孫清梅，辛靜怡，解 謙

1.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.康龍化成（北京）新藥技術(shù)有限公司，北京 101100

慢性咳嗽是指病程大于4 周、咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)、胸部X 線片未見明顯異常者。該病嚴(yán)重影響患兒生活，給患兒家庭及社會(huì)帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在6 歲以下慢性咳嗽兒童中，最常見的病因是感染后咳嗽［1］。對(duì)癥狀比較嚴(yán)重的感染后咳嗽，常用的治療方法是霧化吸入糖皮質(zhì)激素和/或口服孟魯司特鈉。由于個(gè)別患兒口服孟魯司特鈉出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等副作用［2］，在一定程度上限制了臨床藥物選擇，影響臨床治療效果。為了提高兒童感染后咳嗽治療效果，減少藥物副作用，增加藥物選擇空間，本研究在常規(guī)使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服孟魯司特鈉治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用小兒定喘口服液，不僅縮短了霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服孟魯司特鈉使用時(shí)間，同時(shí)取得了良好治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月黑龍江省醫(yī)院收治的110 例診斷感染后咳嗽患兒，隨機(jī)分為兩組。其中，對(duì)照組50 例，男26 例，女24 例，年齡1.2～6 歲，平均年齡(4.6±0.8）；觀察組60 例，男31 例，女29 例，年齡1.5～6歲，平均年齡(4.7±0.95）。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒均符合感染后咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（1）近期有明確的呼吸道感染病史。（2）咳嗽持續(xù)時(shí)間大于4 周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰。（3）胸部X 線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多。（4）肺通氣功能正常，或呈一過性氣道高反應(yīng)。（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8 周，應(yīng)考慮其他診斷。（6）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，霧化吸入布地奈德（澳大利亞阿斯利康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格1 mg/支），0.5～1.0 mg，加生理鹽水2 mL，一天2 次；口服孟魯司特鈉（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130053，規(guī)格4 mg/片），4 mg，每天晚睡前服用一次。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服小兒定喘口服液［榮昌制藥（淄博）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010138，規(guī)格10 mL/支］，用法用量：1～3歲，5 mL/次；3～6 歲，10 mL/次；1 天3 次，連續(xù)服用2 周。兩組患兒總療程均不超過4周。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患兒療效。顯效：咳嗽、咳痰癥狀完全消失。有效：咳嗽、咳痰癥狀較治療前有所緩解。無效：咳嗽、咳痰癥狀較治療前無明顯改善甚至加重。總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患兒霧化吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德）、口服孟魯司特鈉時(shí)間（時(shí)間單位：d）。（3）比較兩組患兒藥物不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)檢測(cè)方法的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效情況

觀察組總有效率95%，對(duì)照組總有效率82%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒療效情況 例(%）

2.2 兩組患兒霧化吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)間、口服孟魯司特時(shí)間情況

觀察組霧化吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組口服孟魯司特鈉時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒霧化吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)間、口服孟魯司特時(shí)間情況（±s） d

組別霧化吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)間口服孟魯司特鈉時(shí)間觀察組（n=60）對(duì)照組（n=50）t值P值10.23±2.21 15.20±1.94 12.417＜0.001 12.10±2.57 19.60±2.97 14.202＜0.001

2.3 兩組患兒藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)總例數(shù)7 例，總發(fā)生率為11.67%；對(duì)照組不良反應(yīng)總例數(shù)5 例，總發(fā)生率為10.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%）

3 討論

咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一。呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體及其他病原體感染，均可引起患兒感染后咳嗽。2012年發(fā)表的全國(guó)多中心研究提示中國(guó)兒童慢性咳嗽病因，感染后咳嗽占21.72%［4］?？梢姡腥竞罂人栽趦和钥人灾姓加泻艽蟊壤?，在一定程度上影響患兒的身心健康，影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。所以，有必要針對(duì)兒童感染后咳嗽進(jìn)行正確的診斷和治療。感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制，可能與病原體感染損害了氣道黏膜，導(dǎo)致氣道敏感性增高和氣道高反應(yīng)有關(guān)［5］。對(duì)于感染后咳嗽診斷，要結(jié)合患者的感染病史、4 周以上咳嗽癥狀、胸片或者肺部CT、肺功能等檢查，同時(shí)還要排除其他引起慢性咳嗽的疾病，來進(jìn)行綜合分析、診斷。如果診斷有困難，可以予經(jīng)驗(yàn)性治療，來幫助進(jìn)行診斷。首先，由于患兒存在氣道敏感性增高和氣道高反應(yīng)，所以要做好環(huán)境控制，減少對(duì)呼吸道的刺激，如避免接觸二手煙、三手煙、大氣中的污染物以及冷空氣等。其次，對(duì)于感染后咳嗽不要濫用抗生素，該病用抗生素治療是無效的。該病具有自限性，但對(duì)于癥狀嚴(yán)重者可予抗炎、抗過敏治療，通常選擇霧化吸入糖皮質(zhì)激素和/或口服白三烯受體拮抗劑等治療。吸入糖皮質(zhì)激素是很多家長(zhǎng)比較抵觸的藥物，家長(zhǎng)擔(dān)心激素會(huì)引起肥胖、影響身高等副作用；白三烯受體拮抗劑通常使用孟魯司特鈉，該藥由于具有一定神經(jīng)、精神等副作用，導(dǎo)致患兒煩躁、影響患兒睡眠，近幾年引起醫(yī)生及患兒家長(zhǎng)較多關(guān)注。這些情況都會(huì)導(dǎo)致一些患兒家長(zhǎng)拒絕使用上述藥物或者使用不規(guī)范，以致影響治療效果。為了減輕家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂，提高患兒及家長(zhǎng)依從性，同時(shí)又能保證療效，本研究對(duì)感染后咳嗽患兒在常規(guī)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)治療，使用小兒定喘口服液治療2 周。觀察組與對(duì)照組相比較，觀察組不僅取得了良好治療效果，同時(shí)也縮短了霧化吸入糖皮質(zhì)激素及口服孟魯司特鈉的時(shí)間，觀察組未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

中醫(yī)對(duì)兒童感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制及治療等方面有其獨(dú)特的理論。劉繼民等［6］認(rèn)為感染后咳嗽是由于人體正氣虧虛，臟腑失和，濁氣內(nèi)生，上干于肺，肺氣不清所致。發(fā)病機(jī)制包括風(fēng)寒之邪、過用寒瀉、衛(wèi)陽不足、少陽樞機(jī)無力等。治療上，辨證施治，根據(jù)證型選擇方藥，關(guān)鍵在于調(diào)和臟腑，恢復(fù)人體正氣，驅(qū)除體內(nèi)濁氣；正氣恢復(fù)，臟腑調(diào)和，則無濁氣沖逆于肺，而咳嗽自已。石效平［7］認(rèn)為，感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制主要為積、熱、痰、虛四個(gè)方面，主要病位雖然在肺，但涉及脾、肝、腎三臟。治療上要辨證施治。（1）食積咳嗽：消食導(dǎo)滯，清熱化痰；（2）濕熱咳嗽：清熱利濕，止咳化痰；（3）痰濕咳嗽：健脾利濕，止咳化痰；（4）陰虛咳嗽：滋陰潤(rùn)肺，止咳利咽；（5）氣虛咳嗽：健脾補(bǔ)肺，培土生金。張海丹等［8］從五行學(xué)說及經(jīng)絡(luò)學(xué)說等方面論證肺與脾胃相互聯(lián)系，“脾胃受損，肺氣不足”“脾失健運(yùn)，痰生阻肺”“脾胃虛弱，肺失濡潤(rùn)”。肺與脾密切相關(guān)，特別表現(xiàn)在氣和津液方面，用“培土生金”法可達(dá)到宣散氣機(jī)，運(yùn)化痰濕之效，使疾病痊愈。王曉敏等［9］認(rèn)為木火刑金是病機(jī)關(guān)鍵，瀉肝清肺是主要治則，潤(rùn)肺扶脾防復(fù)發(fā)?？梢?，中醫(yī)對(duì)感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制不僅有很深的理論基礎(chǔ)，同時(shí)，對(duì)感染后咳嗽的治療也有豐富的經(jīng)驗(yàn)。研究者采用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童感染后咳嗽，也取得了良好效果。

小兒定喘口服液是近幾年臨床常用的止咳、平喘、化痰中成藥。本研究將西藥與小兒定喘口服液聯(lián)合使用治療兒童感染后咳嗽，取得了良好效果。小兒定喘口服液源于張仲景經(jīng)方：麻杏石甘湯加減方，結(jié)合三子養(yǎng)親湯加減。該藥組方包括麻黃、苦杏仁（炒）、生石膏、甘草、紫蘇子、葶藶子、萊菔子、黃芩、桑白皮、大青葉、魚腥草，具有清熱化痰、宣肺散邪、降氣定喘的功效。小兒定喘口服液的君藥是麻黃和苦杏仁（炒），麻黃的化學(xué)成分是麻黃堿、偽麻黃堿，二者均有收縮毛細(xì)血管作用，可緩解氣管平滑肌痙攣，用于抗過敏?？嘈尤实幕瘜W(xué)成分是苦杏仁苷和蛋白質(zhì)，苦杏仁苷在腸道微生物酶的分解下產(chǎn)生微量氫氰酸和苯甲醛，能抑制咳嗽中樞而起到鎮(zhèn)咳平喘的作用，所含蛋白質(zhì)成分還有明顯的抗炎及鎮(zhèn)痛作用。君藥具有宣肺平喘、止咳作用。小兒定喘口服液的臣藥是紫蘇子、葶藶子、萊菔子。紫蘇子的化學(xué)成分是多元酚類物質(zhì)，具有抗過敏活性，提取物可有效改善哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽的臨床癥狀。葶藶子化學(xué)成分是芥子苷和卞基芥子油，芥子苷具有止咳效果；卞基芥子油具有廣譜抗菌作用，對(duì)幾十種菌株均有抗菌作用；葶藶子中的物質(zhì)能夠抑制花生四烯酸代謝為前列腺素和白三烯。萊菔子的化學(xué)成分是萊菔子素和β-谷甾醇，萊菔子素具有顯著的抑菌作用；β-谷甾醇有顯著的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘作用。臣藥具有化痰、平喘作用。小兒定喘口服液的佐藥是石膏、黃芩、桑白皮、大青葉、魚腥草。石膏有解熱、鎮(zhèn)痙、消炎作用；黃芩苷可顯著抑制白細(xì)胞內(nèi)白三烯B4/C4的生物合成，抑制體內(nèi)炎性介質(zhì)前列腺素E2 的合成；黃芩具有廣譜的抗病毒、抗菌抗炎、抗過敏作用。桑白呋喃A 有抑菌消炎作用。大青葉中的靛藍(lán)、菘藍(lán)苷、靛玉紅等成分均有抗菌抗病毒作用。佐藥具有清熱解毒、化痰平喘。

上述組方分析可以得出，小兒定喘口服液針對(duì)病因、病理全面治療，具有抗過敏、抑菌、抗炎、擴(kuò)張氣管、支氣管的作用；針對(duì)癥狀進(jìn)行全面治療，具有平喘、化痰、止咳、退熱等作用。感染后咳嗽患兒不僅有慢性咳嗽癥狀，有的患兒還會(huì)有少許痰液；在病理方面存在氣道敏感性增加和氣道高反應(yīng)性，而小兒定喘口服液具有抑制炎癥介質(zhì)釋放、抗炎、抗過敏、止咳、化痰等作用。所以，小兒定喘口服液能精準(zhǔn)地發(fā)揮其對(duì)感染后咳嗽的治療作用。本研究并未發(fā)現(xiàn)其有更多不良反應(yīng)，證明該藥不僅對(duì)感染后咳嗽有良好治療作用，而且安全性良好。

綜上所述，霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服孟魯司特鈉聯(lián)合小兒定喘口服液治療兒童感染后咳嗽，不僅療效肯定，而且能縮短霧化吸入糖皮質(zhì)激素及口服孟魯司特鈉的時(shí)間，消除了患兒家長(zhǎng)對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素及口服孟魯司特鈉副作用的擔(dān)憂，提高了患兒及家長(zhǎng)的依從性，該藥具有良好安全性。