鄧新莉,陳豆,陳俊歌

(平頂山市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 平頂山 467000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)因冠狀動脈硬化出現(xiàn)斑塊破裂導(dǎo)致血管堵塞引起,病情危重,進(jìn)展迅速,需及時、有效進(jìn)行治療,避免病情惡化[1]。采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療UAP可重建血運(yùn),快速疏通阻塞血管,改善心肌缺血[2]。但成功實(shí)施PCI術(shù)急救并非UAP治療的終點(diǎn),術(shù)后患者仍面臨動脈再狹窄、心源性休克等不良事件風(fēng)險。研究表明,PCI術(shù)后進(jìn)行合理的心臟康復(fù)管理對緩解患者動脈粥樣硬化、改善局部血液循環(huán)、降低不良心血管事件具有積極作用[3]。因此,PCI術(shù)后UAP患者需長期規(guī)范進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練,以消除導(dǎo)致病情進(jìn)展的危險因素?；卺t(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的康復(fù)管理模式是醫(yī)院、社區(qū)、家庭進(jìn)行密切協(xié)作、資源整合、優(yōu)勢互補(bǔ),為患者提供一套系統(tǒng)的、整體的、互動式的康復(fù)管理方案[4]。目前,該管理模式在多個慢性疾病中得到應(yīng)用[5-6]。但鮮見其在UAP患者PCI術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用?；诖?本研究選取平頂山市第一人民醫(yī)院收治的行PCI術(shù)治療的老年UAP患者98例,探討基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,選取平頂山市第一人民醫(yī)院2021年1月至2022年10月收治的98例老年UAP患者,均接受PCI術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):符合UAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且經(jīng)心電圖、臨床診斷確診;年齡≥60歲;具有PCI術(shù)指征,且在發(fā)病6 h內(nèi)行PCI術(shù)治療;術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定,意識清醒;患者家屬同意本研究采取的護(hù)理干預(yù)方案,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并癥未得到控制;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;合并其他器官嚴(yán)重病變;合并惡性腫瘤;存在免疫、血液系統(tǒng)疾病;合并精神疾病史;存在心臟訓(xùn)練禁忌證。根據(jù)入院時間,將2021年1—11月收治的患者納入常規(guī)護(hù)理組,2021年12月至2022年10月收治的患者納入一體化管理組,各49例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。

1.2 干預(yù)方法

兩組均于患者急診入院后開始護(hù)理干預(yù),干預(yù)至出院后3個月。

1.2.1常規(guī)護(hù)理組

接受常規(guī)的護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)格遵循急診流程實(shí)施救護(hù),進(jìn)行口頭健康教育,并囑患者定期復(fù)查,出院后每月電話隨訪1次。

1.2.2一體化管理組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式。(1)組建一體化管理團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)成員包括冠心病?？谱o(hù)士4名、心理專科護(hù)士1名、主治醫(yī)生1名、社區(qū)聯(lián)系負(fù)責(zé)人4名,團(tuán)隊(duì)成員共同接受為期1周的專項(xiàng)培訓(xùn),需掌握UAP及PCI術(shù)相關(guān)知識、醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理的要求、流程、臨床護(hù)理溝通技巧等,考核合格后上崗工作。(2)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理機(jī)制:由一體化管理團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者病情信息、家庭及社區(qū)支持水平制定個體化管理方案,社區(qū)、家庭配合方案執(zhí)行。①與社區(qū)衛(wèi)生單位合作:為患者建立個人管理檔案,詳細(xì)記錄患者資料,獲得患者及家屬知情同意,將患者信息轉(zhuǎn)交社區(qū)衛(wèi)生單位,建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理,患者及家屬可在就近社區(qū)醫(yī)院獲得醫(yī)療服務(wù)。②與家庭合作:本院微信公眾號設(shè)置“掌上醫(yī)院”,患者可查閱診斷信息、用藥指導(dǎo)及檢查報告等內(nèi)容,每位患者設(shè)置3名親屬權(quán)限,家屬可登錄賬號查閱患者病情相關(guān)信息,并協(xié)助患者進(jìn)行付款、預(yù)約。(3)實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化心臟康復(fù)訓(xùn)練方案。①樹立心臟康復(fù)訓(xùn)練的健康意識。醫(yī)院:a.患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員通過健康手冊、思維導(dǎo)圖、視頻資料等方式對患者進(jìn)行UAP及PCI術(shù)相關(guān)知識講解,并通過提問、引導(dǎo)患者闡述方式獲得患者知識掌握情況,再進(jìn)行針對性講解。b.邀請患者加入本院老年UAP微信交流群,群中定期推送健康知識,提醒患者及家屬及時查閱信息。家庭:指導(dǎo)患者家屬在日常生活中以積極、樂觀的態(tài)度與患者交流,向患者傳遞積極康復(fù)信息。社區(qū):聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院每2周開展1次專題教育講座,與社區(qū)合作向60歲以上老年人群發(fā)布專題教育講座的時間、地點(diǎn)、主講人、主講內(nèi)容等,邀請患者及家屬等主動參與講座,可現(xiàn)場向主講人提問問題。②規(guī)范執(zhí)行心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。醫(yī)護(hù)人員:循序漸進(jìn)開展心臟康復(fù)訓(xùn)練,PCI術(shù)后2周,協(xié)助患者緩慢扶床行走,初始訓(xùn)練5 min,逐步增加至每次10～15 min,每周4次;待患者可獨(dú)立行走,改為室內(nèi)散步,運(yùn)動需在專人陪護(hù)下進(jìn)行,并監(jiān)測患者心率,維持運(yùn)動靶心率為220減去年齡的差的60%～80%,以患者微微感到疲勞為宜,逐步增加訓(xùn)練時間至每次15～20 min,每周4～5次。待患者完全可獨(dú)立散步后,可進(jìn)行室外上下樓梯、慢跑、騎腳踏車、太極拳等有氧運(yùn)動,運(yùn)動前熱身5 min,運(yùn)動結(jié)束后放松5 min,逐步增加訓(xùn)練時間為每次20～30 min,每周5次。每周1次對患者運(yùn)動情況、體力恢復(fù)情況進(jìn)行評估,調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度。家庭:家屬協(xié)助患者建立病情監(jiān)護(hù)日記,每日記錄患者飲食、用藥、鍛煉、情緒等狀態(tài),監(jiān)督患者完成心臟康復(fù)訓(xùn)練,及時向醫(yī)護(hù)人員反饋患者異常情況,醫(yī)護(hù)人員在每周1次隨訪時再次宣教。社區(qū):聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生單位尋找周圍社區(qū)中與患者病情相似的人員,每周1次組織群體活動,每次60 min,包括健康知識分享會,邀請恢復(fù)良好患者分享自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn);茶話會,相互交流治療或生活心得,分享日常生活趣事;集體康復(fù)訓(xùn)練,在護(hù)理人員帶領(lǐng)下進(jìn)行打太極、體操等有氧訓(xùn)練,相互監(jiān)督共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心功能及運(yùn)動耐量。干預(yù)前(術(shù)后1 d)、干預(yù)后(出院后3個月),由同一專業(yè)醫(yī)生采用飛利浦Philips Sonos7500型超聲心動儀檢測患者的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD);采用6分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walking test,6MWT)評估患者的運(yùn)動耐量。(2)自我管理能力。干預(yù)前后,以成年人健康自我管理能力測評量表(the rating scale of health self-management skill for adults,AHSMSRS)[8]評估患者的自我管理能力,AHSMSRS量表涉及認(rèn)知、行為及環(huán)境3個部分,共7個維度38個條目,總分38～190分,粗分轉(zhuǎn)化為百分制評分,得分與患者自我管理能力呈正相關(guān),量表Cronbach’sα為0.933。(3)生活質(zhì)量。干預(yù)前后,以西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaiire,SAQ)[9]評估患者的生活質(zhì)量,量表涉及心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動受限程度、心絞痛發(fā)作情況、疾病認(rèn)知程度、對治療的滿意度共5個維度,總分100分,量表Cronbach’sα為0.709,評分越高,表示患者生活質(zhì)量越好。(4)再住院率。干預(yù)期間,統(tǒng)計(jì)患者因靶血管重建、急性心肌梗死、心源性休克等再住院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能及運(yùn)動耐量比較

干預(yù)后一體化管理組LVEF、6MWT均高于常規(guī)護(hù)理組,LVEDD低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),見表2。

表2 兩組心功能及運(yùn)動耐量對比

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力、生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后一體化管理組AHSMSRS、SAQ評分均較常規(guī)護(hù)理組高(P<0.05),見表3。

表3 兩組AHSMSRS、SAQ評分對比分)

2.3 兩組干預(yù)期間再住院率比較

一體化管理組再住院率低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),見表4。

表4 兩組再住院率對比[n(%)]

3 討論

UAP是一種常見冠心病,PCI術(shù)是其有效治療手段,但術(shù)后患者心功能降低、運(yùn)動耐量下降,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[10]。因此,PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練和管理,對恢復(fù)UAP患者心功能、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后至關(guān)重要。

本研究將基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式用于老年UAP患者PCI術(shù)后康復(fù)中,結(jié)果顯示,干預(yù)后一體化管理組LVEF、6MWT高于常規(guī)護(hù)理組,LVEDD低于常規(guī)護(hù)理組;一體化管理組AHSMSRS評分高于常規(guī)護(hù)理組,再住院率低于常規(guī)護(hù)理組,表明基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理可增強(qiáng)患者自我管理能力,促進(jìn)心功能好轉(zhuǎn),提升運(yùn)動耐量,降低再住院風(fēng)險。可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理主要以醫(yī)護(hù)人員為實(shí)施主體,對出院后患者干預(yù)方法單一,護(hù)理效果欠佳。基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方有機(jī)結(jié)合,涵蓋患者治療、生活、社交、娛樂的各個場所,可為患者提供健康的活動環(huán)境,以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法單一的問題[11]。而本研采取的基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式中,一體化管理團(tuán)隊(duì)與社區(qū)衛(wèi)生單位及患者家庭協(xié)作建立三方聯(lián)動干預(yù)機(jī)制,相互之間及時溝通、反饋問題,可實(shí)現(xiàn)信息共享,有助于決策者對患者病情、心理、精神等進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評估,從而制定針對性、科學(xué)性的心臟康復(fù)訓(xùn)練。這是長期心臟康復(fù)訓(xùn)練的第一步,也是基礎(chǔ)環(huán)節(jié),而具體訓(xùn)練效果高度依賴于患者執(zhí)行情況。另外,本研究從幫助患者樹立心臟康復(fù)訓(xùn)練的健康意識出發(fā),由醫(yī)護(hù)人員于院內(nèi)、院外積極開展疾病知識宣教、聯(lián)合家屬在日常生活中給予患者積極的病情指導(dǎo)、聯(lián)合社區(qū)定期開展專題教育講座,三方目標(biāo)一致,共同攜手對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教,可強(qiáng)化宣教效果,幫助患者增強(qiáng)心臟康復(fù)訓(xùn)練健康意識。尤其部分安全感較低的患者,自身健康知識不足、缺乏信息獲取途徑、治療前期對醫(yī)護(hù)人員不信任,治療依從性較低,而通過家屬對患者進(jìn)行宣教,患者信任感及接受度均較高,有助于患者明確心臟康復(fù)訓(xùn)練的重要性,同時指導(dǎo)家屬與患者建立病情監(jiān)護(hù)日記、陪護(hù)患者進(jìn)行訓(xùn)練,可提高患者自我監(jiān)護(hù)及堅(jiān)持訓(xùn)練的主動性,在保證康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃規(guī)范執(zhí)行的同時,逐步增強(qiáng)自我管理能力。此外,在規(guī)范執(zhí)行心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃階段,醫(yī)護(hù)人員定期評估并調(diào)整訓(xùn)練方案、社區(qū)定期組織群體活動可對患者健康行為起到提醒、督促作用,有助于訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施,從而幫助完成每周4～5次的心臟康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)心功能恢復(fù)[12]。同時本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后一體化管理組SAQ評分高于常規(guī)護(hù)理組,這與患者病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。另本研究聯(lián)合社區(qū)組建三方參與式護(hù)理干預(yù),通過家庭獲得患者情緒狀態(tài)反饋,于每周隨訪時對患者情緒進(jìn)行疏導(dǎo),同時指導(dǎo)家屬通過擁抱、牽手等方式給予患者情緒鼓勵,并聯(lián)合社區(qū)開展群體活動可幫助患者在團(tuán)體交流中獲得情緒寄托,有助于患者獲得社會、家庭、親友的支持,從而改善患者情緒、精神狀態(tài),有助于提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的心臟康復(fù)管理模式用于老年UAP患者PCI術(shù)后康復(fù)中,可增強(qiáng)患者自我管理能力,促進(jìn)心功能好轉(zhuǎn),提升運(yùn)動耐量,降低再住院風(fēng)險,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。