尹璐，杜悅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕免疫科，沈陽 110004）

尿路感染是嬰幼兒常見的細(xì)菌感染性疾病。約12%～30%的兒童尿路感染會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)［1］，反復(fù)發(fā)作的尿路感染對(duì)一線抗菌藥物產(chǎn)生廣泛耐藥，可引起腎臟瘢痕形成，成年后導(dǎo)致高血壓、慢性腎功能不全等。然而，嬰幼兒尿路感染常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，診斷需依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，目前尿培養(yǎng)被認(rèn)為是尿路感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生需考慮到其所在地區(qū)常見病原菌分布及耐藥性，采取及時(shí)有效的抗生素治療，控制尿路感染，避免腎臟損傷。本研究收集了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕免疫科2015年至2019年777例尿路感染住院患兒的臨床資料，對(duì)其中515例尿培養(yǎng)陽性結(jié)果病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)及耐藥性分析，為合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月1日至2019年12月31日于我科住院診斷為尿路感染且隨訪時(shí)間超過1年，或在隨訪期間發(fā)生再發(fā)性尿路感染患兒的臨床資料 （包括年齡、性別、是否存在泌尿系統(tǒng)畸形、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生尿路感染再發(fā)，將患兒分為再發(fā)組 （隨訪期間內(nèi)發(fā)生了復(fù)發(fā)或再感染）、單發(fā)組 （隨訪期間未再發(fā)生尿路感染）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （KYCS2020251）。

兒童尿路感染與再發(fā)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的尿路感染診斷治療指南［2］，清潔中段離心尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，即可懷疑為尿路感染。尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷的主要依據(jù)，清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105/mL為確診，104～105/mL為可疑，<104/mL為污染。

尿路感染的再發(fā)分為復(fù)發(fā)和再感染2種。復(fù)發(fā)指經(jīng)治療癥狀消失、尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后6周內(nèi)，癥狀再次出現(xiàn)，且尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/mL，而菌種與上次相同。再感染指治療后癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰6周后，癥狀再次出現(xiàn)，且尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/mL，菌種株與上次不同［3］。

1.2 尿液標(biāo)本收集

對(duì)臨床懷疑尿路感染的患兒，應(yīng)用抗生素前，用清水沖洗尿道口，留取清潔中段尿，或用無菌導(dǎo)尿管留取尿液標(biāo)本，檢測(cè)尿常規(guī)，行尿細(xì)菌培養(yǎng)。分離得到的純菌株采用全自動(dòng)微生物分析儀 （VITEK 2 COMPACT型，法國(guó)梅里埃公司） 進(jìn)行鑒定。采用藥敏分析系統(tǒng) （法國(guó)梅里埃公司） 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)抗生素藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

1.3 抗生素應(yīng)用

由于我院尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)送檢后48～72 h回報(bào)結(jié)果，故臨床上對(duì)于存在尿路感染臨床癥狀，門診完善尿常規(guī)白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，同時(shí)，發(fā)病年齡小，有發(fā)熱、感染中毒癥狀，脫水或口服藥物不耐受時(shí)，考慮住院給予靜脈滴注抗生素治療。在留取尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后，尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前，經(jīng)驗(yàn)性給予第三代頭孢菌素治療，隨后根據(jù)臨床癥狀、尿常規(guī)白細(xì)胞及尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。

抗生素治療方案：靜脈滴注抗生素治療2～3 d，評(píng)價(jià)抗生素有效性。若臨床癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原抗生素治療；若臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，需根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素。靜脈抗生素需用至體溫平穩(wěn)3 d，且尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。隨后改為口服抗生素?？偗煶?0～14 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25～P75）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn)

本研究共納入尿路感染患兒 777 例，地域分布涵蓋東北三省地區(qū)。其中，單發(fā)組681例，再發(fā)組96例。2組共收集尿培養(yǎng)標(biāo)本987份，其中，單發(fā)組681份，再發(fā)組306份。2組均男性多于女性，再發(fā)組年齡中位數(shù)小于單發(fā)組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再發(fā)組尿道畸形發(fā)生率高于單發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 2組人口學(xué)特點(diǎn)Tab.1 Demographic characteristics of two groups

2.2 病原菌分布與構(gòu)成比

5年內(nèi)，987例樣本共分離出陽性菌株515株 （單發(fā)組325株，再發(fā)組190株），陽性檢出率52.1%。其中，86.4%為革蘭氏陰性菌，12.0%為革蘭氏陽性菌，1.5%為真菌。單發(fā)組與再發(fā)組最常見病原菌均為大腸埃希菌 （70.1% vs 38.9%）。再發(fā)組非大腸埃希菌比例 （61.1%） 高于單發(fā)組 （29.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.001），見表2、3。

表2 2組大腸埃希菌與非大腸埃希菌比較［n （%） ］Tab.2 Comparison of Escherichia coli and non-Escherichia coli in two groups ［n （%） ］

表3 兒童尿路感染病原菌的分布與比較［n （%） ］Tab.3 Distribution and comparison of uropathogens in urinary tract infection in children ［n （%） ］

2.3 抗生素耐藥情況分析

2組大腸埃希菌尿路感染對(duì)阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、替加環(huán)素耐藥率均<10%，對(duì)美洛培南、阿莫西林/克拉維酸、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<20%。2組肺炎克雷伯桿菌尿路感染對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率均<10%，對(duì)亞胺培南、厄他培南、磷霉素耐藥率均<20%。2組屎腸球菌尿路感染對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均<10%。2組糞腸球菌尿路感染對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧耐藥率<10%。

2組耐藥率比較，無論何種細(xì)菌感染，總體上再發(fā)組耐藥率高于單發(fā)組，但僅在大腸埃希菌感染時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。而在肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染時(shí)，雖再發(fā)組耐藥率高于單發(fā)組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4、5。2組產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶 （extended-spectrum β-lactamase，ESBL） 的大腸埃希菌陽性率比較，再發(fā)組 （72.7%） 高于單發(fā)組 （32.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）。

表4 2組常見的革蘭氏陰性菌耐藥性分析［n （%）］Tab.4 Drug resistance analysis of common Gram-negative bacteria in both groups ［n （%）］

表5 2組常見的革蘭氏陽性菌耐藥性分析［n （%）］Tab.5 Drug resistance analysis of common Gram-positive bacteria in both groups ［n （%）］

2.4 藥物治療情況

我院對(duì)懷疑尿路感染患者應(yīng)用抗生素前，均行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查，結(jié)果48～72 h后回報(bào)。在尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)前，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療。我院應(yīng)用頻率最高的抗生素是頭孢曲松鈉/他唑巴坦鈉，其次是頭孢他啶、拉氧頭孢。見表6。

表6 住院患兒抗菌藥使用情況Tab.6 Use of antibiotics for inpatients

3 討論

當(dāng)離心尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野或有尿路刺激癥狀時(shí)，考慮診斷尿路感染，但確診仍需尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)結(jié)果。國(guó)內(nèi)外多個(gè)尿路感染指南［2，4-6］均強(qiáng)調(diào)了尿細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷的重要性。

研究［7］顯示，早期 （特別是最初48 h內(nèi)） 合理的抗生素治療能降低腎瘢痕的發(fā)生率。尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果通常需要2～3 d，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)尿路感染分會(huì)［8］提出，藥敏結(jié)果回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素在隨后的藥敏結(jié)果中顯示為耐藥時(shí)，稱為不一致的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。關(guān)于不一致的經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療對(duì)尿路感染的療效影響，不同學(xué)者觀點(diǎn)不一。有學(xué)者［9-10］認(rèn)為，不合適的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療會(huì)增加ESBL陽性菌和非典型菌 （如銅綠假單胞菌） 的發(fā)生率。然而，另有研究［11］認(rèn)為，不一致的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療同樣能改善臨床癥狀，消除病原菌。因此，在選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素時(shí)，必須考慮尿路感染的嚴(yán)重程度、是否反復(fù)尿路感染、近3個(gè)月是否接受抗生素治療、該地區(qū)ESBL的流行情況和當(dāng)?shù)氐乃幟裟Ｊ健?/p>

本研究515例尿培養(yǎng)陽性患者中，最常見病原菌均為大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性菌常見屎腸球菌、糞腸球菌。大腸埃希菌纖毛與尿路鱗狀上皮、尿路移行上皮表面受體結(jié)合，可減弱輸尿管蠕動(dòng)并擴(kuò)張輸尿管。泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞表面的甘露糖受體對(duì)大腸埃希菌吸附力最強(qiáng)，使其不易被尿液沖走，有利于細(xì)菌的定植與復(fù)制，最終引發(fā)上行性尿路感染［7］。大腸埃希菌侵入膀胱上皮細(xì)胞，進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌群落進(jìn)行復(fù)制，并避免宿主免疫反應(yīng)［8］。再發(fā)組雖然最常見的病原菌仍為大腸埃細(xì)菌，但是再發(fā)組非大腸埃希菌比例明顯高于單發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究［9］顯示，初次尿路感染病原菌為非大腸埃希菌時(shí)，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。泌尿系統(tǒng)畸形患者非大腸埃希菌比例更高［10-11］，而泌尿系統(tǒng)畸形是尿路感染再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中，再發(fā)組患兒泌尿系統(tǒng)畸形率 （77.1%）顯著高于單發(fā)組 （20.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可解釋再發(fā)組非大腸埃希菌比例 （61.1%） 顯著高于單發(fā)組 （29.9%）。因此，臨床上對(duì)非大腸埃希菌的尿路感染患兒需盡量完善相關(guān)影像學(xué)檢查，明確是否存在泌尿系統(tǒng)畸形等危險(xiǎn)因素；治療上，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，且抗生素治療足療程10～14 d，并給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免再發(fā)性尿路感染。

本研究中，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，最常見的2種革蘭氏陰性菌 （大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌） 對(duì)大部分頭孢菌素類耐藥，對(duì)碳青霉烯類、替加環(huán)素、加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦以及磷霉素耐藥率較低。革蘭氏陽性球菌（屎腸球菌、糞腸球菌） 對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥率較低，與其他研究結(jié)果基本一致［12-13］。再發(fā)組抗生素耐藥率高于單發(fā)組，可能與反復(fù)多次抗生素應(yīng)用增加了耐藥性有關(guān)，但這種差異僅存在于大腸埃希菌感染時(shí)。而其他細(xì)菌感染的耐藥原因可能與肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染組樣本量較小，且耐藥率整體比大腸埃希菌組高有關(guān)。磷霉素在泌尿系統(tǒng)濃度較高，耐藥率低［5］，還與其他抗生素具有協(xié)同作用，聯(lián)用可有效治療多重耐藥的病原菌［14］。因此，推薦選擇磷霉素作為尿路感染的序貫治療，或再發(fā)性尿路感染的預(yù)防用藥。

對(duì)于ESBL陽性菌，目前推薦使用的抗菌藥物有碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑等［15］。但廣泛應(yīng)用碳青霉烯類抗生素可增加菌群耐藥性，因此推薦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療尿路感染，特別是β-內(nèi)酰胺酶陽性患兒。本研究中最常使用的抗生素是頭孢曲松鈉/他唑巴坦鈉。頭孢曲松半衰期為8.5 h，12～24 h給藥1次即可維持血漿藥物濃度而不降低療效。該藥為雙通道排泄，腎毒性小，60%的頭孢曲松以原形分布于尿液中，40%以原形分布于膽汁中，最終以無活性代謝物隨糞便排泄，故在膽汁與腎臟中水平很高。該藥對(duì)腎臟損傷小，腎功能不全患者也無需調(diào)整使用量。雖然藥敏試驗(yàn)顯示頭孢曲松耐藥性較高，但添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后，臨床上可有效控制耐藥性大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌感染［16］，臨床治療有效率較高。但該藥與鈣離子親和力高，易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，并很快在膽管、膽囊以及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石和泥沙［17-18］，故泌尿系統(tǒng)結(jié)石、膽囊結(jié)石患者盡量避免使用該藥，同時(shí)應(yīng)用頭孢曲松鈉需盡量避免同時(shí)補(bǔ)鈣。

本研究的不足之處：本研究是單中心研究，有一定的局限性；由于肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染樣本量較少，降低了2組耐藥性比較的統(tǒng)計(jì)效能。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，單發(fā)和再發(fā)性尿路感染病原菌以大腸埃希菌為主，再發(fā)性尿路感染非大腸埃希菌比例顯著增高，主要以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，且耐藥增多。經(jīng)驗(yàn)性治療可首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，之后再根據(jù)療效和尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。及時(shí)監(jiān)測(cè)不同地區(qū)病原菌分布及藥物耐藥性分析，選擇合適的抗生素，對(duì)控制尿路感染尤為重要。