邱教授認(rèn)為,肝郁氣滯是此類患者發(fā)病的主要病機(jī)。肝屬木,木失條達(dá),肝郁氣滯,日久郁而化熱,火熱之毒侵于血絡(luò),熱毒發(fā)于肌膚,上至面部,加重痤瘡。若肝火犯肺,加之適時(shí)梅雨,外濕郁阻,氣血不暢,則易發(fā)為丘疹、結(jié)節(jié),熱盛化膿則發(fā)為囊腫型。女子以肝為先天,經(jīng)期肝郁明顯,焦慮加重,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致氣血失和,壅于肌膚發(fā)為痤瘡?！锻饪普凇吩?“肺風(fēng)、粉刺、酒齄鼻三名同種,粉刺屬肺,齄鼻屬脾,總皆血熱,郁滯不散,所謂有諸內(nèi)、形諸外?！鼻窠淌谡J(rèn)為,脾胃功能失調(diào),運(yùn)化升清失司,氣血運(yùn)行不暢,水濕內(nèi)停,日久化熱,濕熱之邪循經(jīng)上炎,攻于面部,氣血凝滯于肌膚分肉之間,熱盛化膿,發(fā)為痤瘡。

1.2 痰瘀互結(jié),濕熱為患 痤瘡發(fā)病,內(nèi)外相引,濕、熱、痰、瘀相互影響。邱教授認(rèn)為,痤瘡的發(fā)生由內(nèi)而外,因外誘內(nèi)?；颊呤仁程鹗?、辛辣油炸等物,濕熱內(nèi)生,或久居濕熱之地,嗜食海鮮等食物化濕生痰。若患者素體脾胃虛弱,則脾虛不能運(yùn)化,濕濁內(nèi)聚,蘊(yùn)久化熱,煎液生痰,痰濕阻滯,結(jié)于皮表,發(fā)為痤瘡。清·陳士鐸《洞天奧旨》中載:“肺風(fēng)瘡、齇鼻瘡,生鼻面之間,乃肺經(jīng)之病也……世人不知肺經(jīng)有病,或冷水洗面,使熱血凝滯,因結(jié)于面而生瘡矣?！鼻窠淌谡J(rèn)為,瘀血是痤瘡的致病因素之一。經(jīng)絡(luò)不暢,血行受阻,導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生,阻與皮下,郁而化熱,留滯皮表久居不散,導(dǎo)致痤瘡久治不愈,且易形成瘢痕。

2 中醫(yī)辨證

2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱型 患者多表現(xiàn)為面部粉刺,顏面色紅,可見(jiàn)口周、鼻頭處散在或密集分布粟粒樣丘疹,伴或不伴有白頭粉刺、瘙癢,偶有膿腫,咽干舌燥,大便干,小便色黃,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。

2.2 肝郁氣滯型 患者多表現(xiàn)為面部丘疹,色紅,伴有脾氣急躁,月經(jīng)前痤瘡加劇或增多,經(jīng)后減輕,伴有皮膚粗糙,毛孔粗大,月經(jīng)不調(diào),乳房脹痛,舌淡,苔薄黃,脈弦細(xì)。

2.3 脾虛濕熱型 患者多表現(xiàn)為皮膚油膩,紅色丘疹,伴有白頭粉刺,皮膚色偏白,舌淡胖、邊有齒痕,苔薄白,脈滑。

2.4 熱壅痰瘀型 患者多表現(xiàn)為面部丘疹,膿包、囊腫型,色暗,觸之疼痛,有時(shí)連接成片,凸出皮表,形成結(jié)節(jié)、囊腫,或伴有潰破,形成瘢痕,舌淡紫或舌暗紅,有瘀斑瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈色紫,苔薄黃,脈弦滑。

3 痤瘡的中醫(yī)內(nèi)治

3.1 清肺清熱,兼顧脾胃 邱教授認(rèn)為,肺經(jīng)風(fēng)熱是痤瘡的病機(jī)之一,此類患者宜清肺瀉熱為主,兼顧脾胃。在臨床上多選用清肺枇杷飲加減,藥物組成:枇杷葉10 g,黨參10 g,桑白皮15 g,黃芩10 g,黃連10 g,梔子10 g,夏枯草15 g,連翹9 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,生甘草10 g。方中枇杷葉、桑白皮入肺經(jīng),枇杷葉苦寒、宣肺清熱,肅降肺氣,桑白皮甘寒,疏散風(fēng)熱,潤(rùn)燥涼血,二藥合用,降肺瀉熱;黃芩、黃連、梔子清熱燥濕,瀉火解毒,黃芩清上焦實(shí)熱,黃連清中焦之實(shí),梔子瀉三焦之火,清肺腸之熱,三者配伍共起清熱除濕、解毒排膿之效;夏枯草、連翹解毒散結(jié),軟堅(jiān)消腫;茯苓、炒白術(shù)健脾祛濕,以顧護(hù)中焦脾胃;甘草坐鎮(zhèn)中州,調(diào)和諸藥,共奏宣肺清熱、解毒散結(jié)的功效?，F(xiàn)代研究表明,清肺枇杷飲是防治痤瘡的良方,可在一定程度上降低皮膚角化程度,降低毛囊栓塞[8]。

3.2 疏肝解郁,肝肺同調(diào) 邱教授認(rèn)為,痤瘡以女子居多,認(rèn)為此類患者多與肝氣不舒有關(guān),治療上宜疏肝解郁,理氣散結(jié)。方選逍遙散加減,藥物組成:柴胡12 g,茯苓15 g,赤芍12 g,白芍10 g,薄荷10 g,黃芩12 g,益母草15 g,敗醬草12 g,當(dāng)歸10 g,炒白術(shù)12 g,枳殼10 g,金銀花10 g。方中柴胡疏肝解郁,微寒瀉火;赤芍、益母草、當(dāng)歸活血化瘀;金銀花清熱涼血,解毒散結(jié)消腫;黃芩瀉肺胃之火,以助降肝火;枳殼理氣寬中,以助柴胡解氣郁;薄荷疏散風(fēng)熱,疏肝行氣;白芍柔肝緩急;敗醬草清熱解毒,利水排膿;炒白術(shù)健脾祛濕,兼顧中焦脾胃。全方共奏疏肝理氣、解郁平痤之效。

3.3 健脾祛濕,和胃消瘡,佐以疏肝 吳鞠通有言“治中焦如衡,非平不安”,邱教授認(rèn)為,痤瘡的發(fā)病與中焦脾胃密切相關(guān),在治療上宜健脾祛濕,和胃消瘡為主,佐以疏肝解郁。多選用歸脾湯加減,藥物組成:黨參15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸12 g,遠(yuǎn)志12 g,木香10 g,法半夏10 g,生白術(shù)12 g,生地黃15 g,生槐花15 g,柴胡12 g,赤芍10 g。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾祛濕;法半夏燥濕化痰;赤芍、當(dāng)歸活血散瘀,生槐花清熱解毒,涼血降火,與赤芍配伍加強(qiáng)活血散瘀之功;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;柴胡疏肝解郁,以解脾虛肝郁;遠(yuǎn)志安神定志;木香理氣和胃。全方共奏健脾祛濕、理氣消瘡、疏肝和胃之功。

3.4 活血化瘀,清熱解毒 痤瘡發(fā)展后期多留有色素沉著,邱教授認(rèn)為此時(shí)應(yīng)清熱解毒,活血化瘀為主。臨床上多選用仙方活命飲加減,藥物組成:金銀花15 g,防風(fēng)10 g,白芷12 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,赤芍10 g,桔梗12 g,浙貝母10 g,天花粉10 g,皂角刺10 g,蒲公英15 g,白茅根15g,焦山楂15 g,建曲10 g。方中金銀花苦寒,疏散風(fēng)熱,解毒療瘡,為“瘡瘍圣藥”;蒲公英清熱解毒,消腫散結(jié),與金銀花配伍,增強(qiáng)清熱之功;當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血,二者配伍去惡血生新血,以消痤瘡,減少瘢痕;白芷、皂角刺、浙貝母化痰排膿;白茅根清熱生津;防風(fēng)勝濕止痛,祛風(fēng)解表,配以白芷,散結(jié)通滯,使熱毒外透;桔梗載藥上行,輕清升浮,宣肺祛痰排膿。研究表明仙方活命飲可顯著改善重度痤瘡[9],金銀花在改善血液循環(huán)、抗炎殺菌方面具有積極的作用[10]。

4 中醫(yī)外治法

《醫(yī)學(xué)源流論》中記載“瘍科之法,全在外治”,外治在皮科類疾病中發(fā)揮著重要的作用。邱教授認(rèn)為外用藥的使用很關(guān)鍵,臨床十分注重內(nèi)外同調(diào)。因此,在臨床中研制出多種藥膏,包括酊劑、膏劑、散劑等。在痤瘡的外治上多采用馬齒莧洗劑加外用自制痤瘡膏、養(yǎng)顏消風(fēng)止癢膏、中藥面膜等。同時(shí)根據(jù)患者的皮損部位及對(duì)藥物的耐受程度辨證使用中藥外洗。馬齒莧洗劑中含有馬齒莧、蒲公英、黃連、黃柏等。其中馬齒莧性寒,味酸,具有解毒消腫、清熱涼血的功效;蒲公英性寒,味苦,具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效;黃連性寒,味苦,具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效;黃柏性寒,味苦,具有清熱燥濕、解毒療瘡的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,馬齒莧提取物可有效抗炎、抗過(guò)敏,減少黑色素及脫黑素的形成,可提高皮膚含水量,修復(fù)皮膚屏障,促進(jìn)痤瘡的恢復(fù)[11-12];蒲公英提取物可有效抑菌抗炎,抗病毒,可抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及增生,減少炎癥因子釋放,減輕痤瘡癥狀[13-14];黃連的主要成分具有消炎抗菌、促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖的作用,從而治療痤瘡[15-16];黃柏有效成分具有殺菌抗炎的作用,從而治療痤瘡[17]。中藥面膜以清熱消炎為主,含有白芷、白蘞等藥物,將中藥打粉后外敷,其中白芷性溫味辛,具有解毒的功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白芷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等功效,可有效抑制痤瘡[18]。白蘞清熱解毒,具有較好的抗痤瘡活性作用[19]。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某,女,30歲。2020年8月6日初診。顏面部痤瘡反復(fù)發(fā)作7年余?？淘\:面部、額頭、下頜等處多出暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),凸出皮表。額頭處丘疹帶白頭,內(nèi)有少量膿液。膚色暗紅色,鼻頭呈增生樣改變,面部大面積凹陷性瘢痕,毛孔粗大。后背、前胸及頸部痤瘡滿布,色紅,經(jīng)期加重,前胸處呈結(jié)節(jié)狀,連接成片,色紅,質(zhì)硬。平時(shí)易熬夜,情緒波動(dòng)較大,喜甜食。面部痤瘡色紅,癢,口中和,納可,眠可,月經(jīng)量少,有血塊,時(shí)有痛經(jīng),大便日行1次,小便調(diào)。舌淡,苔薄白,脈弦滑。西醫(yī)診斷:瘢痕型痤瘡。中醫(yī)診斷:痤瘡(肝郁血瘀型)。治則:疏肝解郁,健脾活血養(yǎng)血。方以柴胡疏肝散加減。藥物組成:柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,桔梗10 g,白芷10 g,金銀花10 g,丹參5 g,三七7 g,烏藥5 g,香附5 g,延胡索10 g,桃仁7 g,紅花5 g,炒山楂15 g,炒麥芽15 g,干姜5 g,炙甘草5 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。囑患者飲食清淡,忌辛辣油炸海鮮,保持心情舒暢,保證睡眠充足。外治輔以中藥面膜,外用養(yǎng)顏消風(fēng)止癢膏,配以前胸外用中藥藥膏貼敷,其主要組成藥物有大黃、白芷、白蘞等,貼敷1周。

2020年8月13日二診,患者面部痤瘡明顯較前緩解,顏面色紅減輕,鼻頭處仍明顯增生,新發(fā)痤瘡較少,毛孔粗大減輕,后背、前胸及頸部痤瘡色暗,呈色素沉著樣,前胸結(jié)節(jié)狀縮小。自述服藥后,月經(jīng)量較前增多,本次行經(jīng)未出現(xiàn)痛經(jīng)。近期睡眠規(guī)律,飲食清淡,口中和,納眠可,大便日行1次,不成形,小便可,舌淡,苔薄白,脈弦滑略細(xì)。守初診方加天葵子10 g、海浮石10 g。共7劑。繼續(xù)中藥面膜及藥膏貼敷治療。

2020年8月20日三診,患者面部痤瘡進(jìn)一步消散,面色漸至正常膚色,無(wú)新發(fā)痤瘡,面部、后背、前胸、頸部色素沉著變淺,瘙癢改善,鼻頭增生略有減輕,前胸結(jié)節(jié)狀基本消散,略有潰破,色暗。口中和,納眠可,大便日行1～2次,成形,小便可,舌淡,苔薄白,脈滑細(xì)。守二診方加昆布10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g。共7劑。隨訪,患者癥狀均有改善,繼續(xù)治療。

按:此患者正值熱盛之時(shí),平素易熬夜,情緒波動(dòng)較大,少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝郁體質(zhì)為本,日久化熱,平素熬夜較多,肝血虧耗,肝郁血瘀,加之喜食甜食,易生濕化熱,其發(fā)病特點(diǎn)為內(nèi)外合邪,濕、瘀、郁、熱合而發(fā)為痤瘡。治宜疏肝解郁,健脾活血養(yǎng)血,方選柴胡疏肝散,方中柴胡解肝郁,暢情志;當(dāng)歸活血養(yǎng)血,配以桃仁、紅花、三七、丹參活血散瘀以通經(jīng)絡(luò);白芷辛溫發(fā)散,以達(dá)“鼓舞中陽(yáng),升清舉陷”之效;桔梗載藥上行,直達(dá)頭面、上焦,清輕升浮,以作舟楫之用,二者合用宣肺排膿;金銀花清熱解毒散結(jié);烏藥、香附、干姜溫經(jīng)通絡(luò);炒山楂、炒麥芽健脾養(yǎng)胃;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)胃、活血散瘀之功?；颊甙Y狀減輕,效不更方,重以消腫散結(jié),加昆布、三棱、莪術(shù)增強(qiáng)行氣活血之功,以助桃仁、紅花、三七等活血通絡(luò),以消痤瘡。

小結(jié)痤瘡是目前常見(jiàn)的皮膚損美性疾病,臨床表現(xiàn)多樣,給患者帶來(lái)了極大的心理壓力。邱教授認(rèn)為痤瘡與肺、脾、肝有關(guān),外合濕、熱、痰、瘀,內(nèi)外相合而發(fā)病。因此,治療上以清肺解表、健脾和胃、疏肝解郁以內(nèi)調(diào),配合祛濕化痰、活血散瘀以外調(diào),同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體差異酌情配合中藥面膜、中藥外洗、中藥涂擦等治療,臨床上收效較好。