趙月娥

（香河縣醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心，河北 廊坊 065400）

近年來，以民眾就醫(yī)和保健呼聲為基礎的醫(yī)保體系健全工作相繼開展，以滿足民眾對使用醫(yī)保的需求，尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作逐漸成為政府機構改革的重點工作。對于政府醫(yī)保受理部門而言，如何實現(xiàn)不同地區(qū)、群體醫(yī)保對象醫(yī)保體系的集約化管理成為其當前工作的核心內(nèi)容?，F(xiàn)今，我國醫(yī)保體系建設和醫(yī)保管理工作中仍舊存在部分亟待解決的問題，其中以城鄉(xiāng)醫(yī)保整合不徹底、醫(yī)保辦公效率低下、醫(yī)保信息化管理水平較低為重點問題，嚴重阻礙我國醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。在這一形勢之下，研究、探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略有其重要性和必要性，本文將以城鄉(xiāng)醫(yī)保整合信息化管理為論述中心，尋求深入落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作、提高信息化管理水平的具體策略。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理概述

醫(yī)保整合工作自十一屆三中全會被提出，并經(jīng)過了幾年的試點、探索，最終于2018年3月隨著國家醫(yī)療保障局的成立，在全國范圍內(nèi)正式完成醫(yī)保整合工作，實現(xiàn)以全國醫(yī)保參保人員可進行跨區(qū)域、全國化醫(yī)保報銷；在2018年至今的幾年中，我國城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的重點內(nèi)容為信息化建設和管理，以期提高全國范圍內(nèi)醫(yī)保使用效率和管理效率，以高效、快捷的信息化管理為醫(yī)保參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

（二）醫(yī)保信息化管理

醫(yī)保服務信息化管理是醫(yī)保體系的發(fā)展趨勢。隨著信息技術的快速發(fā)展，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院正加速實施基于信息化平臺、HIS系統(tǒng)的整體建設，以提高醫(yī)保服務水平。

醫(yī)保信息化管理以國家醫(yī)療保障局為中心，通過網(wǎng)絡連接，將醫(yī)保申報、報銷服務下發(fā)于各地級市的醫(yī)院中?；颊呖稍诤笃诶U費時，直接對接醫(yī)保系統(tǒng)，完成醫(yī)保報銷工作。相較于非信息化管理階段的醫(yī)保工作，信息化管理下的醫(yī)保水平和報銷效率得到大幅提升，參保人員的滿意度顯著增加。醫(yī)保信息化管理是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作成果之上，而進行的優(yōu)化醫(yī)保管理工作、提高醫(yī)保服務水平的主要工作。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理的重要意義

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是在前一階段在全社會范圍內(nèi)普及醫(yī)療保險工作基礎上開展的一種利國利民、以保障民生為目的、提高民眾生活滿意度的工程，其以計算機為載體，以信息技術、網(wǎng)絡技術等為依托，取代傳統(tǒng)的人工作信息查取、篩選、整合、處理和管理工作方式，借助現(xiàn)代高科技產(chǎn)品和現(xiàn)代技術大大提高了醫(yī)保管理工作效率。

（一）有助于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作質(zhì)量和工作效率

從我國社會現(xiàn)代化建設工作開展的方向和目的可知，其主要是為了滿足民眾日益增長的物質(zhì)文化需求，在保障基本民生的基礎上，提升民眾的生活幸福感、滿足感，讓民眾在體系愈發(fā)健全、環(huán)境愈發(fā)美好的社會中感受到國家的力量，以增強民眾對政府、對民族、對國家的認同感。醫(yī)療保障工作是我國社會現(xiàn)代化民生建設工程的重點內(nèi)容，其以解決民眾基本的就醫(yī)問題為重點工作，滿足民眾基本的就醫(yī)需求。隨著我國醫(yī)療保險制度在全社會范圍內(nèi)的落實和普及，解決城鄉(xiāng)民眾醫(yī)保差異問題、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集合化管理成為政府醫(yī)保部門的主要工作。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作涉及城鄉(xiāng)居民來源不同的眾多信息內(nèi)容，傳統(tǒng)的“人工”辦公方式無法在龐大的信息體系內(nèi)及時篩選和獲取相應的信息，人工信息資源整合效率低，與亟待進行的醫(yī)保整合工作任務存在較大的落差。

在這一形勢之下，我國政府部門在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作中將計算機硬件應用其中，將借助便捷、高效的計算機信息篩選、獲取、管理和處理信息的能力，在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息整合工作，是推進城鄉(xiāng)居民不同來源醫(yī)保整合工作的首要工作。對于醫(yī)保工作整合工作而言，最重要的工作是實現(xiàn)信息的集約化管理，而后才能逐步達到醫(yī)保整體上并軌的最終目的。將信息技術、網(wǎng)絡技術等先進技術應用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作中，具有眾多優(yōu)勢，其中表征性最顯著的優(yōu)勢為：以網(wǎng)絡化管理代替煩瑣的人工管理，實現(xiàn)線上存儲、取閱醫(yī)保信息，不僅能縮短查找信息的時間，還能大大降低信息查找和辦公中的人工成本。減少成本支出的同時提高辦公效率和水平，在推進政府辦公現(xiàn)代化發(fā)展中具有現(xiàn)實意義；另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理對傳統(tǒng)的管理方式進行創(chuàng)新，提高了管理質(zhì)量，實現(xiàn)質(zhì)量和效率的共同提升。在實行信息化管理工作前期，要明確管理目標，且以目標為依據(jù)，開展內(nèi)部協(xié)調(diào)工作，從人力、物力和財力等方面完善管理計劃，并在推動計劃落實的過程中，優(yōu)化醫(yī)療保障部門組織結構，優(yōu)化人員分配，以滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作需求，達到既定目標；同時，在計劃落實的后期，要根據(jù)工作結果對工作過程進行反思，與既定目標進行比較，在制定計劃、落實計劃和結果比較這一反復的過程中，不斷優(yōu)化醫(yī)保整合工作計劃、革新信息化管理模式，逐步提高信息化管理質(zhì)量和水平。

（二）有助于推動社會發(fā)展和構建社會主義和諧社會

醫(yī)療保障體系與民眾關系密切，是推進民生工程建設工作關鍵的一個環(huán)節(jié)。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理，不僅能以政府宏觀調(diào)控政策為參考，通過對醫(yī)療市場進行調(diào)節(jié)，推進我國醫(yī)療市場逐步完善，通過對醫(yī)療市場信息獲取和分析，站在民眾就醫(yī)的角度上，在最大程度上解決民眾“看病難、看病貴”等問題，真正實現(xiàn)政府工作為人民服務，為人民辦實事，拉近民眾與政府、與國家之間的距離；同時，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理，能通過大數(shù)據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)整合，及時獲取部門醫(yī)保信息，對于未參保地區(qū)和民眾進行上門落實工作，提高醫(yī)保體系和制度在偏遠地區(qū)的普及度率，以在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保落實工作，推進惠民、利民政策的具體落實；此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作能以政府資金支出的方式，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、居民生活水平參差的問題，在縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距工作中具有重要的作用。

我國是人民當家作主的社會主義國家，人民是國家的主人，解決人民就醫(yī)問題，是保障民生、建設民生工程的重要工作，能大大提升人民的生活滿意度。人民是社會發(fā)展的核心力量，同時也是構建和維護穩(wěn)定社會秩序的主力軍，想民之所想，急民之所急，以民眾的實際需求為政府工作方向和導向，將為我國社會的有序發(fā)展和各項工作的順利推進儲備充足的社會勞動力，以使各行各業(yè)的發(fā)展具備最基本的發(fā)展動力。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是政府在新時期的主要工作，這一工作的落實借助信息化辦公設備和高速的信息處理系統(tǒng)，其工作在社會范圍內(nèi)的落實度較大，工作效率和水平較高，與我國正在建設的民生工程相協(xié)調(diào)，從制度和體系方面為民眾謀求福利。但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作以及信息化管理中仍舊存在部分問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合不徹底、工作計劃缺乏整體性、信息化管理水平參差、信息共享平臺建設程度較低等，都將阻礙我國城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作在社會范圍的具體落實。以下將分別從計劃制定、工作落實和信息化建設三方面探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略，從問題出發(fā)，尋求解決問題的具體路徑。

（一）強化整體性、綜合性設計規(guī)劃

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作是一項復雜的工作，要具體落實該工作，需要相關部門綜合考慮各因素，站在我國醫(yī)保體系建設的全局上，明確醫(yī)保整合工作方向和目標，以預期目標為工作方向。相關部門要根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別落實的程度和整合需要，從我國當前階段醫(yī)保成果和醫(yī)保落實的實際情況出發(fā)，制定具有全局意識和整體性的工作計劃[1]。

1．立足于醫(yī)保工作實際情況

當前，我國呈現(xiàn)醫(yī)保工作在不同地區(qū)、城鄉(xiāng)中的落實情況存在一定的差距，主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保落實程度、醫(yī)保金額等方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的開展受到地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的影響，無法達到醫(yī)保整合以及三保合一的預期目標，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險三項醫(yī)療保險中缺少相結合的契機，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌性相對較弱。我國相關部門在制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作中，要認清當前我國醫(yī)保落實和醫(yī)保統(tǒng)籌的實際情況，根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不同水平和居民對醫(yī)保不同程度的需求情況，在整體上制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作計劃，并根據(jù)醫(yī)保在各地的落實情況，制定地區(qū)的針對性計劃。其中，需要注意的是，地區(qū)不同的整合計劃并不意味著，要在全國各地分別開展目標不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，而是指在實現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保整合小目標的基礎上，逐漸向全國醫(yī)保整合工作的大目標靠攏，以小目標的實現(xiàn)致力于逐步完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合全國大目標。

簡而言之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作的開展要首先制定相關工作計劃，以指導該項工作的具體落實。工作計劃的制定要始終立足于我國醫(yī)保工作落實的實際情況，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險中尋求三保合一的契合點，制定工作計劃，以推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的有序開展。

2．劃分信息化管理工作

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理需要政府各部門進行配合，是一項相對復雜的工作，對從事相關工作的各個部門都提出了一定的要求。在具體開展醫(yī)保整合信息化管理工作之前，根據(jù)醫(yī)保整合信息化管理工作在各部門內(nèi)的工作需求，將完整的醫(yī)保整合信息化管理體系進行解構，將其拆分為不同的功能單位，例如：醫(yī)保信息錄入、經(jīng)辦管理、信息變更等功能單位，在各單位分區(qū)分步實現(xiàn)信息化管理建設工作，最終完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理的全面落實。以部分建設推動整體建設，是我國推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作的模式之一，有其實際意義。

（二）強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理改革

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的全面推進受到眾多因素的影響，其中引起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理問題最為主要的因素是居民醫(yī)保信息化管理體系與社會發(fā)展的實際需求存在一定的出入，二者存在一定的失調(diào)性，無法實現(xiàn)全面對接。換言之，現(xiàn)有的醫(yī)保信息化管理體系和工作無法滿足城鄉(xiāng)居民對醫(yī)保的實際需求，二者之間的信息流通性較差。要解決這一問題，就要從醫(yī)保信息化管理體系出發(fā)，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并對其進行針對性解決。

1．革新醫(yī)保管理模式

當前，阻礙城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作有序推進的主要原因為：落后的管理模式，即：分散、冗雜的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體系?；诖耍覈t(yī)保相關部門要在傳統(tǒng)的管理模式的基礎上對其進行創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作模式，推行扁平化、分權化和網(wǎng)絡化的管理模式，裁剪不重要的管理部門和人員，實現(xiàn)醫(yī)保部門的精簡化建設，并在建設醫(yī)保管理部門時，具體落實員工工作職權，實現(xiàn)分權管理；同時，我國城鄉(xiāng)居民保險單位要通過網(wǎng)絡化平臺，對各地區(qū)的保險負責部門實現(xiàn)身份識別和工作授權，將復雜、分散的醫(yī)保管理工作集合在一個完整的網(wǎng)絡平臺內(nèi)，我國保險部門則可以借助平臺獲取醫(yī)保信息，為優(yōu)化決策以及監(jiān)督各地醫(yī)保落實情況提供具體的數(shù)據(jù)參考[2]。

2．建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接機制

電子支付方式在便利民眾生活的同時，也為我國醫(yī)保工作的推進提供了新的方式。醫(yī)保相關部門可以搭建醫(yī)保電子支付平臺，實現(xiàn)醫(yī)?？ǖ氖謾C展示和掃碼支付，參保人員則可以通過將醫(yī)?？ㄅc微信進行綁定，實現(xiàn)醫(yī)保掃碼支付，以使刷卡支付方式與電子支付方式相銜接，建立健全醫(yī)保支付銜接機制。同時，可以借助現(xiàn)代化信息手段，構建醫(yī)保保險銜接機制，參保人員無須通過留取各種單據(jù)進行醫(yī)保保險，而是借助網(wǎng)絡平臺的電子票據(jù)，以及掃碼填表的方式，簡化報銷流程。

（三）集中建設信息共享交換

信息共享是信息化管理方式的主要模式，對推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作、實現(xiàn)醫(yī)保信息集約化管理具有重要的作用。相關部門要在我國城鄉(xiāng)醫(yī)保體系中構建信息共享平臺，各級政府醫(yī)保負責部門則可以在平臺上獲取相關信息數(shù)據(jù)，輔助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的全面推進；同時，信息共享交換平臺所呈現(xiàn)的信息內(nèi)容，也為國家居民醫(yī)療保險部門對各級政府開展監(jiān)督管理工作提供了全面、準確的信息數(shù)據(jù)。集中建設信息共享交換平臺工作最終指向全國化醫(yī)保結算和保險工作的順利開展，以使在不同區(qū)域間流動的醫(yī)保群體能在各地享受醫(yī)保服務，擴寬醫(yī)保服務的范圍。這就需要，各地區(qū)醫(yī)保承接主體要主動參與進全國醫(yī)保信息系統(tǒng)中，借助系統(tǒng)信息，及時獲取參保人員的相關信息，實現(xiàn)醫(yī)保報銷工作跨區(qū)域落實。

四、結束語

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理是以網(wǎng)絡技術和信息技術為依托的一種管理方式，借助高效、便捷的網(wǎng)絡途徑，在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息收集、整合工作，為三保合一工作目標的逐步實現(xiàn)提供 了更為高效的辦公方式。相關部門需要借助信息技術，合理編制城鄉(xiāng)醫(yī)保內(nèi)容、開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。