劉洪峰，范秀英，朱峰

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（宿州市立醫(yī)院），a藥劑科，b醫(yī)務(wù)科，安徽 宿州 234000

細(xì)菌耐藥是全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，尤其是多重耐藥、廣泛耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)和傳播已成為重大的公共衛(wèi)生問題［1］。為應(yīng)對細(xì)菌耐藥這一全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，推動我國遏制細(xì)菌耐藥綜合治理體系的建設(shè)，落實《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》［2］、《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025年）》［3］等文件要求，國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會集國家層面多網(wǎng)聯(lián)動優(yōu)勢，整合多學(xué)科資源與信息，助力臨床抗微生物藥物合理使用和科學(xué)管理水平的提升，組織開展“四網(wǎng)一會”聯(lián)動，促抗微生物藥物合理應(yīng)用和科學(xué)管理活動。2021 年7 月“四網(wǎng)一會”專家對某院開展現(xiàn)場調(diào)研活動。本研究通過現(xiàn)場調(diào)研中專家提出的針對性建議和醫(yī)院改進(jìn)情況，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在促進(jìn)抗菌藥物科學(xué)化管理和遏制細(xì)菌耐藥方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料統(tǒng)計2021 年某院抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種、碳青霉烯類及替加環(huán)素抗菌藥物等數(shù)據(jù)情況。統(tǒng)計2021 年某院細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)情況，包括送檢標(biāo)本、細(xì)菌耐藥率等。

1.2 方法“四網(wǎng)一會”聯(lián)動方法：2021 年7 月專家組介紹通過“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”“全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)”獲得的醫(yī)院近年細(xì)菌耐藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，重要耐藥菌與本省和全國平均水平的比較等。臨床微生物人員介紹醫(yī)院近5年細(xì)菌耐藥情況，重點圍繞耐藥菌檢出率科室分布、標(biāo)本來源分布及真菌檢測工作開展情況等。藥學(xué)部門匯報入網(wǎng)情況及抗菌藥物使用管理情況；近5年抗菌藥物使用情況尤其是重點藥物如替加環(huán)素、碳青霉烯類、三代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)方制劑、喹諾酮類及糖肽類；抗菌藥物處方點評工作開展情況以及運(yùn)用抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)分析評估用藥及干預(yù)情況。感染控制科代表介紹該院感染監(jiān)測質(zhì)量、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、手衛(wèi)生依從性、消毒液使用量等感染控制措施落實情況及效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法比較聯(lián)動前（2021年上半年）、聯(lián)動后（2021 年下半年）抗菌藥物數(shù)據(jù)及細(xì)菌耐藥情況。采用SPSS 22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件；描述性分析的計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示。定性資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動后采取科學(xué)化管理方式干預(yù)

1.4.1多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主 國家《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號要求［4］，逐步轉(zhuǎn)變抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從以行政部門干預(yù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主。完善某院的AMS-MDT 多學(xué)科診療團(tuán)隊，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織臨床科室（重癥、感染、血液、呼吸等）、院感、檢驗、藥劑、影像等部門參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測及抗感染病例MDT 多學(xué)科協(xié)作討論，每月一次。針對主要致病菌細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物停用3個月，待耐藥率下降后恢復(fù)使用。

1.4.2行政干預(yù)為輔 優(yōu)化抗菌藥物管理模式，落實管理職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，并將評價結(jié)果納入績效考核。加大抗菌藥物使用強(qiáng)度與績效考核的掛鉤力度。重新調(diào)整各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度目標(biāo)值，使全年的抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯低于40 DDDs，對科室超過目標(biāo)值5%、10%的扣除科主任及科室人均不等的績效。全院所有醫(yī)生設(shè)置合理用藥積分，一年12分（駕照式管理），單個醫(yī)生一份不合理病例扣除1 分，扣到5 分停用抗菌藥物處方權(quán)3 個月，累積12分，停用所有藥品處方權(quán)3個月。

1.4.3信息化手段相結(jié)合 某院信息科已通過醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置了抗菌藥物處方權(quán)限，充分利用信息化手段，依托前置審方系統(tǒng)從源頭上進(jìn)行攔截，逐步實現(xiàn)智能化、精細(xì)化管理，包括圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時間及療程管控、特殊抗菌藥物會診審核管控、首劑予以負(fù)荷劑量、病原學(xué)送檢等薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置可操作的規(guī)則等進(jìn)行管控［5］。其中圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時間及療程管控通過設(shè)置預(yù)防使用抗菌藥物引導(dǎo)程序嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），醫(yī)生在下圍手術(shù)期醫(yī)囑時選擇預(yù)防或者治療，隨后按照程序進(jìn)入藥品及用法用量選擇（按照抗菌藥物指導(dǎo)原則設(shè)置），在達(dá)到預(yù)防天數(shù)時系統(tǒng)提示，如需繼續(xù)使用，需要完善相關(guān)感染指標(biāo)填報等［6］。特殊抗菌藥物會診審核管控、首劑予以負(fù)荷劑量（甲硝唑等）、病原學(xué)送檢（針對特殊抗菌藥物）等均通過前置審核系統(tǒng)設(shè)置，醫(yī)生在開具相關(guān)藥品時均進(jìn)入審方提示，審方藥師通過查看是否符合規(guī)定，合理后予以通過。

1.4.4實行1+X 臨床藥師協(xié)作管理模式 某院目前有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師9 名，包括抗感染和呼吸內(nèi)科專業(yè)等臨床藥師，對重點科室實行1+X管理模式，每個臨床藥師對接3～4 個抗菌藥物應(yīng)用較多科室，共覆蓋22 個重點臨床科室，其中抗感染臨床藥師參與ICU、急診ICU、神經(jīng)外科；呼吸內(nèi)科專業(yè)臨床藥師參與呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、泌尿外科等科室抗菌藥物合理使用。

1.4.5發(fā)揮院感細(xì)節(jié)管理作用 （1）檢查全院的洗手設(shè)施配備情況，尤其是耐藥菌高的重點科室，流動水洗手設(shè)施處備有洗手液、洗手圖與干手物品。（2）臨床微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后應(yīng)及時通知病區(qū)，病區(qū)對感染多重耐藥菌病人實施接觸隔離，保證耐藥菌感染病人專用血壓計、聽診器、體溫計和輸液泵等設(shè)備。在多重耐藥菌感染病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院作輔助檢查時應(yīng)進(jìn)行交班和警示。（3）對檢出MDR 的病人，住院電子病歷系統(tǒng)床位圖中有特殊標(biāo)識，其病床、病歷本也粘貼相應(yīng)標(biāo)識。（4）利用院感系統(tǒng)對耐藥菌進(jìn)行彈框提示醫(yī)護(hù)人員注意。（5）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDR 培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制：中國專家共識》［7］、《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》［8］、《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》［9］解讀、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物的合理使用規(guī)范。（6）要求每個科室配備消毒濕巾，保證及時、到位的環(huán)境清潔消毒。（7）對多重耐藥定植病人采取全身氯已定擦浴，助于減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

1.4.6充分利用Hui-net 微信小程序功能 醫(yī)院要求所有醫(yī)生均需要注冊Hui-net微信小程序，充分利用其信息化功能，可以隨時查閱科室流調(diào)資料，包括醫(yī)院和科室病原菌分布、標(biāo)本來源分布，不同標(biāo)本的病原菌，各科室送檢標(biāo)本陽性分布、常見菌耐藥率、常見藥物對細(xì)菌耐藥率、特殊耐藥菌的趨勢變遷、各科室耐藥菌分布等，方便醫(yī)生了解醫(yī)院及科室病原微生物分布及細(xì)菌耐藥情況。結(jié)合Huinet 臨床科室數(shù)據(jù)，組織AMS 下科室活動共3 場，包括ICU病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)、血液科病區(qū)。

1.4.7提高無菌標(biāo)本送檢質(zhì)量及送檢率 將提高微生物病原學(xué)送檢率及送檢質(zhì)量納入某院醫(yī)療質(zhì)量提升的重要內(nèi)容，對抗菌藥物管理重點科室設(shè)置無菌標(biāo)本尤其是血培養(yǎng)送檢目標(biāo)值，完成情況與績效考核掛鉤。在全院開展微生物送檢知識培訓(xùn)等措施，加強(qiáng)標(biāo)本采集及運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作，提高送檢質(zhì)量［10］。通過處方前置審方軟件，開具特殊抗菌藥物，先開具并執(zhí)行高質(zhì)量的微生物送檢標(biāo)本（如血培養(yǎng)、無菌體液、支氣管肺泡灌洗液）送檢醫(yī)囑。

1.4.8調(diào)整抗菌藥物目錄 針對“四網(wǎng)一會”檢查專家對于抗菌藥物目錄調(diào)整的建議，結(jié)合全國其他大型三甲醫(yī)院的抗菌藥物目錄，經(jīng)某院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組和藥事會同意，決定增加針對耐藥菌的抗菌藥物多黏菌素E、米諾環(huán)素配備，刪除頭孢孟多、頭孢硫咪、羅紅霉素、哌拉西林舒巴坦等在我院同類藥物中較多且非代表性藥物，其他藥物比如頭孢他啶阿維巴坦、兩性霉素B、替考拉寧等可臨時采購備案使用。調(diào)整后抗菌藥物目錄共有品種47個，品規(guī)91個。

2 結(jié)果

2.1 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動前后細(xì)菌耐藥率的變化“四網(wǎng)一會”聯(lián)動后，某院MRSA、CRKPN、CRPAE 均有不同程度下降（表1），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明“四網(wǎng)一會”聯(lián)動對改善耐藥情況具有一定的作用。CRAB 耐藥率下降幅度較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動對細(xì)菌耐藥率的影響（2021年度）

2.2 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動前后微生物送檢率的變化“四網(wǎng)一會”聯(lián)動后，痰標(biāo)本送檢率下降，且接近國家平均值（表2），聯(lián)動前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與聯(lián)動前相比聯(lián)動后的血液送檢率增幅19.65%，但聯(lián)動前后血液送檢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動對微生物送檢標(biāo)本的影響

2.3 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動后抗菌藥物使用強(qiáng)度變化“四網(wǎng)一會”聯(lián)動后抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降（41.42比33.16），低于國家標(biāo)準(zhǔn)，降幅達(dá)19.94%。

2.4 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動前后碳青霉烯類及替加環(huán)素使用率、使用強(qiáng)度的變化“四網(wǎng)一會”聯(lián)動前碳青霉烯類及替加環(huán)素使用率、使用強(qiáng)度均較高，而聯(lián)動后耐藥情況明顯好轉(zhuǎn)，碳青霉烯類及替加環(huán)素使用率降低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）、碳青霉烯類及替加環(huán)素使用強(qiáng)度降幅分別達(dá)到18.57%（1.4比1.14）和58%（0.62比0.26），見表3。

表3 “四網(wǎng)一會”聯(lián)動對碳青酶烯類及替加環(huán)素使用率的影響

3 討論

“四網(wǎng)一會”聯(lián)動改變以往行政干預(yù)為主的模式，借助“四網(wǎng)”監(jiān)測平臺大數(shù)據(jù)，讓細(xì)菌耐藥、抗菌藥物使用、院內(nèi)感染控制與專家組現(xiàn)場調(diào)研有機(jī)結(jié)合，能更加客觀、綜合評價醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)管理和合理應(yīng)用水平，進(jìn)行事先分析，并從中判斷其發(fā)展趨勢及預(yù)警，促進(jìn)抗菌藥物管理“科學(xué)化”的發(fā)展。

某院在“四網(wǎng)一會”聯(lián)動活動后，針對專家提出的科學(xué)化管理建議，采取了一系列科學(xué)化管理方式，尤其是加強(qiáng)了多學(xué)科診療模式（AMS-MDT），應(yīng)用PDCA 循環(huán)規(guī)范抗菌藥物使用流程［11］。針對抗菌藥物使用重點科室配置抗感染專業(yè)臨床藥師（1+X模式），參與臨床查房、醫(yī)囑審核、用藥評估與方案調(diào)整，開展藥學(xué)會診，運(yùn)用抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥物效應(yīng)學(xué)（PK/PD）特點［12］，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果制定個體化用藥方案。建立并實踐臨床藥師參與抗菌藥物會診新模式；針對有問題的科室和個人進(jìn)行追蹤、干預(yù)，通過循環(huán)式反饋。檢驗科微生物室指導(dǎo)臨床規(guī)范采集、送檢標(biāo)本，提高標(biāo)本合格率與準(zhǔn)確率，定期公布耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。院感科負(fù)責(zé)院感標(biāo)準(zhǔn)化流程的實施，落實院感防控措施，圍繞感染源、感染途徑和易感者三個環(huán)節(jié)采取措施，關(guān)注感染防控細(xì)節(jié)［13］。醫(yī)院每季度召開多學(xué)科參與的耐藥菌會議，微生物室負(fù)責(zé)培訓(xùn)細(xì)菌培養(yǎng)與耐藥監(jiān)測結(jié)果；臨床藥師培訓(xùn)全院及重點監(jiān)控病區(qū)細(xì)菌分布、耐藥預(yù)警與抗菌藥物經(jīng)驗性使用推薦［14］；院感科負(fù)責(zé)培訓(xùn)院感控制與耐藥菌管理知識；臨床相關(guān)科室培訓(xùn)臨床診療指南及典型病例分享與討論。通過多學(xué)科參與，構(gòu)建抗菌藥物科學(xué)化管理新模式［15］。

在AMS-MDT 管控基礎(chǔ)上，某院充分利用多重耐藥感染信息化手段［16］，尤其是處方前置審核軟件和手機(jī)端抗感染數(shù)據(jù)庫Hui-net。其中Hui-net 是全國首創(chuàng)的手機(jī)版細(xì)菌耐藥監(jiān)測查詢系統(tǒng)，依托于CARSS 網(wǎng)、將抗感染數(shù)據(jù)實時呈現(xiàn)，隨時隨地查詢本院、本科室抗感染相關(guān)數(shù)據(jù)，隨時監(jiān)測耐藥變遷，預(yù)防感控事件，指導(dǎo)抗菌藥物管理，為抗菌藥物的科學(xué)化合理化應(yīng)用帶來新的飛躍與突破，是探索抗菌藥物合理使用及管理的新模式。某院要求所有醫(yī)生均注冊Hui-net，結(jié)合重點科室的流調(diào)資料，醫(yī)務(wù)科、藥劑科進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研溝通，對科室耐藥率情況與抗菌藥物品種選擇進(jìn)行分析，針對性提出降低耐藥率和合理選擇抗菌藥物的措施，有力提升了科室抗菌藥物使用的合理性。

本研究通過對“四網(wǎng)一會”聯(lián)動后，形成了一整套的科學(xué)化管理方式，并對管理效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，無菌標(biāo)本送檢率逐漸提高，多重耐藥菌（MRSA、CRKPN、CRPAE）檢出率下降、碳青霉烯類及替加環(huán)素類抗菌藥物使用率降低且聯(lián)動前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），某院聯(lián)動前多重細(xì)菌耐藥率較高，導(dǎo)致碳青霉烯類與替加環(huán)素使用強(qiáng)度和使用率較高，聯(lián)動后相關(guān)耐藥率均有明顯下降，碳青霉烯類與替加環(huán)素同時出現(xiàn)降低，具有正相關(guān)。但碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）在聯(lián)動下降幅度較小，且明顯高于國家平均值，可能與鮑曼不動桿菌定值菌株多且不易清除有關(guān)，對此需要進(jìn)一步區(qū)分致病菌和定值菌，合理選擇抗菌藥物，降低耐藥率［17］。尤其對于多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）耐藥機(jī)制復(fù)雜［18］，早期干預(yù)危險因素及合理使用抗菌藥物將有助于減少M(fèi)DRAB的發(fā)生率［19］。

“四網(wǎng)一會”聯(lián)動實現(xiàn)了四家網(wǎng)絡(luò)與一家學(xué)會在抗菌藥物管理相關(guān)的監(jiān)測數(shù)據(jù)上實現(xiàn)分享和互通，打破了數(shù)據(jù)“壁壘”，以協(xié)作的方式共同面對和應(yīng)對細(xì)菌耐藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及醫(yī)院感染控制等這些艱巨的難題。這一聯(lián)動效果在某院實現(xiàn)了積極作用，推動了該院的抗菌藥物科學(xué)化管理水平的提高和細(xì)菌耐藥率的下降，未來將有助于引領(lǐng)抗菌藥合理應(yīng)用和科學(xué)管理再上新臺階。