李雅琳,馬樂,李甫

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 內科,河南 鄭州 450000)

隨著糖尿病發(fā)病率升高,糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)檢出率也呈逐漸上升趨勢,嚴重可致盲[1]。目前,藥物治療難以達到理想效果,針對增殖期患者臨床常采用手術治療,玻璃體切割術能有效復位視網膜,改善患者視力,但眼部結構復雜,手術易損傷眼部微血管,出現(xiàn)玻璃體積血等諸多并發(fā)癥,加之患者自覺性與自護能力低,出院后難以嚴格按照醫(yī)囑進行自我管理,不僅影響手術效果,還會影響視力恢復[2-3]。因此,如何開展有效的護理干預成為臨床研究的熱點?；颊咝枨髮蛑频难由熳o理基于“以患者為中心”理念,通過調查、分析患者各個層面的護理需求,并制定針對性護理計劃,以真正為患者提供切實、有效的護理干預,使患者出院后獲得持續(xù)的護理服務,最終達到減少術后并發(fā)癥、促進患者康復的目的[4-5]。目前,該護理模式被臨床廣泛應用,且取得滿意效果。但在DR患者中較為少見,故本研究將患者需求導向制的延伸護理應用至DR患者,探討其應用效果,旨在為臨床護理提供護理思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020年1月至2023年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的60例DR患者。納入標準:符合DR診斷標準[6];為增殖期,且接受玻璃體切割手術治療;患者精神狀況、認知功能正常;年齡18～80歲;具備獨立填寫問卷調查的能力;患者對本研究目的、風險、收益等均知情,且簽署知情同意書。排除標準:合并心、肝、腎、肺等嚴重疾病;合并其他代謝性疾病;存在免疫缺陷;合并青光眼、角膜炎等其他類型眼科疾病;合并惡性腫瘤。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按入院順序將其分為對照組(n=30)、觀察組(n=30),對照組男18例,女12例;糖尿病病程2～12(6.29±1.38)a;年齡36～76(61.05±5.09)歲;DR分期Ⅳ期15例,Ⅴ期12例,Ⅵ期3例。觀察組男17例,女13例;糖尿病病程3～12(6.42±1.28)a;年齡38～79(62.10±5.12)歲;DR分期Ⅳ期14例,Ⅴ期14例,Ⅵ期2例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組均接受常規(guī)圍手術期護理干預,包括術前健康教育,告知手術方式、注意事項等,術后觀察患者病情,積極預防并發(fā)癥,給予患者體位指導、飲食護理、用藥護理等,同時采用積極性語言緩解患者負性情緒,增強患者康復信心。

1.2.1對照組

接受常規(guī)延伸護理。出院前,向患者發(fā)放DR護理手冊,包含用藥、生活注意事項、飲食等方面,口頭向患者解釋出院后重點護理內容及其必要性,叮囑患者積極控制高血糖,并按時復查,出院后采用電話聯(lián)系,每周1次,主動關心患者康復情況,保持良好護患關系,詢問患者是否存在康復方面的疑問,并積極解答,持續(xù)干預3個月。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上采取患者需求導向制的延伸護理。

1.2.2.1成立延伸護理小組

由護士長擔任組長,另選取責任護士3名組成護理小組,在組長帶領下統(tǒng)一進行為期1周的護理培訓,包括護患溝通技巧、延伸護理模式、DR護理重點、注意事項等,通過理論考核與現(xiàn)場模擬考核,確保所有成員完全掌握后,即可開展本研究。

1.2.2.2患者需求調查

出院前,采用半結構式訪談深入了解患者心理、思維、日常生活習慣、家庭關系及主觀需求等,分析其中的危險因素,針對患者不良生活習慣給予患者宣教,使患者明白其中危害,同時針對患者主觀需求及分析結果,制定出院后護理計劃。

1.2.2.3患者需求導向制的延伸護理

(1)認知需求。申請“DR健康知識科普”公眾號,并建立“DR健康交流”微信群,向患者說明公眾號與微信群的用途,邀請患者掃碼關注并加入微信群,公眾號科普內容由內分泌科醫(yī)生負責撰寫DR危險因素、血糖評估、血糖控制方法、藥物作用等,由護士負責撰寫糖尿病自我監(jiān)測、飲食方案、運動方案等,以視頻、圖文等通俗易懂的形式呈現(xiàn),每日至少更新1篇內容,再推送至微信群內,@全體成員注意及時查看,要求患者查閱后在文章右下方點擊“在看”,以便管理者統(tǒng)計查看人員;同時鼓勵患者及家屬將出院后的護理問題以語音或文字形式發(fā)送至微信群,由小組成員統(tǒng)一進行整理、回答,并鼓勵有經驗的患者及家屬積極分享護理經驗,以提高患者護理能力。(2)心理需求。首先向患者明確DR與糖尿病間的密切關系,使患者明白手術后仍需長期自我控制,否則有復發(fā)危險,同時向患者明確遵醫(yī)治療可以有效康復,以避免患者引起不必要的恐慌;組織線下交流會,邀請DR疾病治愈、血糖控制良好的患者分享成功經驗,給予患者鼓勵與支持,以增強患者自信,避免患者對疾病產生主觀臆斷、妄自揣測等常見負面心理;若患者因過于關注疾病本身而產生焦慮等情緒,指導患者采用聽音樂、種植花草、下棋等轉移注意力,緩解精神壓力。(3)康復需求。①飲食方面:辨證給予患者飲食護理,若為痰瘀阻滯,建議食用活血化瘀類食物,如山楂、茄子、蘑菇等;若為氣陰兩虛,建議食用益氣養(yǎng)陰類食物,如絲瓜、百合、冬瓜等;若患者玻璃體混濁、視網膜水腫兼煩熱,建議食用健脾除濕、瀉火滋陰類食物,如山藥、芹菜、冬瓜等。②血糖控制方面:指導患者監(jiān)測、記錄血糖變化,除飲食控制、藥物控制外,指導患者每天合理運動,如步行、長凳跨步、下蹲練習等,每次30～40 min,每日1次。③眼部恢復方面:采用視頻方式告知患者按摩對血糖的改善作用,指導患者主穴選取三陰交、足三里,配穴選取晴明、四白、攢竹、絲竹空穴,指壓按摩,每次10 min,每日3次。持續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1心理負擔

分別于干預前及干預1、3個月后以自我感受負擔量表(self-percrived burden scale,SPBS)[7]評估心理負擔,包括經濟負擔(2項)、身體負擔(3項)、情感負擔(5項),每項1～5分,總分50分,分數(shù)越高,表明患者負擔越重。

1.3.2負性情緒

干預前及干預1、3個月后以焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表[8](self-rating depression scale,SDS)評估負性情緒,量表均含有20個條目,每個條目1～4分,標準分為各個條目得分相加之和乘以1.25,其中SAS≥50分為焦慮,SDS≥53分為抑郁,且分數(shù)越高,焦慮、抑郁越嚴重。

1.3.3血糖指標

分別于干預前及干預1、3個月后采用血糖監(jiān)測儀測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1C)水平。

1.3.4視力水平

分別于干預前及干預1、3個月后采用國際標準視力表測定視力情況。

1.3.5生活質量

分別于干預前及干預1、3個月后以中文版低視力生活質量量表(Chinese-version low vision quality of life questionnaire,CLVQOL)[9]評價生活質量,量表包含4個維度,25個評價因子,涉及移動和光感(12項)、調節(jié)能力(4項)、日常生活(4項)、閱讀與精細動作(5項),每項0～5分,總分125分,分數(shù)與患者生活質量呈正相關。

1.3.6并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察兩組黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 心理負擔、負性情緒

兩組處理主效應、時間主效應、處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預1、3個月后SPBS、SAS、SDS評分較干預前均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理負擔、負性情緒比較分)

2.2 血糖指標

兩組處理主效應、時間主效應、處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預1、3個月后FPG、HbA1C較干預前均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖指標比較

2.3 視力水平、生活質量

兩組處理主效應、時間主效應、處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預1、3個月后視力、CLVQOL評分較干預前均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視力水平、生活質量比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

DR是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一,與其他眼部疾病患者不同的是,DR患者不僅要承受視力下降帶來的生活壓力,還要忍受糖尿病帶來的身心痛苦,加之患者缺乏疾病相關知識,對治療缺乏信心,因此患者往往需承受更大的心理負擔,極易產生急躁、恐懼、焦慮等情緒。有報道稱,負性情緒可刺激患者產生生理性應激,增強胰島素抵抗,導致血糖升高,參與DR進展[10]。此外,負性情緒可影響患者治療順應性,導致患者難以摒棄不良行為習慣,不利于血糖控制與術后病情恢復。因此,給予患者有效的手段改善患者負性情緒、減輕患者心理負擔對控制疾病進展具有積極意義。由于DR手術患者通常住院時間較短,患者的疾病康復更多依賴于自我管理,常規(guī)延伸護理采用電話隨訪形式給予患者護理指導,難以滿足患者護理需求,而患者需求導向制的延伸護理更加人性化,能為患者提供持續(xù)、有效的護理干預。本研究中,干預1、3個月后觀察組心理負擔、負性情緒較對照組減輕。其原因可能在于以下。(1)患者認知能力提高。俞華等[11]研究指出,對自身病情的了解程度是DR患者產生焦慮、抑郁的影響因素之一?；颊咦≡浩陂g難以接受、消化眾多晦澀的疾病知識,故通過建立“DR健康知識科普”公眾號,以通俗易懂的視頻、圖文等形式幫助患者理解、記憶疾病相關知識,能滿足患者認知需求,改善了因知識匱乏而產生的焦慮、無措等狀態(tài)。(2)患者自理能力提高。積極控制血糖是控制DR進展的關鍵,而患者大多缺乏自理能力,導致情緒較為消極。鑒于此,出院后通過微信交流群幫助患者解答問題,及時幫助患者解決困難,邀請有經驗的患者及家屬分享經驗,有助于提高患者自我護理的信心,同時給予患者專業(yè)康復指導,包括用藥、飲食、自我監(jiān)測等,能提升患者護理能力,從容應對各種疾病癥狀,減輕患者心理負擔。(3)患者自我調節(jié)能力增強。由于疾病會帶來不適感,而患者又過度關注疾病本身,故焦慮、抑郁情緒較為嚴重。通過組織線下交流會,有相似疾病經歷的患者分享成功經驗,能改善治療“無用論”的錯誤認知,增強患者康復自信,同時指導患者采用轉移注意力法緩解身心壓力,能有效改善患者負性情緒[12-13]。

另外,本研究發(fā)現(xiàn),干預1、3個月后觀察組血糖指標較對照組下降,與荊瑤君[14]研究結論相似,而視力水平較對照組上升,說明患者需求導向制的延伸護理能幫助患者加強血糖控制,改善視力。究其原因,患者需求導向制的延伸護理能提升患者疾病認知,穩(wěn)定患者情緒狀態(tài),加強自我管理能力,使患者能通過自我監(jiān)測血糖水平調整日常管理計劃,進而提升了病情控制;此外,辨證給予患者飲食指導,不僅能滿足患者日常營養(yǎng)物質需求,且“因體制宜”,能改善患者體質,恢復氣血陰陽平衡,最終達到防治疾病的目的,穴位按摩有助于血糖控制,改善患者眼部功能,這也是提高患者生活質量的主要原因之一[15]。研究發(fā)現(xiàn),DR術后出院患者仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生風險,可能會出現(xiàn)視網膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥[16],這可能與患者缺乏自護能力、血糖控制不佳、用藥不當?shù)纫蛩赜嘘P。柴樹潔等[17]在研究中指出,延伸護理能降低DR手術患者并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究結果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,可能是因為本研究樣本量過小。

4 結論

患者需求導向制的延伸護理能減輕患者心理負擔,緩解患者負性情緒,有助于改善患者血糖及視力水平,提高生活質量。但需擴大樣本量,以進一步探討患者預后情況。