朱華,周磊,王文靜

(1.黃河中心醫(yī)院 麻醉科手術(shù)部,河南 鄭州 450000;2.鄭州人民醫(yī)院 麻醉科手術(shù)部,河南 鄭州 450000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊疾病的有效手段之一,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢[1]。但對LC手術(shù)患者而言,不僅要承受疾病折磨,還要面對手術(shù)帶來的一系列未知問題,易刺激患者產(chǎn)生或加重身心應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為圍手術(shù)期焦慮抑郁、心率加快、呼吸頻率增加等。既往研究表明,膽囊手術(shù)患者圍手術(shù)期負(fù)性情緒明顯,且在不同階段其心理狀態(tài)有所變化[2],這可能與對手術(shù)的恐懼、經(jīng)濟壓力、疾病不確定感、切口疼痛等因素有關(guān)。不良心理狀態(tài)不僅影響患者治療依從性,還可降低機體免疫功能,進(jìn)而增加感染概率,影響切口愈合,不利于患者身體康復(fù)[3-4]。因此,臨床應(yīng)重視患者圍手術(shù)期心理調(diào)適。故本研究擬采取認(rèn)知療法、心理支持療法、音樂療法等多種心理干預(yù)方法,緩解患者負(fù)性情緒,使患者適應(yīng)新角色,增強疾病治愈的信心,以加快恢復(fù)患者身心狀態(tài),改善預(yù)后。目前,心理調(diào)適能力干預(yù)相關(guān)報道較少,故本研究將其應(yīng)用至LC患者,探討其護(hù)理效果,旨在為臨床護(hù)理提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2019年1月至2022年12月黃河中心醫(yī)院收治的120例擬行LC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合LC手術(shù)指征;年齡18～70歲;精神、認(rèn)知功能正常;具有小學(xué)及以上受教育程度,可獨立完成量表填寫;凝血、免疫功能正常;患者及家屬對本研究方案知情,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):心、腦、肝、腎等重要器官損害;合并惡性腫瘤;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級≥3級;聽力障礙;使用精神類藥物。本研究經(jīng)黃河中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。為避免沾染,按病區(qū)分為對照組(n=60)、觀察組(n=60)。

對照組男女之比為32∶28,體重指數(shù)19.20～24.60(22.45±1.06)kg·m-2,年齡22～69(52.26±3.95)歲,疾病類型膽囊息肉22例,膽囊結(jié)石38例。觀察組男女之比為35∶25,體重指數(shù)19.20～25.00(22.21±1.15)kg·m-2,年齡20～70(51.84±5.02)歲,疾病類型膽囊息肉20例,膽囊結(jié)石40例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

接受常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前宣教:向患者介紹LC手術(shù)方式、目的、手術(shù)時間、注意事項等,協(xié)助患者做好胃腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備。(2)術(shù)后護(hù)理:預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物;常規(guī)監(jiān)測患者體溫、血壓、心率等生命體征,觀察患者有無出現(xiàn)鞏膜黃染、腹痛、發(fā)熱等現(xiàn)象,積極預(yù)防并發(fā)癥。(3)術(shù)后宣教:麻醉清醒后,給予患者飲食指導(dǎo),囑患者少量多次飲水,若無不適,由流質(zhì)食物逐漸過渡至普通飲食;囑患者及家屬注意衛(wèi)生清潔,避免切口感染;同時指導(dǎo)患者合理運動,注意勞逸結(jié)合。干預(yù)至出院。

1.2.2觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受心理調(diào)適能力干預(yù),干預(yù)至出院。

1.2.2.1成立心理調(diào)適護(hù)理小組

選取科室6名責(zé)任護(hù)士組成心理調(diào)適小組,經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),確保各成員掌握溝通技巧、相關(guān)量表講解與填寫方法、護(hù)理注意事項等,通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合既往臨床經(jīng)驗,總結(jié)、分析各階段LC患者心理狀態(tài)及需求,據(jù)此制定針對性護(hù)理措施,并統(tǒng)一LC健康教育內(nèi)容,以確保護(hù)理同質(zhì)化。

1.2.2.2心理調(diào)適能力干預(yù)方案

第1階段:入院至手術(shù)前1 d。(1)術(shù)前心理調(diào)適:①根據(jù)擬定的心理調(diào)適方案,有目的性地與患者溝通,誘導(dǎo)患者說出內(nèi)心疑惑,并站在患者角度,以患者的思維勸導(dǎo)、鼓勵患者,以增強護(hù)患關(guān)系,提高患者治療配合度,每次20 min;②從專業(yè)角度,采用圖文、視頻等形式幫助患者了解手術(shù)全過程,實事求是地解答患者疑問,耐心講解手術(shù)安全性、必要性、麻醉方法及其預(yù)后,以增強患者安全感,積極應(yīng)對手術(shù);③創(chuàng)造機會讓已成功手術(shù)的患者與之交流應(yīng)對經(jīng)驗,使患者以平常心接受手術(shù),提高戰(zhàn)勝疾病的信心;④對通過說理勸導(dǎo)后仍存在明顯恐懼、焦慮的患者,采用森田療法,引導(dǎo)患者學(xué)會順其自然,不過多關(guān)注未發(fā)生的事情,不被情緒所左右,鼓勵患者勇于面對自己,每次30 min,每日1次;⑤向患者家屬說明情緒穩(wěn)定對疾病康復(fù)的意義,協(xié)助患者家屬參與到患者的圍手術(shù)期護(hù)理工作中,給予患者充分理解與關(guān)懷,減輕患者心理壓力。(2)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練:遵循“以患者為中心”的原則,向患者明確術(shù)前開展功能鍛煉的目的及重要性,指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸、床上排便、正確翻身、下床等訓(xùn)練,同時指導(dǎo)患者掌握正念減壓法及深呼吸法穩(wěn)定情緒,提高手術(shù)自信。

第2階段:手術(shù)當(dāng)天。(1)進(jìn)入手術(shù)室后,親切詢問患者對手術(shù)室環(huán)境的感受,通過主動溝通轉(zhuǎn)移患者注意力,告知患者護(hù)理人員將全程陪護(hù),以增強患者安全感,消除手術(shù)恐懼;(2)麻醉前,采用頭戴式耳機播放舒緩音樂幫助患者放松身心,穩(wěn)定情緒。

第3階段:手術(shù)后1 d至出院。(1)術(shù)后心理調(diào)適:術(shù)后患者可能因疼痛而產(chǎn)生消極情緒,預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物,同時,指導(dǎo)患者及家屬采用穴位按摩、五行音樂療法等穩(wěn)定情緒、緩解疼痛。①穴位按摩:指導(dǎo)患者及家屬按摩間使穴和心俞穴,以患者耐受為度,每次6～10 min,每日3次。②五行音樂療法:評估患者情志,以五行生克原理,若為恐,播放商調(diào)+宮調(diào)音樂,如《月光鳴奏曲》《春江花月夜》等;若為悲,播放商調(diào)+徵調(diào)音樂,如《狂歡》《嘎達(dá)梅林》等;若為思,播放商調(diào)+角調(diào)音樂,如《江南好》《江南絲竹樂》等;若為怒,播放商調(diào)音樂,如《鶴鳴九皋》《悲槍》等;若為喜,播放商調(diào)+羽調(diào)音樂,如《烏夜啼》《第三交響曲》等,于每日12:00、20:00播放30 min。(2)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo):告知患者術(shù)后早期活動的重要性,協(xié)助患者按照術(shù)前訓(xùn)練方式翻身、下床等,同時向出現(xiàn)并發(fā)癥的患者解釋并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及處理方式,告知患者部分并發(fā)癥無需處理也可自行消失,以防止患者產(chǎn)生恐懼等消極情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1康復(fù)進(jìn)度

記錄兩組術(shù)后排氣、下床活動、進(jìn)食及住院時間。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓、切口感染、尿潴留等發(fā)生率。

1.3.3情緒狀態(tài)

分別于干預(yù)前、術(shù)前1 d、出院前1 d采用漢密爾頓焦慮量表[5](Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表[5](Hamilton depression scale,HAMD)比較兩組情緒狀態(tài),其中HAMA量表Cronbach’sα系數(shù)為0.768,包含14項評價條目,每項0～4分,總分56分;HAMD量表Cronbach’sα系數(shù)為0.741,包含17項評價條目,每項0～4分,總分68分。兩者分界均為7分,≥7分表示患者存在焦慮、抑郁癥狀,且分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4生理應(yīng)激反應(yīng)

分別于干預(yù)前、術(shù)后1 d采集患者空腹外周靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心10 min,取上清液,檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、外周血白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計數(shù)水平,同時用心電圖監(jiān)測心率(heart rate,HR)變化。

1.3.5疼痛程度

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估兩組術(shù)后6 h及術(shù)后1、3 d疼痛程度,依次以“0～10”表示“無痛～疼痛難以忍受”,分?jǐn)?shù)與患者疼痛感知呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)進(jìn)度

觀察組術(shù)后排氣、下床活動、進(jìn)食及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)度比較

2.2 情緒狀態(tài)

重復(fù)測量方差分析顯示,HAMA、HAMD評分的處理主效應(yīng)、時間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間比較,觀察組術(shù)前1 d、出院前1 d HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.05);組內(nèi)比較,觀察組HAMA、HAMD評分呈逐漸降低趨勢,對照組HAMA、HAMD評分呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 兩組情緒狀態(tài)比較分)

2.3 生理應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后1 d,兩組CRP、FPG、WBC與HR較干預(yù)前均升高(P<0.05),觀察組CRP、FPG、WBC與HR均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 疼痛程度

重復(fù)測量方差分析顯示,VAS評分的處理主效應(yīng)、時間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間比較,觀察組術(shù)后1、3 d VAS評分均低于對照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)后1、3 d VAS評分較術(shù)后6 h均降低,且均呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疼痛程度比較分)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是個體在應(yīng)對外界刺激時產(chǎn)生的反應(yīng),包括生理應(yīng)激與心理應(yīng)激。LC手術(shù)雖安全性較高,但由于住院、手術(shù)、預(yù)后或其他未知原因,患者多伴有不同程度的心理負(fù)擔(dān),體現(xiàn)為焦慮、抑郁等。有報道稱,外科手術(shù)患者術(shù)前焦慮發(fā)生率高達(dá)60%～80%,且此種強烈的心理反應(yīng)不僅會加重患者身心痛苦,還易影響患者交感神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng),干擾麻醉及手術(shù)的順利實施,進(jìn)而影響手術(shù)治療效果[7]。因此,重視LC手術(shù)患者圍手術(shù)期心理調(diào)適,減輕患者身心應(yīng)激,對保障手術(shù)效果、改善預(yù)后具有積極意義。

常規(guī)護(hù)理雖能給予患者康復(fù)支持,但易忽視患者心理健康問題,不僅易激發(fā)護(hù)患矛盾,還導(dǎo)致患者康復(fù)相對較慢,難以達(dá)到理想護(hù)理效果。而心理調(diào)適能力干預(yù)可彌補這一缺陷。心理調(diào)適是根據(jù)患者心理特點及自身發(fā)展需要采取的心理控制與調(diào)節(jié),其目的是挖掘患者個人潛能,維護(hù)其內(nèi)在平衡[8]。畢娜等[9]研究認(rèn)為,心理調(diào)適技術(shù)能調(diào)節(jié)患者焦慮情緒,改善其心理健康狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前1 d對照組焦慮、抑郁情緒最為突出,而觀察組較為穩(wěn)定,且隨著護(hù)理時間延長,觀察組焦慮、抑郁情緒降低。分析原因為,焦慮、抑郁情緒會隨時間波動,術(shù)前對照組未接受任何有效心理干預(yù),臨近手術(shù)其負(fù)性心理更加明顯,而觀察組從入院即接受有效心理干預(yù),包括加強手術(shù)認(rèn)知、說理勸導(dǎo)等,但心理影響因素構(gòu)成復(fù)雜,故術(shù)前觀察組情緒變化較為平穩(wěn),手術(shù)順利結(jié)束后,患者情緒明顯改善,同時觀察組持續(xù)給予有效心理調(diào)適,可進(jìn)一步緩解其負(fù)性情緒,調(diào)節(jié)心理狀態(tài)[10]。另外,過度的精神緊張及各種情緒波動均可造成應(yīng)激性激素大量分泌,進(jìn)而出現(xiàn)血壓、血糖升高、心率加快、炎癥因子分泌增多等生理現(xiàn)象[11-12]。本研究結(jié)果顯示,與干預(yù)前比較,術(shù)后1 d兩組CRP、FPG、HR、WBC均升高,且對照組升高更加明顯,提示心理調(diào)適在一定程度上能減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng),其原因主要在于心理調(diào)適能緩解患者精神壓力,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)、交感神經(jīng)興奮狀態(tài)。

有研究表明,LC術(shù)后有近60%患者會出現(xiàn)中重度疼痛癥狀,若未及時干預(yù),將降低患者治療依從性,延緩患者疾病康復(fù)[13]。但除了手術(shù)創(chuàng)傷、生理性病變帶來的疼痛之外,Michaelides等[14]表示,負(fù)性情緒也是引起疼痛的一大誘因。故本研究在術(shù)后不僅預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物,同時輔助穴位按摩及五行音樂療法,不僅能幫助患者排解消極情緒,還可提高患者疼痛閾值,發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。其中穴位按摩具有清心安神、理氣止痛之功效,且操作簡單,舒適度高,易于患者接受[15]。五行音樂療法能通過聲波刺激大腦釋放多巴胺、5-羥色胺等積極化學(xué)物質(zhì),促使消極情緒轉(zhuǎn)化為積極情緒,同時能促使患者氣機平衡,《內(nèi)經(jīng)》中有言:“氣傷痛”,當(dāng)氣血調(diào)和,痛當(dāng)自消[16]。本研究中,術(shù)后1、3 d觀察組VAS評分低于對照組。此外,圍手術(shù)期給予患者針對性心理支持,增強患者對疾病及預(yù)后的了解度,有助于幫助患者建立良好心理狀態(tài),提高患者治療配合度,同時術(shù)前給予患者適應(yīng)性訓(xùn)練,術(shù)后指導(dǎo)患者盡早開展活動,有助于患者胃腸功能恢復(fù),能加速患者身體恢復(fù)。故觀察組排便、排氣、進(jìn)食、住院時間較對照組均縮短。但兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與本研究樣本量小有關(guān)。

4 結(jié)論

LC手術(shù)患者圍手術(shù)期采用心理調(diào)適能力干預(yù)能緩解負(fù)性情緒,減輕生理應(yīng)激反應(yīng),有助于減輕術(shù)后疼痛,促進(jìn)機體康復(fù)。