周玥 戴丹 陳曉霞

摘要 文章將2019年7月至2022年6月進(jìn)入南京市第一醫(yī)院血透室學(xué)習(xí)的43名基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師作為培訓(xùn)研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為漸進(jìn)式教學(xué)組20名和傳統(tǒng)法帶教組23名。半年期培訓(xùn)結(jié)束后，比較兩組學(xué)員考核得分及能力測評的差異，并將考核總分（理論+操作得分）與學(xué)員性別、年齡及學(xué)歷進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示：漸進(jìn)式教學(xué)組與傳統(tǒng)法帶教組醫(yī)師的理論和操作考核成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），學(xué)員考核總分與學(xué)歷成正相關(guān)（P<0.05）。漸進(jìn)式教學(xué)組在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、病例處理能力和血透管理能力較傳統(tǒng)帶教的醫(yī)師有明顯的提高（P<0.05）。表明漸進(jìn)式分階段教學(xué)可以提高專業(yè)血透醫(yī)師培訓(xùn)期間的臨床綜合能力及崗位勝任力。

關(guān)鍵詞 漸進(jìn)式教學(xué)；階段教學(xué)；血透醫(yī)師培訓(xùn)

中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.15.048

血液透析是當(dāng)前我國終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的主要腎臟替代治療方式[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)保政策的逐步完善，我國ESRD血液透析患者人數(shù)迅速增長[2]。隨著血液透析患者人數(shù)的逐年增加，血液透析相關(guān)從業(yè)人員出現(xiàn)相應(yīng)短缺，成為影響血液透析質(zhì)量的一個(gè)重要問題。根據(jù)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（2019版）》相關(guān)要求，血液透析從業(yè)醫(yī)師須在省血液凈化培訓(xùn)基地培訓(xùn)6個(gè)月，并獲得相關(guān)培訓(xùn)證書后方可持證上崗，故當(dāng)前南京市持續(xù)開展對血液透析專業(yè)醫(yī)師的崗位培訓(xùn)。但目前各省市血液凈化培訓(xùn)基地對血液透析專業(yè)醫(yī)師尚無統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及流程，造成血液透析從業(yè)醫(yī)師資質(zhì)良莠不齊，血液透析質(zhì)量及安全性難以保障，影響了患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，也增加了醫(yī)患矛盾和醫(yī)療支出。

南京市第一醫(yī)院腎病中心作為江蘇省血液凈化培訓(xùn)基地，近年來在培訓(xùn)血液透析專業(yè)進(jìn)修醫(yī)師的過程中，采用漸進(jìn)式分階段的教學(xué)方案并評估效果，以期探索對血液透析專業(yè)醫(yī)師的優(yōu)化培訓(xùn)方案，以提高廣大血透從業(yè)醫(yī)師的崗位勝任力。

1資料與方法

教學(xué)對象：選擇2019年7月至2022年6月不同批次進(jìn)入南京市第一醫(yī)院腎病中心進(jìn)行血液透析培訓(xùn)的基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師為研究對象。排除對象：①入科培訓(xùn)時(shí)間短于半年，無法完成培訓(xùn)計(jì)劃者；②其他專業(yè)進(jìn)修醫(yī)師；③拒絕參加教學(xué)試驗(yàn)或不能完成培訓(xùn)計(jì)劃者。

教學(xué)方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法，將進(jìn)修學(xué)員隨機(jī)分入傳統(tǒng)法帶教組和漸進(jìn)式教學(xué)組。具體操作方法：按進(jìn)修學(xué)員入科的順序進(jìn)行編號，第一位為1號，第二位為2號，以此順推。將學(xué)員的編號填入數(shù)字表，數(shù)字表中每個(gè)編號對應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)字（1至100以內(nèi)），將隨機(jī)數(shù)字1―23設(shè)定為傳統(tǒng)帶教組，24―43設(shè)為漸進(jìn)式教學(xué)組。記錄兩組學(xué)員的年齡、性別及學(xué)歷。由高年資主治及以上職稱本院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，學(xué)習(xí)周期半年。

A組采用傳統(tǒng)方法帶教：進(jìn)修醫(yī)師跟從本院醫(yī)師上班，根據(jù)每班工作情況進(jìn)行教學(xué)并分配工作。B組采用漸進(jìn)式分階段教學(xué)方案：第一階段：進(jìn)行基礎(chǔ)腎臟病學(xué)及血液凈化知識理論教學(xué)，以使學(xué)員了解血液凈化的基本原理，血液透析通路的管理及護(hù)理，認(rèn)知并處理血液透析常見并發(fā)癥，教學(xué)后達(dá)到能獨(dú)立制訂透析處方，處理血液透析急慢性并發(fā)癥；第二階段：結(jié)合臨床與實(shí)踐，對終末期腎病的精細(xì)化知識進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行血液透析相關(guān)操作教學(xué)，建立臨時(shí)及長期透析通路；第三階段：對血液凈化中心的相關(guān)綜合管理、質(zhì)控指標(biāo)及統(tǒng)籌運(yùn)營進(jìn)行教學(xué)，以期綜合管理血液透析室，處理相關(guān)臨床及非臨床問題。

效果反饋：各學(xué)員完成培訓(xùn)周期后，由臨床帶教小組進(jìn)行理論及操作考核（滿分100分），記錄考核成績并比較兩組學(xué)員的成績差異；將各學(xué)員理論與操作成績相加后得出考核總分，將考核總分與學(xué)員的性別、年齡及學(xué)歷進(jìn)行相關(guān)性分析；并制訂能力測評量表，讓學(xué)員以不記名的形式填寫量表，對培訓(xùn)后每位進(jìn)修學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、病例處理能力及血透管理能力等方面進(jìn)行評測，了解兩種教學(xué)方案對各項(xiàng)培訓(xùn)效果的作用與意見反饋。將測評結(jié)果按照優(yōu)秀、良好、一般、差四個(gè)層次，分別記錄各層次學(xué)員的人數(shù)，將兩組學(xué)員測評結(jié)果進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級資料的組間差異采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間差異采用卡方檢驗(yàn)。兩組學(xué)員考核總分與性別、年齡及學(xué)歷的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。采用Cronbachsalpha系數(shù)來評估能力測評量表信度。以P<0.05表示差異有顯著性意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)員的基礎(chǔ)情況

共43名學(xué)員參加了培訓(xùn)。其中傳統(tǒng)法帶教組23名，漸進(jìn)式教學(xué)組20名。兩組學(xué)員的性別、學(xué)歷構(gòu)成比和平均年齡無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2考核成績

漸進(jìn)式教學(xué)組學(xué)員的理論及操作考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)法帶教組（P<0.05），見表2。

2.3學(xué)員考核成績的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，學(xué)員的考核總分（理論+操作得分）與學(xué)歷成正相關(guān)（P<0.05），而與年齡及性別則無顯著相關(guān)性（P>0.05），見表3。

2.4能力測評

量表信度分析顯示，測評量表的Cronbachsalpha系數(shù)為0.89，顯示量表具有較高的信度。測評結(jié)果顯示，漸進(jìn)式教學(xué)組學(xué)員對血液透析的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、病例處理能力和血透管理能力均明顯高于傳統(tǒng)法帶教組學(xué)員（P<0.05），見表4。

3討論

血液透析醫(yī)師所需承擔(dān)的工作不僅包括臨床治療，還承擔(dān)血透管理、營養(yǎng)規(guī)劃、心理疏導(dǎo)、資源調(diào)度等多方面事務(wù)[3]。因此，血液透析專業(yè)醫(yī)師在血透中心處于核心地位，是保障血透中心正常運(yùn)行的關(guān)鍵，提高血透專業(yè)醫(yī)師從業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)工作極其重要。本中心從獲得血液凈化培訓(xùn)資質(zhì)以來一直致力于探索更有效、易于推廣的血液凈化醫(yī)師培訓(xùn)方式。

本教學(xué)研究結(jié)果表明，漸進(jìn)式分階段教學(xué)對于血透進(jìn)修學(xué)員的理論及操作成績均較傳統(tǒng)教學(xué)方法有所提高。既往研究表明[4]，循序漸進(jìn)的教學(xué)方式可使學(xué)員思考問題的方式由淺入深，更好地進(jìn)行自我總結(jié)和反思，主動(dòng)擴(kuò)展了臨床實(shí)踐中所學(xué)習(xí)的疾病以及與之相關(guān)的知識面，構(gòu)建了更為完整的知識體系，加強(qiáng)了學(xué)員對理論內(nèi)容的理解及應(yīng)用，幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)式學(xué)習(xí)到主動(dòng)式探索的轉(zhuǎn)變。因此無論是理論知識的學(xué)習(xí)還是實(shí)踐能力的培養(yǎng)，該教學(xué)方式相比較傳統(tǒng)的教學(xué)模式都更有優(yōu)勢。

當(dāng)前，我國基層醫(yī)院透析醫(yī)務(wù)人員多數(shù)來自內(nèi)科系統(tǒng)，普遍年資低、進(jìn)入透析專業(yè)時(shí)間短，需加強(qiáng)崗位培訓(xùn)。而在僅為期半年的培訓(xùn)過程中，最大限度地發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性對于及時(shí)全面地掌握血液透析相關(guān)知識至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)員的考核總分與學(xué)歷呈正相關(guān)，考慮學(xué)歷高的學(xué)員學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性相對強(qiáng)，我們制訂的循序漸進(jìn)的分階段教學(xué)方案較以往的傳統(tǒng)帶教方法更能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，為進(jìn)行后續(xù)的學(xué)習(xí)和工作打好基礎(chǔ)；而后續(xù)工作中可按學(xué)歷對學(xué)員進(jìn)行進(jìn)一步的因材施教以提高教學(xué)效果。

血液透析醫(yī)師所需承擔(dān)的工作不僅包括臨床治療，還承擔(dān)血透管理、營養(yǎng)規(guī)劃、心理疏導(dǎo)、資源調(diào)度等多方面的事務(wù)[4]。因此對于血液透析醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)不僅需要重視臨床能力的培養(yǎng)，還需要提高其對透析室的管理能力。本教學(xué)方案第三階段在學(xué)員基本掌握透析理論及實(shí)踐操作的基礎(chǔ)上重點(diǎn)培訓(xùn)透析中心的各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，使學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后在各自的工作中能真正勝任透析醫(yī)師的職務(wù)，保證各基層透析點(diǎn)的正常運(yùn)行。

本研究尚有幾個(gè)局限性。首先，本研究試點(diǎn)僅限于單個(gè)透析中心，且學(xué)員數(shù)量有限，本透析中心的研究經(jīng)驗(yàn)可能無廣泛代表性；其次，在相對短的培訓(xùn)周期內(nèi)，學(xué)員的綜合素質(zhì)可能無法被全面提高和評估；第三，未評估學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束回歸原單位后工作情況的長期隨訪，因此下一步研究擬制訂進(jìn)一步細(xì)化的流程，為基層醫(yī)師提供更精進(jìn)的培訓(xùn)方案。

本培訓(xùn)基地的漸進(jìn)式分階段教學(xué)方案較傳統(tǒng)的帶教培訓(xùn)方法可更好地提高血液透析?？漆t(yī)師的臨床工作能力及透析管理能力，有效保障了培訓(xùn)效果和培訓(xùn)質(zhì)量，對于提高醫(yī)院的學(xué)術(shù)影響力，并改善透析患者的生存質(zhì)量具有重大作用，建議可在其他血液凈化培訓(xùn)單位進(jìn)行推廣。

*通訊作者：陳曉霞

基金項(xiàng)目：（2022―2023年）南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目“無創(chuàng)正壓通氣改善終末期腎病合并SAHS患者血液透析療效的臨床研究”（NMUB20210213）。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang L，Zhao MH，Zuo L，et al.China Kidney Disease Network（CK NET）2015 annual data report[J].Kidney Int Suppl，2019，9（1）：1-81.

[2]醫(yī)械匯.中國醫(yī)療器械藍(lán)皮書（2019版）[M].上海：醫(yī)械研究院，2019.

[3]吳冰，程雙鈺，徐智豪，等.漸進(jìn)式融合案例的師生互動(dòng)式教學(xué)模式研究與實(shí)踐[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2022，26（2）：314-317.

[4]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2020版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2020.