葛莉娜，李夢娜，劉曉夏，趙蕊

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

國際癌癥研究機構癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，2020年全球卵巢癌新發(fā)病31萬例，死亡21萬例，對女性健康造成了極大威脅［1］。安全、有效的手術是改善卵巢癌患者預后和生活質量的關鍵，但卵巢癌手術較為復雜，持續(xù)時間長，從而導致術后并發(fā)癥發(fā)生率高。快速康復外科不僅減少了婦科癌癥患者的住院時間，還降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］?？焖倏祻屯饪频挠行嵤┬枰t(yī)生、護士和患者共同努力。醫(yī)護一體化是由醫(yī)務人員和護理人員共同構成的醫(yī)療團隊，提供醫(yī)療、護理和康復服務。這樣的管理模式，打破了醫(yī)患、護患之間的平行關系，形成了新的醫(yī)、護、患合作關系。醫(yī)生和護士一起討論治療和護理方案，制訂診療計劃，在全面照顧患者的同時為患者提供全面的醫(yī)療服務［3］，可有效改善患者的預后［4］。本研究將醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科用于卵巢癌患者，探討其對卵巢癌患者的術后依從性、術后結局、住院時間和住院費用等方面的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

納入標準：（1） 病理確診為卵巢癌，并接受手術治療的患者；（2） 手術前無重大疾病患者；（3） 患者自愿參與試驗，知情同意。排除標準：（1） 不遵守規(guī)定、中途退出者；（2） 因多種原因導致交流障礙者。

參考兩獨立樣本t檢驗計算樣本量［5］。采用便利抽樣法，選取2021年1月至2021年12月間在我院行手術治療的卵巢癌患者110例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組 （n= 55） 和對照組 （n= 55）。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法：采用快速康復外科干預。

1.2.1.1 術前干預措施 糾正貧血，評估患者的營養(yǎng)狀況，進行血壓、血糖管理；患者口服碳水化合物，術前禁食6 h，禁飲2 h；從手術前1 d開始患者避免使用長效鎮(zhèn)靜劑；取消腸道準備，涉及腸道手術的患者給予短期腸道準備；術前給予低分子肝素預防血栓；預防性應用抗生素。

1.2.1.2 術中干預措施 積極預防體溫過低；持續(xù)監(jiān)測心臟指數(shù)、收縮期容積變化和全身血管阻力；不進行鼻胃管插管；避免腹腔引流 （胃或胸膜切除術除外）。

1.2.1.3 術后干預措施 術后給予預防惡心嘔吐的藥物；術后6 h內可進流食；術后24 h內離床活動；術后給予低分子肝素預防血栓；給予多模式非阿片類藥物鎮(zhèn)痛；24 h內拔除導尿管，72 h內拔除硬膜外導管。

1.2.2 試驗組干預方法：在上述快速康復外科干預的基礎上，采用醫(yī)護一體化管理。

1.2.2.1 組建團隊 組建包括婦科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師、護士等多學科的醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預團隊。醫(yī)生和護士共同制定治療計劃、討論病情等。

1.2.2.2 入院8 h內措施 主治醫(yī)生和責任護士在患者入院8 h內合作，完成首次查房。通過宣傳手冊、視頻等向患者介紹醫(yī)護一體化管理模式，向患者解釋病因、發(fā)病過程、治療方法、預后等。與患者交談，進行有針對性的心理輔導，消除患者消極情緒。

1.2.2.3 術前12 h內措施 醫(yī)護人員一同到患者床旁，醫(yī)生可以通過視頻、圖片為患者講解手術過程、術中可能存在的風險、術后轉歸等內容，護士告知患者術前2 h口服碳水化合物。

1.2.2.4 術后2 h內措施 術后患者回到病房后，主治醫(yī)師和負責護士檢查患者，告知患者在6 h內可以進食，補充機體所需能量；術后24 h內下床活動，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率；術后24 h內拔除導尿管，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。解答患者的疑問，保證患者充分了解病情、治療及護理方案，提高患者的治療信心。

1.2.2.5 術后12 h內措施 護士詢問患者的疼痛程度，檢查患者飲食情況、活動情況、尿量以及引流液的顏色、性狀和量，鼓勵患者早期下床活動。將查房情況上報主治醫(yī)生。

1.2.2.6 術后24 h內措施 主治醫(yī)生詢問患者疼痛程度，檢查導尿管引流情況，無特殊情況拔除導尿管。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料：研究者自行設計一般資料調查表，內容包括年齡、體質量指數(shù) （body mass index，BMI）、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期、手術方式。

1.3.2 快速康復外科干預措施依從性：參考《婦科腫瘤快速康復外科協(xié)會手術指南》［2］，同時基于臨床經(jīng)驗和相關文獻分析，自行設計快速康復外科術前、術中和術后16項干預措施。每項內容做到為依從，未做到為沒有依從。

1.3.3 術后并發(fā)癥：術后并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、傷口滲血、下肢淋巴水腫。各并發(fā)癥的判斷方法：（1） 泌尿系統(tǒng)感染的診斷標準參考《尿路感染診斷與治療中國專家共識 （2015版）》中的有關內容［6］；（2） 深靜脈血栓的診斷標準參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （第三版） 》中的有關內容［7］；（3） 傷口滲血指手術縫合處出現(xiàn)過多滲血或覆蓋傷口的紗布濕透；（4） 下肢淋巴水腫的診斷標準參考《婦科腫瘤治療后下肢淋巴水腫專家共識》中的有關內容［8］。計算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率 （%） =發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100。

1.3.4 疼痛程度：采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS） 評估［9］，用0～10分表示，分值越大，疼痛程度越嚴重。

1.3.5 住院時間和住院費用：統(tǒng)計患者的住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

2組比較，患者年齡、BMI、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期、手術方式均無統(tǒng)計學差異 （P> 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 快速康復外科干預措施依從性的比較

試驗組術前口服碳水化合物、術后早期進食、術后早期活動和術后早期拔除導管的依從性均明顯高于對照組 （P< 0.05）。2組比較，術前優(yōu)化、術前不使用長效鎮(zhèn)靜劑、術前不進行腸道準備、術前血栓預防、術前預防性應用抗生素、術中保溫、術中目標導向液體療法、術中不進行鼻胃管插管、術中不進行引流、術后惡心嘔吐預防、術后血栓預防、術后多模式鎮(zhèn)痛的依從性均無統(tǒng)計學差異 （P>0.05）。見表2。

表2 2組患者快速康復外科項目依從性的比較［n （%） ］

2.3 術后結局的比較

比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，試驗組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率明顯低于對照組 （P< 0.05），深靜脈血栓、傷口滲血、下肢淋巴水腫的發(fā)生率2組比較無統(tǒng)計學差異 （P> 0.05）。試驗組術后2 h、12 h、24 h VAS疼痛評分以及住院時間和住院費用均明顯低于對照組 （P< 0.05）。見表3。

表3 2組患者術后結局的比較

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預有助于提高快速康復外科干預措施的依從性

醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預可以提高婦科手術患者的治療依從性?？焖倏祻屯饪埔缽男暂^低往往與部分患者及其家屬對快速康復外科的認知較差、醫(yī)院對快速康復外科相關管理措施不足有關［10］。國外研究［11］結果顯示，卵巢癌患者術前口服碳水化合物的依從率為92%，術后24 h內拔除導尿管的依從率為68%，術后72 h內拔除引流管的依從率為84%?？傮w來說，其快速康復外科項目依從性高于本研究。本研究結果顯示，試驗組術前口服碳水化合物、術后早期進食、術后早期活動和術后早期拔除導管的依從性均高于對照組 （P<0.05）。分析原因：首先，試驗組通過術前多次對患者及其家屬進行床旁宣教與告知，解答了患者的疑慮，緩解了其對手術的焦慮、緊張等不良情緒；其次，試驗組中主治醫(yī)生和護士在術前12 h和術后2 h、12 h、24 h告知患者需要其配合的快速康復外科干預措施，為其講解特定時間段快速康復外科干預措施的優(yōu)勢，鼓勵其完成，從而提高了快速康復外科干預措施的依從性。

3.2 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預有助于降低卵巢癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率

醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預有助于改善患者的術后結局。同時，快速康復外科依從性與術后并發(fā)癥的發(fā)生率相關。既往研究［12］結果顯示，術前2 h口服碳水化合物對患者有諸多益處：（1）可以緩解患者術后胰島素抵抗，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；（2） 可以緩解患者術前口渴和饑餓感。本研究結果顯示，術后2 h進食可以為身體提供所需能量，減少手術應激。同時本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率低于對照組 （P< 0.05）。其原因可能是試驗組患者更傾向于早期拔除導尿管，從而減少了尿路感染的發(fā)生。醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預過程中，醫(yī)生、護士和患者緊密溝通和協(xié)作，提高了醫(yī)生和護士的工作效率，從而減少了一些不良后果的發(fā)生。

3.3 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預降低術后疼痛評分

本研究結果顯示，試驗組卵巢癌患者術后2 h、12 h、24 h疼痛評分均低于對照組 （P< 0.05），與陳淑芬等［13］的研究結果相似。卵巢癌手術通常較為復雜，術后疼痛是婦科癌癥患者面臨的一大問題。術后疼痛不僅會增加婦科癌癥患者的焦慮和痛苦，還會導致術后并發(fā)癥的發(fā)生［14］。本研究術后多次且及時評估試驗組患者的疼痛程度，及時反饋給主治醫(yī)生，及時采取緩解疼痛的措施，減輕了患者的疼痛程度。

3.4 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預縮短住院時間、節(jié)約住院成本

在不影響疾病預后的情況下，縮短住院時間可以節(jié)約住院成本，減輕社會及家庭負擔［15］。本研究結果顯示，試驗組住院時間和住院費用均低于對照組 （P< 0.05）。其原因可能是：（1） 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科需要醫(yī)療團隊緊密合作，由醫(yī)生單獨查房和評估患者模式轉變?yōu)獒t(yī)護共同查房和評估患者模式，這樣有助于醫(yī)護及時溝通，加深醫(yī)護對患者病情變化的了解程度，在患者病情出現(xiàn)變化時及時采取治療措施，有助于患者康復，盡早出院，降低住院費用；（2） 醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科可提高快速康復外科依從性，而快速康復外科的高依從性與患者較短的住院時間和較低的住院費用相關。醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科能夠促進快速康復外科護理措施更好地實施，降低快速康復外科卵巢癌患者的住院時間和住院費用，提高床位利用率，充分利用醫(yī)療資源。

綜上所述，卵巢癌患者中，醫(yī)護一體化管理結合快速康復外科干預可以提高快速康復外科干預措施的依從性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術后疼痛程度，減少醫(yī)療成本。本研究的研究對象來自同一所三級甲等醫(yī)院，為提高樣本代表性，未來可考慮開展多中心研究。