盧青春,段文濤,王芳

(河南省榮康醫(yī)院 精神科,河南 洛陽 471013)

精神分裂癥是臨床常見慢性重性精神疾病,以情感、行為等方面障礙為典型特征。全球疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查指出2019年全球新增精神障礙病例達(dá)970萬例,年齡標(biāo)化發(fā)病率達(dá)12.26%,其中逾50%病例有精神分裂癥[1]。國內(nèi)調(diào)查則顯示精神分裂癥發(fā)病率為4%～8%[2]。該病病情遷延,較易復(fù)發(fā),且致殘率較高,現(xiàn)已位列我國疾病負(fù)擔(dān)首位。目前,臨床以抗精神病藥物(奧氮平、喹硫平等)應(yīng)用為標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,可一定程度遏制病情發(fā)展,但需長期用藥,因藥物毒副作用可誘發(fā)一系列不良反應(yīng)導(dǎo)致患者用藥依從性不佳,且藥物治療在患者心理及社會(huì)功能提高上無有益影響[3]。研究表明精神分裂癥治療期間結(jié)合心理社會(huì)干預(yù)可有效改善康復(fù)結(jié)局,并提高社會(huì)功能[4]。歸屬心理干預(yù)范疇的情緒管理通過患者自我控制、情緒調(diào)整,在面對(duì)生活中矛盾及事件時(shí)以樂觀、正向態(tài)度應(yīng)對(duì),借助情感干預(yù)可減輕心理對(duì)認(rèn)知缺陷、社會(huì)功能低下的負(fù)面影響[5]。此外,≥85%精神分裂癥患者存在認(rèn)知缺陷,且在住院及用藥影響下,患者社交功能普遍欠佳,難以在出院后迅速融入集體社會(huì)交往中[6]。但目前將情緒管理配合社交訓(xùn)練用于精神分裂癥患者所涉研究鮮少。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月至2022年3月河南省榮康醫(yī)院收治的147例精神分裂癥患者實(shí)施研究,按隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)立對(duì)照組、A組、B組,均49例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國際疾病分類第11版(ICD-11)》[7]中精神分裂癥有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～60歲,陰性與陽性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)[8]評(píng)分≤60分;(2)受教育程度初中及以上,可獨(dú)立配合調(diào)查完成;(4)患者及家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在酒精或藥物濫用史;(2)合并重度軀體疾病;(3)有自殺傾向及行為;(4)既往已進(jìn)行相關(guān)心理干預(yù)。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途退出研究;(2)失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

3組患者均采用單一抗精神病藥物治療2周。(1)對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者情況制定科學(xué)護(hù)理計(jì)劃,待精神癥狀緩解且好轉(zhuǎn)后給予健康教育,加深患者疾病認(rèn)識(shí),且給予基礎(chǔ)性護(hù)理,包括用藥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏解等。(2)A組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受情緒管理。①情緒轉(zhuǎn)移:結(jié)合患者受教育程度、個(gè)性特征及音樂喜好合理選擇音樂類型后播放,利于患者情緒轉(zhuǎn)移及調(diào)節(jié),進(jìn)而緩解不良情緒。②個(gè)體干預(yù):護(hù)理人員與患者積極溝通交流,引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法,以便了解患者個(gè)性及存在問題,針對(duì)患者宣泄負(fù)性情緒采取委婉方式進(jìn)行勸慰,對(duì)患者治療期間不適感受給予關(guān)懷及理解,針對(duì)患者自身錯(cuò)誤認(rèn)知或觀念開展有針對(duì)性個(gè)體訓(xùn)練,有助于患者知曉錯(cuò)誤認(rèn)知或觀點(diǎn)發(fā)生原因,便于剖析根源,掌握負(fù)性情緒正確處理技巧,進(jìn)而調(diào)整情緒及樹立正確思想觀念及調(diào)整。③情景模擬:設(shè)置特定情境,擇取若干名患者上臺(tái)演練,鍛煉語言、情感、面部表情及肢體表達(dá)能力,由臺(tái)下患者進(jìn)行互動(dòng)討論,逐步引導(dǎo)出演練過程中的情緒問題及錯(cuò)誤認(rèn)知,由護(hù)理人員對(duì)問題作進(jìn)一步梳理使患者明確思維、情緒與個(gè)人行為間的密切關(guān)聯(lián),使患者認(rèn)識(shí)到自身局限,進(jìn)而努力調(diào)整不良情緒及糾正認(rèn)知偏差。④影頻呈遞:由護(hù)理人員制作并播放溫情視頻、電影片段或感人生活短劇并作適度引導(dǎo),幫助患者回憶起與家人、朋友間的溫馨場(chǎng)面,進(jìn)而準(zhǔn)確表達(dá)自身情感。⑤語言表達(dá):護(hù)理人員幫助患者正確識(shí)別自身情緒,闡明情緒發(fā)生原因,使其了解到不同認(rèn)知下即便遇有同一種刺激源亦可出現(xiàn)不同情緒反應(yīng),從而積極糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,并采用積極情緒進(jìn)行應(yīng)對(duì)。⑥放松指導(dǎo):護(hù)理人員指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行肌肉放松、呼吸放松及意向放松,以便患者正確掌握,進(jìn)而恢復(fù)積極正向情緒。(3)B組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受情緒管理配合社交訓(xùn)練,情緒管理同A組,社交訓(xùn)練如下。①生活方面:指導(dǎo)患者自主完成洗漱、穿衣等正常日常生活,且保證個(gè)人衛(wèi)生整潔。②用藥方面:組織專題講座由專人闡明疾病相關(guān)知識(shí)及藥物治療目的、意義,指導(dǎo)患者正確服用藥物,對(duì)藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)可從容應(yīng)對(duì),保持良好心理調(diào)適能力,利于穩(wěn)定行為及情緒。③人際方面:積極與患者溝通,鼓勵(lì)患者傾訴自我感受,且引導(dǎo)患者與病友進(jìn)行溝通交流,幫助患者盡快回歸社會(huì)。④技能方面:結(jié)合患者病情、個(gè)人特征及勞動(dòng)能力專門開設(shè)繪畫、編織、包裝、搬運(yùn)等技能輔導(dǎo)班,幫助掌握相關(guān)技能,為回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床癥狀。用PANSS評(píng)定,分陰性癥狀(7)、陽性癥狀(7)及一般精神病理量表(16),采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,評(píng)分與臨床癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān),量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87。(2)述情障礙及認(rèn)知功能。以多倫多述情障礙量表(Toronto allegia scale-20,TAS-20)[9]、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(repeatable battery for the assessment of neuropsychological status,RBANS)[10]評(píng)測(cè),前者包括難以識(shí)別情感(7)、難以描述情感(5)及外向型思維(8)共20條,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分100分,評(píng)分越高,提示述情障礙越重,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83;后者分即刻記憶(2)、視覺空間結(jié)構(gòu)(2)、語言(2)、注意(2)及延遲記憶(4)共12項(xiàng),評(píng)分越高,認(rèn)知功能越好,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90。(3)用藥依從性及應(yīng)對(duì)方式。以Morisky用藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)[11]評(píng)估,總分8分,8分為依從性高,>6～<8分為依從性中等,<6分為依從性低;以簡易應(yīng)對(duì)方式問卷(simplified coping style questionnaire,SCSQ)[12]評(píng)估應(yīng)對(duì)方式,分面對(duì)(8)、回避(7)、屈服(5)共20項(xiàng),采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,各維度單獨(dú)計(jì)分,評(píng)分越高,提示傾向采取該項(xiàng)行為。(4)社會(huì)功能及生活質(zhì)量。采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(social deficit screening scale,SDSS)[13]評(píng)定社會(huì)功能,共計(jì)10項(xiàng),總分20分,評(píng)分越高,社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重;采用世界衛(wèi)生組織簡明生存質(zhì)量測(cè)定量表(World Health Organization quality of life scale-brief form questionnaire,WHOQOL-BREF)[14]評(píng)估生活質(zhì)量,分社會(huì)、心理、生理及環(huán)境26項(xiàng),采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分130分,評(píng)分越高,表明生活質(zhì)量越佳。(5)隨訪結(jié)局。隨訪1 a,統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)(精神癥狀消失≥6個(gè)月再次發(fā)生,且持續(xù)時(shí)間>1周)、惡化(癥狀加重再次入院或出現(xiàn)危及自身或他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的惡劣行為)及暴力行為(包括口頭威脅、打砸、縱火、持物傷人等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間,對(duì)照組剔除2例,A組、B組均剔除1例,3組性別、年齡、病程及受教育程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 臨床癥狀

護(hù)理后,與對(duì)照組比較,A組、B組護(hù)理后PANSS各評(píng)分降低,且B組低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床癥狀比較分)

2.3 述情障礙及認(rèn)知功能

護(hù)理后,與對(duì)照組比較,A組、B組護(hù)理后TAS-20評(píng)分更低,RBANS評(píng)分更高,且B組TAS-20評(píng)分低于A組,RBANS評(píng)分高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組述情障礙及認(rèn)知功能比較分)

2.4 用藥依從性及應(yīng)對(duì)方式

護(hù)理后,與對(duì)照組比較,A組、B組整體用藥依從性更高,SCSQ中面對(duì)評(píng)分更高,屈服及回避評(píng)分更低,且B組SCSQ中面對(duì)評(píng)分高于A組,屈服及回避評(píng)分低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組用藥依從性及應(yīng)對(duì)方式比較

2.5 社會(huì)功能及生活質(zhì)量

護(hù)理后,與對(duì)照組比較,A組、B組SDSS評(píng)分更低,WHOQOL-BREF評(píng)分更高,且B組SDSS評(píng)分低于A組,WHOQOL-BREF評(píng)分高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 3組社會(huì)功能及生活質(zhì)量比較分)

2.6 隨訪結(jié)局

3組復(fù)發(fā)率及惡化率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、B組暴力行為發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05),但A、B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組隨訪結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

精神分裂癥發(fā)病機(jī)制尚未闡明,與遺傳、心理障礙及外界環(huán)境密切相關(guān)。疾病發(fā)生后,患者可出現(xiàn)認(rèn)知障礙,進(jìn)而造成不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)。且因病情遷延,較易反復(fù),1/3～1/2患者可出現(xiàn)病恥感等負(fù)性心理問題,綜合影響下,患者不僅伴有精神殘疾,且社會(huì)功能缺失嚴(yán)重,生活質(zhì)量不佳[15]。因此,提高患者心理及社會(huì)功能水平為護(hù)理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。鑒于既往常規(guī)護(hù)理以臨床癥狀改善為主,在心理及社會(huì)功能提高上效果一般。情緒管理從情緒轉(zhuǎn)移、個(gè)人干預(yù)、情景模擬、影頻呈遞、語言表達(dá)及放松指導(dǎo)等方面進(jìn)行情緒干預(yù),可有效改善負(fù)性心理狀態(tài),社交訓(xùn)練從生活、用藥、人際及技能方面實(shí)施干預(yù),可培養(yǎng)患者掌握基本社交技能,有利于提升社會(huì)功能水平。

精神分裂癥患者以幻聽、妄想等陽性癥狀及意志減退、情感淡漠等陰性癥狀為主要核心癥狀,尤以后者較為多見,52.5%～57.6%患者存在1種或多種陰性癥狀(可持續(xù)存在,難以緩解)[16]。本研究結(jié)果顯示,相比于對(duì)照組、A組,B組護(hù)理后PANSS中陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神病理量表及總分更低。原因在于,患者因疾病發(fā)作入院治療時(shí)通過單一使用抗精神病藥物有利于陰/陽性癥狀改善,但住院期間患者仍可伴隨不同程度陰性癥狀,此時(shí)配合情緒管理,通過積極溝通交流,引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心想法,便于護(hù)理人員實(shí)時(shí)了解患者不良心理,適時(shí)給予勸慰、關(guān)懷及理解;根據(jù)問題對(duì)患者開展針對(duì)性個(gè)體訓(xùn)練,可幫助患者調(diào)整積極、正向情緒面對(duì)不適癥狀;通過社交訓(xùn)練可使患者明確藥物治療意義所在,進(jìn)而規(guī)范用藥,由此患者臨床癥狀改善。Premkumar等[17]從生理學(xué)角度上闡明了情緒管理的積極影響,即通過下丘腦-垂體-腎上腺軸降低內(nèi)源性皮質(zhì)醇,進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使丘腦、額葉、皮質(zhì)及前扣帶回活動(dòng)性下降,改善臨床,尤其是陰性癥狀。精神分裂癥患者常表現(xiàn)為神經(jīng)認(rèn)知障礙(包括記憶力、注意力、信息加工、執(zhí)行功能等)及社會(huì)認(rèn)知障礙(包括心理理論、情感識(shí)別、歸因方式及社會(huì)感知等)[18]。受認(rèn)知障礙中信息加工、抽象概括及感覺體驗(yàn)等模塊影響,患者表達(dá)情感及內(nèi)在感受能力異常,難以對(duì)情感進(jìn)行描述及識(shí)別,且形成的病態(tài)思維及病理信念可削弱外向型思維,進(jìn)而發(fā)展為述情障礙[19]。本研究結(jié)果顯示,相比于對(duì)照組、A組,B組護(hù)理后TAS-20更低,RBANS評(píng)分更高。原因在于,情緒管理通過情景模擬板塊可引導(dǎo)患者情緒問題及錯(cuò)誤認(rèn)知,由護(hù)理人員進(jìn)一步梳理后,患者可明確思維、情感及行為間的內(nèi)在聯(lián)系,進(jìn)而了解自身思維局限,有利于不良情緒調(diào)整及認(rèn)知偏差糾正,增強(qiáng)認(rèn)知功能。在認(rèn)知功能強(qiáng)化后,患者對(duì)于情感描述及識(shí)別能力加強(qiáng),且在社交訓(xùn)練下,患者可基本掌握生活技能、自我管理(用藥)技能、人際交往技能及職業(yè)技能,進(jìn)而快速融入集體社會(huì)中,逐步轉(zhuǎn)為外向型思維,利于重塑健康人格,進(jìn)而改善述情障礙。這與Sauvé等[20]研究證實(shí)心理干預(yù)可減少認(rèn)知偏差,進(jìn)而直接或間接性改善癥狀和洞察力相符。此外,精神分裂癥需長期治療,患者罹患疾病后可出現(xiàn)嚴(yán)重病恥感,進(jìn)而加重心理負(fù)擔(dān),且因自知力缺乏,對(duì)于藥物維持及不良反應(yīng)處理缺乏正確認(rèn)知,均可導(dǎo)致患者治療依從性不佳。而認(rèn)知障礙伴隨整個(gè)疾病進(jìn)程,可對(duì)軀體乃至社會(huì)功能造成不利影響,但患者自身難以控制上述局面發(fā)生,進(jìn)而傾向采取屈服、回避等消極方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。本研究結(jié)果顯示,B組護(hù)理后依從性、面對(duì)評(píng)分更高,屈服、回避評(píng)分更低。原因在于,精神分裂癥患者受病情及個(gè)人性格困擾常會(huì)處于消極狀態(tài),進(jìn)而傾向采取消極性應(yīng)對(duì)方式,護(hù)理人員通過勸慰、關(guān)懷及理解等行為可使患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法,消極情緒得以宣泄,闡明疾病相關(guān)知識(shí)及藥物治療目的、意義以及情緒發(fā)生原因,可幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,進(jìn)而采用積極情緒進(jìn)行應(yīng)對(duì)。且社交訓(xùn)練可在團(tuán)隊(duì)互動(dòng)中拉近彼此的關(guān)系,進(jìn)而采取積極態(tài)度及方式用以良好適應(yīng)生活。由此可樹立治療信心,提升用藥依從性。Reddy等[21]研究表明精神分裂癥患者因自身病情誘發(fā)認(rèn)知障礙以及心理壓力過高導(dǎo)致自尊心降低等,相比于健康人群更易受到外界排斥,進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)功能缺損。且患者臨床癥狀、認(rèn)知障礙及述情障礙與患者生活質(zhì)量密切相關(guān),Dong等[22]研究指出精神分裂癥生活質(zhì)量各維度均明顯低于健康人群。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組、A組比較,B組SDSS更低,WHOQOL-BREF評(píng)分更高。原因在于,情緒管理配合社交訓(xùn)練可改善臨床癥狀,增強(qiáng)認(rèn)知功能及改善述情障礙,提高用藥依從性及積極應(yīng)對(duì),對(duì)患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量提高均有積極影響,與李玲[23]研究類似?？紤]到患者行為及思維可受臨床癥狀控制誘發(fā)暴力行為。故本文除統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率外,還統(tǒng)計(jì)惡化率及暴力行為發(fā)生率,結(jié)果顯示,相比于對(duì)照組,A組、B組復(fù)發(fā)率及惡化率有所降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因有多個(gè)方面,一是干預(yù)時(shí)間僅為8周,二是納入對(duì)象例數(shù)較少,僅147例。尚需擴(kuò)大樣本量,延長護(hù)理時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證。但本研究證實(shí)情緒管理配合社交訓(xùn)練可降低暴力行為發(fā)生率,低于Yu等[24]的研究,提示情緒管理配合社交訓(xùn)練對(duì)于精神分裂癥患者隨訪結(jié)局改善具有有益影響。

4 結(jié)論

精神分裂癥患者應(yīng)用情緒管理配合社交訓(xùn)練可改善臨床癥狀,減輕述情障礙,強(qiáng)化認(rèn)知功能,提高用藥依從性,應(yīng)對(duì)方式更為積極,有利于提高社會(huì)功能及生活質(zhì)量,并呈現(xiàn)良好隨訪結(jié)局。