路坤，趙士兵，陳金夢，吳強，汪華學(xué)

作者單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233004

靜脈動脈體外膜氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）是一種體外生命支持的方式，主要用于各種原因?qū)е碌碾y治性心源性休克病人的搶救治療［1-3］。如何快速啟動VAECMO 治療至關(guān)重要，其中建立血管通路是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)置管方式有外科切開置管和經(jīng)皮穿刺置管。完美的置管通常意味著安全穿刺正確的血管，插入導(dǎo)管而不造成血管撕裂和周圍血流的阻塞，因此很長一段時間外科切開置管常是一線策略［4］。近年來隨著超聲的使用，經(jīng)皮穿刺置管地位逐漸得到提升［5-6］。由于ECMO 相關(guān)血管并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，且會導(dǎo)致死亡率增加［7］，因此本研究結(jié)合兩種置管方式的優(yōu)缺點，對置管方式進一步優(yōu)化，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年3 月至2022 年3 月收治的蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受VAECMO 治療的42 例病人臨床資料做回顧性分析。其中，男24 例、女18 例，年齡（54.84±14.42）歲。原發(fā)病為急性心肌梗死13 例，心臟術(shù)后低心排15 例、暴發(fā)性心肌炎10 例、其他病因4 例（包括圍產(chǎn)期心肌病1 例、急性肺動脈栓塞2 例，膿毒癥心肌病1例）。根據(jù)ECMO血管通路建立方式的不同，分為改良組18 例和超聲引導(dǎo)組24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料記錄完整；②年齡≥18 歲；③置管均采用外周插管，均由ECMO 小組中熟練掌握兩種置管方式的3位醫(yī)師操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟驟停行體外心肺復(fù)蘇的病人；②采用其他外科方式置管病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批號為倫科批字〔2022〕第153號），取得病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1改良組 置管方法：采用股動脈荷包預(yù)縫合半切開置管［8-9］聯(lián)合靜脈超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管的改良方式。病人取平臥位，使用超聲標(biāo)記股動靜脈位置，消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌巾，在股動脈正上方做一長4～5 cm 縱行切口，逐層分離，游離出股動脈前壁2～3 cm，左右及后壁無須游離，使用聚丙烯5-0 Prolene 滑線在股動脈穿刺處預(yù)留1～2 圈荷包線，包括ECMO 股動脈灌注管及遠端灌注管（distal perfusion catheter，DPC）共2 處，然后距離切緣下2cm 做1 個5 mm 皮膚小切口，使用血管鉗經(jīng)小切口擴張皮下組織，建立隧道，經(jīng)隧道直視下采用改良seldinger 穿刺法置入動脈插管，根據(jù)超聲及血管觸診情況選擇動脈插管型號。然后在對側(cè)股靜脈或右頸靜脈在超聲引導(dǎo)下使用改良seldinger法經(jīng)皮穿刺置入靜脈引流管，根據(jù)超聲情況選擇靜脈插管型號。置管成功后立即連接預(yù)充好的ECMO 環(huán)路，啟動VA-ECMO治療。ECMO運轉(zhuǎn)成功后，再在直視下采用改良seldinger 穿刺法放置DPC，并將其連接到動脈插管。此時使用橡皮管套在Prolene 滑線上，向下收緊荷包線，觀察無出血后，使用文氏鉗固定橡皮管位置，防止其滑脫導(dǎo)致荷包松開。嚴(yán)密止血，縫合皮膚，固定各導(dǎo)管，見圖1。

圖1 股動脈荷包預(yù)縫合半切開置管

拔管方法：①動脈灌注管拔除：病人達到VAECMO 撤機標(biāo)準(zhǔn)［10］——ECMO 低流量（<1.5 L/min）輔助下血流動力學(xué)穩(wěn)定、心肺功能好轉(zhuǎn)且通過撤機試驗（本中心采用泵控逆流試驗），則予以ECMO 撤機。消毒鋪無菌巾，拆除原手術(shù)切口縫線，暴露股動脈，使用阻斷鉗控制血管近、遠端，防止出血。松開文氏鉗，移去橡皮管，整理好Prolene 滑線，暫停ECMO輔助，緩慢依次拔出DPC及股動脈插管，拔出插管的同時，迅速收緊荷包縫線，排氣打結(jié)，局部動脈壁外翻。嚴(yán)密止血后，縫合皮膚，使用彈力繃帶加壓包扎24 h。②靜脈引流管拔除：在穿刺口采用1-0 慕絲縫合線荷包縫合皮膚及皮下組織，拔出靜脈插管，收緊縫線并打結(jié)，然后徒手壓迫10～15 min。

1.2.2超聲引導(dǎo)組 置管方法：采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管方式，使用超聲檢查穿刺部位血管情況，并根據(jù)血管直徑選擇插管型號，隨后在超聲引導(dǎo)下采用改良seldinger法經(jīng)皮穿刺置管。先順血流方向置入股淺動脈DPC，再逆向置入股動脈灌注管，最后置入靜脈引流管，ECMO 靜脈引流管可以選擇同側(cè)、對側(cè)股靜脈或者右頸靜脈。若多次穿刺失敗，中轉(zhuǎn)改外科切開置管，置管成功后立即連接ECMO 環(huán)路，啟動VA-ECMO 治療，轉(zhuǎn)流成功后，固定各管路。

拔管方法：若病人達到VA-ECMO 撤機標(biāo)準(zhǔn)，在穿刺口采用1-0 慕絲縫合線荷包縫合皮膚及皮下組織，暫停ECMO 輔助，依次拔出靜脈插管、DPC、股動脈插管，在拔出插管的同時，收緊相應(yīng)縫線并打結(jié)，靜脈徒手壓迫10～15 min，動脈徒手壓迫45 min后使用股動脈壓迫止血器繼續(xù)壓迫制動24 h，隨時間及時調(diào)整壓迫力度。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄病人性別、年齡、體質(zhì)量、身高、身體質(zhì)量指數(shù)、病因、置管部位、插管型號、血管活性藥物評分、乳酸水平等基線資料，以及兩組病人的撤機成功率及撤機后28 d 存活率。②記錄置管相關(guān)指標(biāo)，包括ECMO 建立時間（消毒皮膚至ECMO 運轉(zhuǎn)）、一次性動靜脈置管成功率、血紅蛋白下降程度、置管并發(fā)癥等情況。③記錄拔管相關(guān)指標(biāo)，ECMO 撤除時間（消毒皮膚至出血停止）、血紅蛋白下降程度及相關(guān)的并發(fā)癥等情況；并發(fā)癥主要包括置管部位感染、置管部位出血、血管狹窄、假性動脈瘤、傷口愈合不良、下肢缺血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料按例（%）表示，比較采用Pearson 卡方（所有理論頻數(shù)T≥5且總樣本量n≥40）、連續(xù)校正的卡方（如果理論頻數(shù)T<5 但T≥1，并且總樣本量n≥40）或者Fisher 確切概率法（總樣本量n<40或至少1個理論頻數(shù)T<1或超過20%的理論頻數(shù)T<5）檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組病人年齡、性別構(gòu)成、身體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病構(gòu)成、置管部位、動靜脈插管型號、血管活性藥物評分、血乳酸水平等一般基線資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 接受靜脈動脈體外膜氧合治療的42例病人的基本資料比較

2.2 置管觀察指標(biāo)及預(yù)后情況比較改良組ECMO 建立時間、置管總并發(fā)癥發(fā)生率低于超聲引導(dǎo)組（P<0.05）；改良組一次性動脈置管成功率、DPC放置成功率高于超聲引導(dǎo)組（P<0.05）；兩組一次性靜脈置管成功率、置管血紅蛋白下降、撤機成功率及撤機后28 d 存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 靜脈動脈體外膜氧合治療的42例病人置管觀察指標(biāo)及預(yù)后情況比較

2.3 拔管觀察指標(biāo)比較研究中有20 例病人撤機成功，改良組9例，超聲引導(dǎo)組11例。改良組ECMO撤除時間低于超聲引導(dǎo)組（P<0.05）；兩組拔管血紅蛋白下降、拔管總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 靜脈動脈體外膜氧合（VA-ECMO）治療并撤機成功的20例病人拔管觀察指標(biāo)比較

3 討論

VA-ECMO 主要用于各種原因?qū)е碌碾y治性心源性休克病人，可以幫助病人過渡到器官功能恢復(fù)或者下一步治療，近年來得到廣泛開展。根據(jù)ECMO 建立血管通路的方式，可以分為外周插管和中央插管［11］。外周插管可通過經(jīng)皮切開或Seldinger穿刺技術(shù)，具有置管快速容易、不需要開胸手術(shù)等優(yōu)點，在床邊即可完成，甚至病人在接受體外胸部按壓時也可以完成［11］。由于股動靜脈大小合適且具有很好的可行性，最常見的插管技術(shù)是通過外周股動靜脈經(jīng)皮插管［12］。但無論何種方式，如果不能將導(dǎo)管順利插入適當(dāng)?shù)难?，則會導(dǎo)致ECMO 無法進行，病人極有可能面臨迅速死亡的威脅［4］。Augusto 等［13］回顧性分析了61 例接受VA-ECMO 治療的病人，52 例外周股動脈插管，其中28.6%的病人出現(xiàn)血管并發(fā)癥，主要是大出血和肢體缺血。Tanaka 等［14］的研究納入了84 例接受股動脈插管的VAECMO 病人，有17 例（20%）出現(xiàn)了需要手術(shù)治療的主要血管并發(fā)癥，是VA-ECMO 病人生存率顯著降低的獨立危險因素。因此Dias-Neto 呼吁重癥醫(yī)學(xué)科和血管外科醫(yī)生的共同努力降低ECMO 血管并發(fā)癥［15］。

VA-ECMO 血管并發(fā)癥主要來自股動脈插管，外科切開置管具有更高的成功率、出血可控等優(yōu)點，尤其是那些具有血管變異、鈣化或扭曲，肥胖，使用大劑量縮血管藥物等危險因素的病人。本研究中改良組對外科切開置管進行改良，只進行股動脈的暴露，這樣減少了血管的分離難度，手術(shù)的切口更小，便于非外科醫(yī)師掌握。與超聲引導(dǎo)組相比縮短了ECMO 建立時間（P<0.05），因為改良組病人可以在放置DPC 之前優(yōu)先啟動VA-ECMO 治療，而超聲引導(dǎo)組則需要先放置DPC，這延緩了ECMO 啟動時機。同時，本研究改良組病例在接受插管前給股動脈預(yù)埋荷包縫線，拔管時直接收縮荷包，閉合股動脈破口，與超聲引導(dǎo)組比較縮短了ECMO 撤除時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，與超聲引導(dǎo)組相比，改良組一次性動脈置和DPC 放置成功率更高（均P<0.05），沒有下肢缺血、腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，且置管總并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），顯示出改良置管方式具有快捷、安全、高效的優(yōu)勢。有研究［16-19］證實DPC 可以減少下肢缺血的發(fā)生，DPC 缺失是遠端肢體發(fā)生嚴(yán)重缺血的獨立危險因素。本研究中，超聲引導(dǎo)組中因穿刺困難有7 例病人沒有放置DPC，其中3 例出現(xiàn)下肢缺血，另外1例雖然放置了DPC，但依然出現(xiàn)了下肢缺血，4 例下肢缺血及3例發(fā)生腹膜后出血的病人均死亡?？梢姼牧贾霉芊绞揭欢ǔ潭壬蠝p少了血管并發(fā)癥的發(fā)生。Danial等［20］研究顯示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管比切開置管局部感染率更少（16.5%比27.8%，P=0.001），但拔管后血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高（14.7%比3.4%，P<0.001），主要是置管部位出血。本研究中兩組病人手術(shù)部位感染、出血及愈合情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與改良后手術(shù)損傷變小有關(guān)。超聲引導(dǎo)組中有3例病人在拔出股動脈插管后出現(xiàn)置管部位持續(xù)滲血，2 例需行外科手術(shù)止血，其中1 例因血管破口較大，吻合后出現(xiàn)動脈狹窄。本研究中改良組病人股動脈破口使用荷包直接收口，區(qū)別于常規(guī)的間斷或連續(xù)縫合，沒有導(dǎo)致股動脈狹窄或血栓形成。這與采用較小的插管（15/16 Fr），荷包直徑僅需5 mm 有關(guān)。詹必成等［8］研究也證明了股動脈荷包預(yù)縫合技術(shù)具有安全性和可行性?？梢姼牧嫉膭用}置管方式具有更高的成功率，縮短了ECMO建立及撤除時間，置管總并發(fā)癥發(fā)生率更低，且使DPC放置變得簡單。

研究［21］表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入ECMO靜脈插管，成功率可達100%，且并發(fā)癥更少。Keyser 等［22］研究證實即使是在嚴(yán)重或病態(tài)肥胖的病人（身體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2），超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管依然是可行的，但需謹(jǐn)慎操作。本研究中靜脈插管均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，均置管成功，其中一次性靜脈置管成功率為73.81%（31/42），插管處均無明顯出血?？梢?，對于ECMO 靜脈插管宜首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管。

綜上所述，改良的置管方式綜合了seldinger 法置管、超聲引導(dǎo)和外科切開置管的優(yōu)點，有助于縮短VA-ECMO 建立時間及撤除時間，具有一次性動脈置管成功率高，置管總并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，且使放置DPC 操作簡捷、快速、高效，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究是回顧性分析，單中心，納入研究病例數(shù)較少，需要進一步的前瞻性多中心隨機對照研究證實。

（本文圖1見插圖10-5）