黎金婷，張頤

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧 530021；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

葡萄胎是一種原發(fā)于子宮胎盤組織的良性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，多見于育齡期女性。本文報(bào)道了1例同時(shí)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、肝功能異常和貧血的葡萄胎患者，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，探討葡萄胎常見并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

患者，女，35歲，以“停經(jīng)3.5個(gè)月，不規(guī)則陰道流血15 d”為主訴入院。患者入院前2個(gè)月于外院檢查提示宮內(nèi)早孕，停經(jīng)以來(lái)偶有惡心嘔吐癥狀，近4個(gè)月體質(zhì)量下降5 kg。查體：血壓169/102 mmHg，子宮增大如孕6個(gè)月，宮底達(dá)臍上一橫指。超聲檢查：子宮增大，內(nèi)膜顯示不清，子宮體大小約19.00 cm×11.93 cm×17.36 cm，宮腔內(nèi)充滿混合性回聲，范圍約19.32 cm×10.43 cm×15.37 cm，內(nèi)呈網(wǎng)狀無(wú)回聲，見點(diǎn)條狀血流，宮腔內(nèi)外未見妊娠囊回聲。血清人絨毛膜促性腺激素 （human chorionic gonadotrophin，HCG）：1 460 000 IU/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率104次/min。肺CT：左肺下葉小條片影，考慮炎癥，心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：血紅蛋白85 g/L，白細(xì)胞13.03×109/L。凝血功能：血漿活化部分凝血活酶時(shí)間45.9 s，血漿纖維蛋白原4.71 g/L。血漿D-二聚體1.79 μg/mL。腦利尿鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP） 931 pg/mL。甲狀腺功能：血清游離甲狀腺素30.47 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸9.18 pmol/L，血清促甲狀腺激素0.003 3 mU/L。肝功能：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，血清堿性磷酸酶166 U/L，血清總蛋白48.6 g/L，血清白蛋白23.9 g/L，血清前白蛋白6.10 mg/dL。

住院后給予抗炎、糾正貧血和保肝治療，監(jiān)測(cè)血壓、心率和出入液量。入院第2天行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，吸出水泡狀物和血塊約1 500 mL，宮底達(dá)臍下4橫指。手術(shù)順利，術(shù)中和術(shù)后分次輸血，共10 U，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。病理回報(bào)：肉眼見 （葡萄胎） 灰黑散碎組織大小約12 cm×9 cm×2 cm，部分呈水泡狀，最大徑1 cm，光鏡下見高度水腫的絨毛和蛻膜組織 （圖1）。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、糾正貧血和保肝治療，患者心率降至80～90次/min，血壓恢復(fù)至正常范圍。術(shù)后第1天復(fù)查，血HCG 259 251 IU/L，BNP 356 pg/mL，均明顯下降。術(shù)后第2天，凝血功能恢復(fù)正常。術(shù)后第3天，肝功能恢復(fù)正常。術(shù)后第5天復(fù)查超聲，提示子宮體大小約9.20 cm×8.37 cm×9.25 cm，較術(shù)前明顯減小。術(shù)后2周，HCG降至5 759 IU/L，BNP降至155 pg/mL，甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)后診斷：完全性葡萄胎、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、肝功能異常、中度繼發(fā)性貧血。由于患者依從性差，未能完成定期隨訪。

圖1 病理切片示高度水腫的絨毛和蛻膜組織 ×200

2 討論

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)可以分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎發(fā)病率為1/1 000，是最常見的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。其典型的臨床表現(xiàn)有子宮異常增大、停經(jīng)后陰道流血、繼發(fā)性貧血、先兆子癇、劇烈嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)和呼吸功能不全。葡萄胎確診后應(yīng)及時(shí)清宮，在超聲監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)和刮宮術(shù)。本例患者有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血的癥狀，術(shù)前血HCG水平高達(dá)1 460 000 IU/L，結(jié)合超聲結(jié)果，支持葡萄胎診斷。本例患者HCG水平超高，在臨床上少見，心力衰竭和甲狀腺功能亢進(jìn)均可能為高水平HCG引起的繼發(fā)性改變。

TISNE等［1］在1955年首次報(bào)道了葡萄胎與甲狀腺功能亢進(jìn)的關(guān)系，隨后多項(xiàng)研究［2-3］報(bào)道妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可以興奮甲狀腺功能，引起甲狀腺功能亢進(jìn)。已有研究證實(shí)，葡萄胎患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)與高水平HCG相關(guān)。正常妊娠時(shí)，HCG水平低于100 000 IU/L，葡萄胎妊娠時(shí)，HCG通常在200 000 IU/L以上。HCG與促甲狀腺激素受體的親和力是促甲狀腺激素與其受體親和力的4 000倍，高水平HCG會(huì)影響甲狀腺功能［4］。甲狀腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度從臨床無(wú)癥狀的甲狀腺激素升高到危及生命的甲狀腺中毒不等，當(dāng)葡萄胎組織從體內(nèi)清除后，甲狀腺功能迅速恢復(fù)。

葡萄胎合并心力衰竭的病例報(bào)道比較少見。目前國(guó)內(nèi)外有6篇共8例葡萄胎合并心力衰竭的相關(guān)病例報(bào)道，其中7例合并妊娠高血壓相關(guān)疾病［5-9］，還有1例與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)［4］。妊娠高血壓患者由于長(zhǎng)期血壓控制不佳，全身小動(dòng)脈廣泛痙攣，外周血管阻力增加，左心房、左心室壓力增大，導(dǎo)致心臟射血阻力增加，水鈉潴留和血液黏度增加等因素加重心臟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)急性心力衰竭［10］。此外，失血性貧血以及糾正貧血導(dǎo)致的醫(yī)源性血循環(huán)負(fù)荷過重也會(huì)導(dǎo)致葡萄胎患者血流動(dòng)力學(xué)改變，可能成為誘發(fā)心力衰竭的因素［7］。另一方面，由于葡萄胎患者的HCG水平異常升高，其作為促甲狀腺素類似物引發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，常表現(xiàn)為震顫、心動(dòng)過速，嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)可能引起心臟并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心絞痛等。MARCHAND等［4］報(bào)道了1例特殊的葡萄胎合并甲狀腺功能亢進(jìn)和心功能減低的患者，該患者之前無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)和心臟病病史，然而在葡萄胎和HCG誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)前，已經(jīng)出現(xiàn)心臟異常表現(xiàn)，提示在臨床上應(yīng)該高度重視葡萄胎患者中高水平HCG可能誘發(fā)的心功能異常。本例患者在入院后及時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后血壓、心率恢復(fù)正常，BNP也明顯下降。

目前，有關(guān)葡萄胎與轉(zhuǎn)氨酶異常的關(guān)系報(bào)道較少。研究［11］發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶水平升高是診斷葡萄胎患者甲狀腺功能亢進(jìn)的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。SHERER等［12］報(bào)道了1例部分性葡萄胎患者出現(xiàn)急性嚴(yán)重溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少綜合征，這種罕見的妊娠并發(fā)癥可能危及生命，提示對(duì)于葡萄胎患者，需要重視可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。葡萄胎合并肝功能異常的可能原因如下［13-14］：體內(nèi)的甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸在肝內(nèi)降解，高水平HCG影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素水平異常升高，肝臟的代謝和轉(zhuǎn)化負(fù)荷加重，從而引起肝細(xì)胞壞死和變性，導(dǎo)致肝功能損傷。同時(shí)，甲狀腺功能亢進(jìn)患者的機(jī)體處于代謝異常活躍狀態(tài)，使得各器官組織耗氧量上升，心排出量增加，但患者的內(nèi)臟動(dòng)脈數(shù)量不代償性增加，造成肝臟細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，從而誘發(fā)肝損傷。甲狀腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)分解代謝增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增大。本例患者嘔吐癥狀明顯，可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、攝入不足等問題，使體內(nèi)糖類、蛋白質(zhì)、維生素等缺乏，引起肝細(xì)胞能量代謝障礙。在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)下，肝細(xì)胞會(huì)發(fā)生病理性改變，從而導(dǎo)致肝功能異常。

綜上所述，葡萄胎是一種異常的妊娠狀態(tài)，血清HCG水平與多種妊娠期并發(fā)癥相關(guān)，臨床上應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)和篩查高HCG可能引起的多種并發(fā)癥。本例患者同時(shí)合并了甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、肝功能異常和貧血，病情更復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和考慮，完善診斷，這將有助于進(jìn)一步進(jìn)行充分、合理的治療，得到更好的臨床結(jié)局。