羅快兵

【摘要】? 目的? ? 探討頭高臀低患側(cè)高截石位在輸尿管鏡碎石取石中的臨床應(yīng)用效果。方法? ? 回顧性分析和平縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的49例患者臨床資料，均采用頭高臀低患側(cè)高截石位行輸尿管鏡碎石術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果? ? 本組患者術(shù)中均成功擊碎結(jié)石，術(shù)中未發(fā)生結(jié)石上移，結(jié)石清除率100%（49/49）。平均手術(shù)時(shí)間（33.20±18.36）min；平均住院天數(shù)（3.84±1.49）d；術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論? ? 頭高臀低患側(cè)高截石位較傳統(tǒng)截石位用于輸尿管鏡碎石手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為減少了結(jié)石上移，利于提高碎石成功率。且頭高臀低患側(cè)高截石位要求不高，只需在傳統(tǒng)截石位上加以調(diào)整，非常適合在基層醫(yī)院推行。

【關(guān)鍵詞】? 輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡碎石術(shù)；頭高臀低患側(cè)高截石位；臨床效果

Clinical application of high lithotomy position with head-high and hip-low affected side in ureteroscopic lithotripsy

Luo Kuaibing.The People's Hospital of Heping County，Heping，Guangdong? 517200

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical application of head-high and hip-low high lithotomy position with affected side in ureteroscopic lithotripsy （URL）.Methods? ? A retrospective study was made on 49 cases with ureteral calculi from January 2021 to May 2022. All patients underwent ureteroscopic lithotripsy in the high lithotomy position with head-high and hip-low affected side.Results? ? All of case， operation was successful. The average operative time was（33.20±18.36）min. No calculus movement occurred during the operation， and the calculus clearance rate was 100% （49/49）. The average hospital stay was（3.84±1.49）d.There was no recurrence of calculus during the follow-up of 1 to 3 months after operation.Conclusion? ? Compared with the traditional lithotomy position， the advantages of ureteroscopic lithotripsy in the head-high and hip-low high lithotomy position with affected side are as follows： It reduces the upward movement of calculus， which is beneficial to improve the success rate of calculus crushing. In addition， this position does not require high requirements， and only needs to be adjusted in the traditional lithotomy position. It is very suitable for implementation in primary hospitals and is an effective and convenient treatment method.

【Key Words】? Ureteral calculi；Ureteroscopic lithotripsy；Head-high and hip-low high lithotomy position with affected side；Clinical effect

中圖分類號(hào)：R693.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）11-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.005

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)生率占泌尿系結(jié)石發(fā)生率的33%～54%，全球發(fā)病率約為4%～15%，我國(guó)發(fā)病率1%～5%，近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2%～6%。臨床多見(jiàn)于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1；結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50%～60%[1]。該病在發(fā)作時(shí)多伴有疼痛、血尿及梗阻癥狀，甚至導(dǎo)致患側(cè)腎功能衰竭，常見(jiàn)并發(fā)癥是梗阻和感染。前者可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊；后者則表現(xiàn)為尿路感染癥狀而出現(xiàn)尿頻、尿急、畏寒、血尿等全身癥狀。隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的普及，基層醫(yī)院已熟練掌握該技術(shù)，取代開(kāi)放性手術(shù)取石，得到臨床廣泛應(yīng)用。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）己成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法[1-2]。輸尿管鏡取石術(shù)是輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進(jìn)入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把結(jié)石取出，或在輸尿管鏡引導(dǎo)下用氣壓彈道碎石機(jī)、激光碎石機(jī)、超聲彈道等碎石設(shè)備精確碎石，將結(jié)石擊碎后再取出。輸尿管鏡分硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡，硬性輸尿管鏡對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，操作簡(jiǎn)便，安全無(wú)創(chuàng)，大大減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥發(fā)生，取石徹底。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，因其在解剖結(jié)構(gòu)上，輸尿管向上與腎盂相連接，輸尿管結(jié)石，尤其是上段結(jié)石距離腎盂開(kāi)口較近，在碎石過(guò)程中由于灌注泵水流和各種動(dòng)力設(shè)備反復(fù)撞擊石塊，可引起結(jié)石上移從而進(jìn)入腎臟，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中結(jié)石移位、結(jié)石殘留，導(dǎo)致患者二次手術(shù)，仍是常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題。

對(duì)于基層醫(yī)院，軟性輸尿管鏡尚未普及，如何提高手術(shù)中結(jié)石清石率，同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出，避免非必要的二次手術(shù)，仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要對(duì)手術(shù)流程和方法進(jìn)行優(yōu)化與改良。有學(xué)者提出，結(jié)石清除效果與手術(shù)體位具有一定的關(guān)系。本文對(duì)頭高臀低患側(cè)高截石位用于輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)的療效進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析和平縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的49例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男27例、女22例，年齡17～79歲，平均年齡（53.6±14.3）歲；左側(cè)27例，右側(cè)22例；上段輸尿管結(jié)石13例、中段結(jié)石3例、下段結(jié)石33例；結(jié)石大小0.3 cm×0.3 cm～2.0 cm×1.5 cm。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側(cè)腰痛、血尿、尿頻、尿痛等。術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT及B超提示明確為輸尿管結(jié)石并腎積水。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取頭高臀低患側(cè)高截石位行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。具體體位是患者躺在手術(shù)床上，雙上肢以床單固定于身體兩側(cè)，雙下肢分別置于手術(shù)床兩側(cè)的托腳架上，使雙下肢屈曲外展，在小腿下墊中單，中單應(yīng)先向腿內(nèi)旋方向包裹，將臀部移近手術(shù)床邊，從而最大限度暴露會(huì)陰以及肛門(mén)。調(diào)整手術(shù)床升高頭部，使得頭高臀低，患側(cè)再升高（即患側(cè)為右側(cè)調(diào)整手術(shù)床升高右側(cè)，患側(cè)為左側(cè)調(diào)整手術(shù)床升高左側(cè)），使得患側(cè)結(jié)石位置處于低位，減少或者避免手術(shù)過(guò)程中結(jié)石上移的風(fēng)險(xiǎn)。

擺放體位后，常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾，連接Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡和顯示器，直視下進(jìn)鏡，觀察尿道及膀胱有無(wú)新生物，尿液是否渾濁。在膀胱三角區(qū)尋找到患側(cè)輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，將輸尿管管腔盡量位于顯示器的視野中央，沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡緩慢上鏡到結(jié)石部位，觀察結(jié)石處有無(wú)息肉形成，有無(wú)輸尿管狹窄等情況。術(shù)中使用美國(guó)特醫(yī)達(dá)鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，碎石功率設(shè)置為0.5～1.0 J/15～20 Hz，將結(jié)石擊碎至<2 mm。結(jié)石處理完畢后，輸尿管鏡下直視留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入雙J管，術(shù)后留置2～4周。術(shù)后第1天復(fù)查腹部立位片（KUB）或泌尿系B超檢查有無(wú)結(jié)石殘留。

2? ? 結(jié)果

本組患者術(shù)中均成功擊碎結(jié)石，術(shù)中未發(fā)生結(jié)石上移，術(shù)后復(fù)查腹部立位片提示結(jié)石清除率100%（49/49）。手術(shù)時(shí)間10～121 min，平均（33.20±18.36）min；平均住院天數(shù)（3.84±1.49）d；術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿源性膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后無(wú)發(fā)熱，有少許間歇血尿，無(wú)腰痛等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查KUB示雙J管位置正常。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)腎積水。

3? ? 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，在住院患者中居首位。有歐美國(guó)家流行病學(xué)資料顯示，泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～20%。我國(guó)泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%；年新發(fā)病率為150～200/10萬(wàn)，其中25%的患者需住院治療。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1-2]。輸尿管結(jié)石的治療包括藥物排石、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和體外震波碎石術(shù)等。URL是通過(guò)生理通道在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎、取出的一種微創(chuàng)手術(shù)，方法簡(jiǎn)單、安全直接、無(wú)切口、可同時(shí)處理雙側(cè)病變、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一次取凈結(jié)石，省去排石時(shí)間，明顯縮短療程和住院時(shí)間，療效確切，可節(jié)約費(fèi)用。其己成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法，特別是輸尿管中、下段結(jié)石的主要治療方法[3]。

臨床上，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石多數(shù)采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等方式將結(jié)石擊碎后再取出。其中氣壓彈道碎石通過(guò)前后快速運(yùn)動(dòng)的探針機(jī)械能作用于結(jié)石，術(shù)中結(jié)石和碎石顆粒因撞擊后可上移至腎內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)石殘留。鈥激光碎石已成為主流的能量碎石工具，可將結(jié)石粉末化或碎塊化，但結(jié)石碎片、術(shù)中沖洗仍可將碎石移位至腎盂和腎盞。結(jié)石逃逸至腎盂是輸尿管鏡碎石失敗的主要原因，位置越高的結(jié)石發(fā)生結(jié)石上移的概率也越高。在手術(shù)過(guò)程中為了減少結(jié)石上移，通常在輸尿管鏡成功進(jìn)入輸尿管管腔后立即降低或者關(guān)閉水泵，到達(dá)結(jié)石位置后，采取頭高腳低位來(lái)避免碎石過(guò)程結(jié)石移位。對(duì)于采用鈥激光的碎石系統(tǒng)，可以將功率設(shè)置為低脈沖和高頻率或術(shù)中使用套石籃、封堵器等輔助工具；但該方法額外使用相關(guān)手術(shù)耗材，增加患者費(fèi)用支出，不利于在基層醫(yī)院推廣。

羅春峰[4]研究發(fā)現(xiàn)，URL實(shí)際治療過(guò)程中，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石采用氣壓彈道碎石，極容易使結(jié)石向上移位或逆行入腎，導(dǎo)致結(jié)石殘留。殘留結(jié)石造成患者感染、加快結(jié)石復(fù)發(fā)、加重腎臟損害，甚至需要二次手術(shù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用等[5-6]，仍是常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題。因此，有學(xué)者針對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行改良，評(píng)估治療的效果。葉寧等[7]回顧性分析采用側(cè)臥位輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者163例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間35 min（20～50 min），平均住院時(shí)間6 d （5～7 d），總碎石成功率95.7%（156/163）。認(rèn)為側(cè)臥位輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石能提高碎石成功率，安全有效。羅紅等[8]采用改良側(cè)臥位，使患者呈患側(cè)在上的90°反轉(zhuǎn)截石位，結(jié)合了側(cè)臥位和截石位的優(yōu)點(diǎn)，使腎盂出口在平面上處于整個(gè)腎體的最低處，以避免結(jié)石在手術(shù)中上移進(jìn)入腎內(nèi)，從而達(dá)到良好的結(jié)石清除率。但此體位擺放較為困難，且對(duì)患者約束部位較多，影響肢體舒服度；對(duì)于肥胖或患有腰椎疾病的患者有體位擺放困難的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過(guò)程中可因患者體位原因致使進(jìn)鏡困難。

有學(xué)者提出采取頭高臀低5°～10°截石位可減少結(jié)石向上滑動(dòng)進(jìn)入腎盂或者腎盞的概率。這是由于重力作用結(jié)石不易漂浮至腎盂輸尿管交界處[8]。還有學(xué)者提出上身抬高20°～25°可改善患者通氣功能，生命體征穩(wěn)定，防止顱內(nèi)高壓及眼內(nèi)高壓，保證患者舒適度，提高了手術(shù)安全性[9]。有研究表明在輸尿管鏡碎石術(shù)中擺放頭高臀低斜臥截石位如果過(guò)小角度的傾斜體位，仍有結(jié)石移位；如果過(guò)大角度的傾斜體位，則會(huì)對(duì)患者舒適度及手術(shù)安全性產(chǎn)生影響[8，10]。另有學(xué)者[11]指出，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，采用頭高臀低截石位在不提高其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，碎石成功率高于傳統(tǒng)截石位輸尿管鏡下碎石，且頭高臀低截石位組的手術(shù)耗材費(fèi)用、結(jié)石上移率均低于傳統(tǒng)截石位組，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。有學(xué)者[12]比較最佳傾斜角度體位（A組）與傳統(tǒng)常規(guī)截石位（B組）行URL的療效，發(fā)現(xiàn)采用改良的25°頭高腳低位行手術(shù)治療，97.6%的患者結(jié)石完全粉碎，2.4%的患者結(jié)石未完全粉碎而上移至腎盂，需輔助使用輸尿管軟鏡或術(shù)中使用封堵器；而采用常規(guī)截石位行手術(shù)治療的患者，82.5%結(jié)石完全粉碎，17.5%需增加輔助設(shè)備碎石。改良頭高腳低位行URL可明顯提高結(jié)石粉碎成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少結(jié)石上移至腎盂腎盞的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，通過(guò)采取頭高臀低患側(cè)高截石位行URL治療輸尿管結(jié)石，術(shù)中同時(shí)采用低脈沖、高頻率的鈥激光工作模式，可明顯降低激光對(duì)輸尿管結(jié)石的沖擊力。本組49例患者結(jié)石術(shù)后復(fù)查KUB，提示結(jié)石清除率達(dá)100%。相比傳統(tǒng)的截石位擺放，改良截石位將托腿架支托患者大腿，上肢外展位，將患者雙上肢以床單固定于身體兩側(cè)，可避免上肢外展導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受損；托腿架支托患者小腿，在小腿下墊中單，中單應(yīng)先向腿內(nèi)旋方向包裹，使會(huì)陰部充分暴露，方便操作，防止腓總神經(jīng)損傷和骶部皮膚破損。調(diào)整手術(shù)床升高頭部，使得頭高臀低位，患側(cè)再升高，可使患側(cè)結(jié)石位置處于低位，減少或者避免手術(shù)過(guò)程中使結(jié)石上移的風(fēng)險(xiǎn)；利用重力因素減少結(jié)石移位，降低結(jié)石殘留，提高結(jié)石清除率，可減少封堵器及輸尿管軟鏡的使用率，提高手術(shù)的安全性，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，將頭高臀低患側(cè)高截石位用于輸尿管鏡碎石手術(shù)可減少結(jié)石上移，利于提高碎石成功率，且頭高臀低患側(cè)高截石位要求不高，只需在傳統(tǒng)截石位上加以調(diào)整，非常適合在基層醫(yī)院推行，同時(shí)可降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出，是有效、方便的輔助治療方法。

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（收稿日期：2023-01-15）