秦琴

【摘要】? 目的? ? 探討偏癱引起的肩袖損傷采用超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松的治療效果。方法? ? 選取2019年1月—2021年9月運(yùn)城市第三醫(yī)院收治的77例偏癱后肩袖損傷患者，均行超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松注射治療。記錄患者在治療前、治療后即刻、治療后1周及治療后2周患側(cè)肩的VAS評分以及外展關(guān)節(jié)活動度和被動前屈關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果? ? 注射后即刻、注射后1周、注射后2周患者肩部的VAS評分均出現(xiàn)下降趨勢，肩的外展關(guān)節(jié)活動度和前屈活動度擴(kuò)大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松注射治療偏癱后肩袖損傷能有效緩解疼痛，同時可擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍和改善肩部功能。

【關(guān)鍵詞】? 偏癱；肩袖損傷；肌骨超聲引導(dǎo)；復(fù)方倍他米松；療效

中圖分類號：R445.1；R686? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.047

肩袖損傷患者大約占到肩關(guān)節(jié)疾病的17%～40%[1]，其可造成肩關(guān)節(jié)疼痛，肩周肌群力量變?nèi)?，關(guān)節(jié)活動度明顯下降等，使患者日常生活和工作受到影響。肩袖損傷在臨床上可分為巨大撕裂、全層撕裂及部分撕裂。巨大撕裂通常由小的撕裂逐漸擴(kuò)大或多條肌腱受損所致，全層撕裂則多見于較大的三角形、新月形、橫形撕裂，部分撕裂多發(fā)生在肌腱之間和內(nèi)側(cè)面[2]。部分撕裂中滑囊面損傷可見局部缺損、凹陷，腱體中部損傷時可見低回聲及少許無回聲，以低回聲為主；關(guān)節(jié)面腱體損傷時，可見盂肱關(guān)節(jié)積液；肩袖損傷后，周圍滑囊及腱鞘內(nèi)產(chǎn)生積液，常見于肩峰下滑囊及肱二頭肌腱鞘。資料顯示[3]，肩袖損傷疼痛與肩峰下滑囊積液多少呈正相關(guān)。經(jīng)過四十多年的臨床應(yīng)用，肌骨超聲已經(jīng)與X線、CT、MRI并列成為肌肉骨骼系統(tǒng)臨床影像重要的診斷技術(shù)之一。肌骨超聲技術(shù)是指應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)和肌肉的超聲診斷技術(shù)，檢查時患者在床上可以不斷變換體位，動態(tài)觀察部分傳統(tǒng)影像學(xué)方法顯示不清晰的損傷，了解損傷程度，判斷損傷類型和部位。其可敏感檢測肌肉病變，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。目前肌骨超聲主要運(yùn)用于肩袖病變、網(wǎng)球肘、跟腱病的診斷和治療，且無放射性損傷，無明確禁忌證，操作簡便，患者易于接受，能有效尋找病變部位，省時且高效，可對治療效果作客觀的圖像記錄。本研究選取偏癱后肩袖損傷患者77例，采用肌骨超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松注射治療，旨在探討其療效，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2019年1月—2021年9月運(yùn)城市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的偏癱后肩袖損傷患者77例，男44例，女33例，年齡35～76歲，中位年齡59歲，病程20～54 d；損傷位置：左側(cè)肩部損傷34例，右側(cè)肩部損傷43例；腦挫傷16例，腦出血38例，腦梗死23例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部主被動關(guān)節(jié)活動度受到較大限制，同時有肩部疼痛的現(xiàn)象；（2）核磁共振成像（MRI）診斷顯示肩袖組織損傷，以岡上肌、肩胛下肌為主，但未完全撕裂；（3）肩峰下滑囊有積液現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、備孕者；（2）近3周內(nèi)肩部進(jìn)行其他治療者；（3）有類固醇類藥物過敏史；（4）肩袖損傷全層撕裂；（5）患有骨折、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病；（6）肱二頭肌長頭肌腱腱鞘有積液者。

1.2? ? 方法? ? 采用GE Healthcare超聲診斷儀，探頭選用L3-12，使用的藥物為杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)方倍他米松注射液。注射前對患者仔細(xì)查體，并標(biāo)記當(dāng)前最顯著的疼痛部位，講解操作步驟及方法，以取得患者配合，解除其顧慮及心理負(fù)擔(dān)。注射時先采取仰臥位，將患側(cè)肩充分暴露，運(yùn)用超聲探頭檢測并準(zhǔn)確定位注射部位：確保岡上肌以外的其他肌肉組織無明顯損傷、不存在肩關(guān)節(jié)積液現(xiàn)象。接著協(xié)助患者做體位變換，取側(cè)臥位，保證患肩在上，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，患手置腰背部呈手叉腰狀。操作者將超聲探頭放在損傷側(cè)岡上肌部位，仔細(xì)觀察確定肩峰下滑囊積液位置，然后用0.5%碘伏液消毒進(jìn)針區(qū)域，取5 mL一次性注射器，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到低回聲積液區(qū)域，把積液抽出；再將另一個注射器內(nèi)抽有2 mL注射用水+1 mL復(fù)方倍他米松注射液+1 mL 2%利多卡因注射液，共計4 mL的藥物注入滑囊內(nèi)，拔針后用傷口敷料貼將進(jìn)針處貼住。注射結(jié)束后觀察15 min，檢查患者注射部位情況，評定患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動過程中疼痛及關(guān)節(jié)活動度的變化。并予24 h內(nèi)局部間斷冷敷和肩部三角巾吊帶固定。囑咐患者注意注射部位3 d內(nèi)需保持干燥，禁止擦洗，以防感染。

1.3? ? 評價指標(biāo)? ? 同一位物理治療師于治療前及注射后即刻、注射后1周、注射后2周采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動度（每個方向測量2次，取平均值）。

1.3.1? ? VAS評分? ? 請患者依據(jù)自己的主觀感受，在一個10 cm的卡片上劃出與疼痛程度相應(yīng)的數(shù)字，一端標(biāo)為0分代表無疼痛，中間標(biāo)為5分，代表疼痛程度中等，另一端標(biāo)為10分，代表無法忍受的劇痛，得分與疼痛程度成正比。

1.3.2? ? 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展活動度（AAROM）測量時，患者采取仰臥位，測量人員站在患側(cè)手持量角器，將量角器中心對準(zhǔn)肩峰處，然后將量角器固定臂與患者身體正中線平行，移動臂和患者的肱骨相平行，此時患者肢體放在軀干側(cè)，肘關(guān)節(jié)0°伸展位，輔助患者完成外展運(yùn)動，不產(chǎn)生疼痛，記錄測出的角度。

1.3.3? ? 肩關(guān)節(jié)前屈關(guān)節(jié)活動度（AFROM）測量時，患者體位與肩外展活動度測量相同，量角器中心對著肩部最高點(diǎn)，量角器固定臂保持與身體腋中線平行，量角器移動臂保持與肱骨縱軸平行，無痛范圍內(nèi)輔助患者完成前屈，記錄結(jié)果。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料行單因素方差分析， P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者肩部的VAS評分均出現(xiàn)下降趨勢，肩的外展關(guān)節(jié)活動度和前屈活動度擴(kuò)大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

肩袖的每塊肌肉對維持人體肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有特定作用，肩袖肌在肱骨頭解剖頸處就如襯衫的袖子樣圍繞在周圍，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4塊肌肉組成 [4]。肩袖組織有許多肌腱纖維參與形成關(guān)節(jié)囊壁，在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動時會與關(guān)節(jié)囊緊貼，肩袖肌群的收縮穩(wěn)定著肩關(guān)節(jié)。軟癱期患者偏癱側(cè)肢體肌力、肌張力相對低下，關(guān)節(jié)囊松弛無力，導(dǎo)致偏癱側(cè)肩袖周圍力量變得薄弱，同時由于破壞了偏癱肩穩(wěn)定機(jī)制和肩肱節(jié)律，讓已經(jīng)松弛的肩關(guān)節(jié)囊和韌帶再次被牽拉而變得更加松弛。因關(guān)節(jié)囊和韌帶上分布大量的疼痛感受器[5]，若早期偏癱患者在家屬幫助下過大范圍地被動活動肩關(guān)節(jié)，過度牽拉肩關(guān)節(jié)周圍的組織，或其家屬采用錯誤的翻身轉(zhuǎn)移方式，如：從仰臥位向側(cè)臥位轉(zhuǎn)換時，正確方法是先將癱瘓的上肢放置胸前，然后再行體位變換，先轉(zhuǎn)動患者頭部，然后轉(zhuǎn)動其患側(cè)肩和上半身，再去轉(zhuǎn)動下肢及下半身，完成翻身全過程。臨床上偏癱患者常常直接進(jìn)行頭部轉(zhuǎn)動而將患側(cè)上肢忽略甩至身體后方，因此會在不經(jīng)意間造成肩關(guān)節(jié)損傷。再加上不正確的運(yùn)動方式，如軟癱期患者雙手相握上舉，即上舉幅度超過90°或運(yùn)動頻次過快，都會由于喙肩韌帶、肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的不斷摩擦，造成肩袖損傷。目前關(guān)于肩袖損傷的病因主要有兩個[6]：一個是創(chuàng)傷學(xué)說和退行性改變，另一個是撞擊學(xué)說。肩袖損傷絕大多數(shù)是由肩峰下撞擊造成的。偏癱患者上肢屈肌張力增高時，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，致使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)呈內(nèi)旋位，造成肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓間隙更加狹窄。肩關(guān)節(jié)做外展動作時，穿行在肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓之間的肌腱就會受到擠壓發(fā)生撞擊，繼而帶來一系列病理性改變，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)變性、充血性水腫，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肌群撕裂?；颊咴诎l(fā)生肩袖撕裂時，特別是岡上肌損傷，使肱骨頭周圍力偶破壞，造成肱骨頭上移，進(jìn)一步縮小肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓之間的間隙，最終導(dǎo)致全層撕裂[7]。肩袖損傷臨床表現(xiàn)為：肩部疼痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)靜息痛、夜間痛，影響睡眠和康復(fù)治療措施的實(shí)施；其次是關(guān)節(jié)活動受限，在進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練時，不能完成各種作業(yè)活動和訓(xùn)練內(nèi)容，從而影響上肢功能的恢復(fù)[8]。本研究中77例患者都發(fā)生肩關(guān)節(jié)前部三角區(qū)域處疼痛感，在肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動中出現(xiàn)受限等臨床癥狀。超聲檢查和磁共振檢查發(fā)現(xiàn)損傷的肌群以岡上肌、肩胛下肌多見，不完全撕裂的肌腱局部有高、低混合性回聲或低回聲，肩峰下滑囊有積液現(xiàn)象。

肩袖損傷病因多樣，對病理損傷部位準(zhǔn)確定位是有效治療的前提。臨床上診斷肩袖損傷大多采用MRI檢查。有研究表明[9]，MRI影像和肌骨超聲診斷肩袖損傷的靈敏度和特異度無顯著差異，但MRI難以顯示小于0.5 cm的小撕裂口，且費(fèi)用昂貴。目前肌骨超聲已成為臨床肩周病變檢查的首選工具，能夠診斷人體軟組織和骨骼病變，可以使醫(yī)師在患者主動、抗阻或被動等狀態(tài)下觀察骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱的形態(tài)變化和相互作用[4]，可一次對多個關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，目前已廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[4]。資料報道，肌骨超聲檢查肩袖損傷的準(zhǔn)確率為96.67%[10]。肩關(guān)節(jié)有損傷時，超聲圖像上可出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)毛糙不規(guī)則，肌腱變薄、消失、局部回聲異常，局灶性回聲缺失等，能較清晰地顯現(xiàn)出滑囊積液多少及肌腱的撕裂程度，伴有肩峰-三角肌下滑囊積液的岡上肌撕裂是肩袖部分撕裂患者最常見的征象。超聲引導(dǎo)注射復(fù)方倍他米松治療肩袖損傷，主要包括積液抽吸，關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等，療效確切[1]；還能動態(tài)觀察穿刺針的位置，避免損傷周圍神經(jīng)和軟組織，以及藥物注入血管帶來的風(fēng)險。部分學(xué)者對肩袖損傷患者采用肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松與沖擊波治療的療效進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)前者療效優(yōu)于后者，證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)對于肩袖損傷的治療效果有明顯提升作用[11]。

偏癱患者肩袖損傷后，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)易出現(xiàn)積液，隨著積液增多關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，從而導(dǎo)致肩痛發(fā)生。超聲技術(shù)對積液的檢查敏感性強(qiáng)，能動態(tài)顯示肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液變化，以及抽吸后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液有無殘留情況。在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺并進(jìn)行積液抽吸可以減輕關(guān)節(jié)腔壓力，以此來緩解疼痛。有學(xué)者研究顯示，偏癱伴有肩袖損傷患者超聲引導(dǎo)下注射的有效率可達(dá)93%，而以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的盲打有效率僅為33%～46%[12]。以往臨床醫(yī)生多憑借操作經(jīng)驗(yàn)，利用體表標(biāo)志物來進(jìn)行盲打，穿刺準(zhǔn)確率不高，不能準(zhǔn)確將藥物送達(dá)目標(biāo)部位，因此臨床療效往往不夠理想。在超聲技術(shù)的幫助下，醫(yī)師可以清楚觀察到注射穿刺針頭的位置及病變組織及周圍組織結(jié)構(gòu)，極大地提高了藥物注射的安全性，有效地減少了針頭穿刺到神經(jīng)、大血管等重要組織的可能。本此研究發(fā)現(xiàn)，注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者VAS評分均出現(xiàn)下降趨勢，肩的外展關(guān)節(jié)活動度和前屈活動度擴(kuò)大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05）。復(fù)方倍他米松注射液具有注射后不易溶解的特點(diǎn)，療效通?？删S持2～3周，隨著患者肩部疼痛的減輕，肩關(guān)節(jié)外展、前屈的活動度相應(yīng)擴(kuò)大。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松注射治療偏癱后肩袖損傷能有效緩解疼痛，同時具有擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍和改善肩部功能的效果，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-01-29）