□ 張曄 ZHANG Ye 李禮安 LI Li-an 龍思哲 LONG Si-zhe 龐輝 PANG Hui 李嘉穎 LI Jia-ying 陳偉 CHEN We i張武軍 ZHANG Wu-jun

臨床專科能力是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是醫(yī)院的核心競爭力與持續(xù)發(fā)展動力。長期以來，我國存在醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)學(xué)前沿跟進不夠等問題。2018—2020年全國三級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院收治的出院患者中省外就醫(yī)占比分別為6.38%、6.35%、5.59%。2020年1969 家三級醫(yī)院收治的出院患者中省外就醫(yī)占比前五的專業(yè)為腫瘤科、普通外科、骨科、心血管內(nèi)科、婦科專業(yè)為主的婦產(chǎn)科，占比分別為10.29%、7.91%、5.80%，4.65%、4.3%[1-2]。患者異地就醫(yī)、跨區(qū)域流動正是當前我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要矛盾的體現(xiàn)，而提升醫(yī)院?？颇芰κ墙鉀Q好這一問題的關(guān)鍵。由于受制于醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不一致、?？圃u價標準科學(xué)性不足等影響，國內(nèi)尚缺乏一套政府主導(dǎo)的臨床?？颇芰υu價體系[3]。原有政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審工作雖有涉及醫(yī)院各?？频脑u價條款，但醫(yī)院管理者容易出現(xiàn)對自身要求降到完成認證即可的傾向，而不是聚焦在提升與改進臨床服務(wù)能力上，不利于醫(yī)院的持久發(fā)展[4]?！笆奈濉眹遗R床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃的出臺，明確了臨床?？颇芰ㄔO(shè)步入可持續(xù)的高質(zhì)量發(fā)展時代。本研究通過總結(jié)美國、德國及國內(nèi)等主流臨床?？频脑u價體系，旨在為建立我國公立醫(yī)院臨床專科能力評價體系提出建議。

國內(nèi)外專科評價體系比較

1.評價目的。由于各國社會、文化背景不同，醫(yī)院專科評價體系的評價目的也有所差異，主要可分為四類。(1)側(cè)重于引導(dǎo)患者就醫(yī)、為醫(yī)療保險部門提供參考。如始于1991年《美國新聞和世界報道》開展的美國最佳醫(yī)院?？婆琶加?012年德國《Focus》雜志的?？怂鬼敿墝？仆扑]榜。(2)側(cè)重于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部持續(xù)改進。美國百佳醫(yī)院評價體系是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模(如急癥床位數(shù))、教學(xué)狀況(畢業(yè)后教育參與情況)等，將參評醫(yī)院分為大型教學(xué)醫(yī)院組、教學(xué)醫(yī)院組、大型社區(qū)醫(yī)院組、中型社區(qū)醫(yī)院組、小型社區(qū)醫(yī)院組，旨在通過衡量醫(yī)療機構(gòu)的績效指標結(jié)果，為醫(yī)院持續(xù)改進提供一致、平衡和可持續(xù)的目標。2003年WHO 歐洲辦事處提出的醫(yī)院質(zhì)量改進的績效評價工具(the performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，也是用以支持醫(yī)院質(zhì)量改進策略的制定與實施，旨在促進WHO 歐洲成員國醫(yī)院的自我績效評價、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果問責和質(zhì)量改進。(3)側(cè)重于引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。如2010年6月原國家衛(wèi)生部啟動的國家臨床重點?？圃u估工作，目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平[5]。2013年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局和財政部共同設(shè)立國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，目的是促進臨床?？颇芰ㄔO(shè)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提升?？婆R床醫(yī)療服務(wù)能力[6]。2017年國家衛(wèi)生健康委啟動國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃設(shè)置工作，目的是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和整體醫(yī)療服務(wù)能力提升[2]。(4)側(cè)重于引導(dǎo)?？瓶蒲心芰μ嵘Ｖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所主導(dǎo)的中國醫(yī)院學(xué)科科技量值評價(science and technology evaluation metrics，STEM)，旨在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)科技資源合理優(yōu)化配置，調(diào)動醫(yī)院積極性，創(chuàng)造出更高水平的科技成果。

2.界定?？频姆椒?。為了確保專科評價的評價對象具有可比性，目前國內(nèi)外界定專科范圍的方法主要分為四類。(1)依據(jù)病種譜與手術(shù)譜界定范圍。如美國最佳醫(yī)院?？婆琶?，利用病種相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)與國際疾病分類第十次修訂版(the international classification of diseases， tenth revision， ICD-10)編碼界定出所評價的15 個成人專科。美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)評價體系利用ICD-10-CM 診斷編碼與ICD-10-PCS 手術(shù)操作編碼劃定各?？频募膊》N類。(2)依據(jù)疾病譜與?？泼Q相結(jié)合方法。如德國?？怂鬼敿墝？仆扑]榜則是將?？品譃?9 個專業(yè)領(lǐng)域，包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、急性老年病學(xué)等。(3)依據(jù)衛(wèi)生行政機構(gòu)設(shè)定的診療科目。如國內(nèi)的國家臨床重點?？啤裔t(yī)學(xué)中心與國家區(qū)域醫(yī)療中心、復(fù)旦版中國醫(yī)院及?？婆判邪竦仍u估評價主要以《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中部分一級科目、二級科目為依據(jù)，界定評估的臨床?？品秶?。(4)依據(jù)學(xué)科分類。如STEM 則依據(jù)國家標準《學(xué)科分類與代碼》，將每家醫(yī)院數(shù)據(jù)收集整理后，再標引到評價的31 個學(xué)科。

3.評價指標。國外對?？圃u價主要從醫(yī)療服務(wù)能力、運營效率、績效管理進行評價，大多評價體系采用Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評估框架，同樣也關(guān)注“醫(yī)療質(zhì)量”和“患者安全”等維度的評價[7]。如PATH 指標中始終貫穿了安全性和病人為中心的要求，并區(qū)分出核心指標與附加指標[8]。美國百佳醫(yī)院評價體系也在不斷嘗試調(diào)整指標內(nèi)容，開展了壓瘡、術(shù)后血腫或出血率、術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率、術(shù)后血流感染率等11 項患者安全指標，以及門診術(shù)后七天內(nèi)非計劃返院、入院30 天內(nèi)護理費用等不同維度指標應(yīng)用的測算工作[9]。AHRQ 與多個研究中心共同制定的醫(yī)療質(zhì)量指標(the quality indicators，QIs)評價體系共包含了4 個質(zhì)量指標子系統(tǒng)，分別是預(yù)防質(zhì)量指標、住院患者質(zhì)量指標、患者安全指標和兒童質(zhì)量指標[10]。

國內(nèi)科研機構(gòu)發(fā)起的臨床專科評價，由于受醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)來源的限制，評價指標則多從科研水平、?？坡曌u等維度評價臨床專科。評價指標對比見表1。

表1 不同?？圃u價指標維度比較

4.數(shù)據(jù)來源。?？圃u價體系的數(shù)據(jù)來源主要分為三類：(1)政府部門或行業(yè)協(xié)會公開的公共數(shù)據(jù)庫，如美國最佳醫(yī)院?？婆琶薪Y(jié)構(gòu)指標部分主要來源于美國醫(yī)院協(xié)會(the American Hospital Association，AHA)年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫、美國護士資格認證中心等數(shù)據(jù)，結(jié)果指標部分來源于美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(centers for medicare and medicaid services，CMS)數(shù)據(jù)，患者滿意度調(diào)查則來源于美國醫(yī)療保健系統(tǒng)消費者評價(consumer assessment of healthcare providers and systems，CAHPS) 醫(yī)院系統(tǒng)消費者評價。美國百佳醫(yī)院排名評價體系利用CMS年度病人資料分析庫、醫(yī)療保險成本報告等公開數(shù)據(jù)。AHRQ評價體系的評價數(shù)據(jù)主要源于美國衛(wèi)生系統(tǒng)綱要、美國醫(yī)療保健成本與利用項目（healthcare cost and utilization project，HCUP）系列數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療支出小組調(diào)查（medical expenditure panel survey，MEPS）數(shù)據(jù)等。(2)醫(yī)院自行填報。國內(nèi)以艾力彼醫(yī)院排行榜為代表的第三方評價體系，由評價機構(gòu)向參評醫(yī)院發(fā)送信息核實表，醫(yī)院自行填報相關(guān)數(shù)據(jù)[14]。(3)評價機構(gòu)自行采集。復(fù)旦版中國醫(yī)院及?？婆判邪裰新曌u指標內(nèi)容涉及學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量等，相關(guān)數(shù)據(jù)由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所每年向中華醫(yī)學(xué)會和醫(yī)師學(xué)會專家發(fā)出問卷形式進行投票，回收的問卷經(jīng)過加權(quán)統(tǒng)計后進行專科聲譽計分。

現(xiàn)有專科評價體系對我國?？颇芰υu價的啟示

1.臨床專科能力評價應(yīng)為?？瓢l(fā)展樹立標桿。按醫(yī)院功能定位分層評價?？剖强茖W(xué)評價的前提。由于我國醫(yī)院層次眾多，不同醫(yī)院所處地區(qū)的經(jīng)濟、社會、文化等因素差異較大，國內(nèi)?？婆判邪褡詈蠊嫉尼t(yī)院以高校附屬教學(xué)醫(yī)院為主。對于眾多醫(yī)院無法從現(xiàn)有?？婆判袦蚀_找到與其功能定位相同、與層級相同醫(yī)院之間的差距，難以為管理者提供?？崎L期發(fā)展的目標與標桿[15]。美國最佳醫(yī)院?？婆判邪駞⑴c評價的美國醫(yī)療機構(gòu)有4515 家，但也僅對15 個成人?？频囊呻y重癥疾病等高風(fēng)險疾病診療情況進行排名。美國百佳醫(yī)院、國內(nèi)艾力彼醫(yī)院排行雖是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與功能進行分層評價，但未能對?？圃\療服務(wù)能力開展更為有效的指導(dǎo)。目前，我國政府正在大力推行的分級診療制度，其目的就是要通過統(tǒng)籌各地轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，以解決疑難危重患者看病就醫(yī)問題。因此，開展公立醫(yī)院臨床專科能力評價應(yīng)理解政策導(dǎo)向、順應(yīng)時代要求、百姓需求，在醫(yī)院間開展專科橫向評價時應(yīng)引導(dǎo)各級醫(yī)院落實功能定位，建立不同層級醫(yī)院?？频陌l(fā)展標桿，指引?？铺峁┡c其功能定位相適宜的醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的就醫(yī)需求。

2.界定專科范圍是?？圃u價可比性的基礎(chǔ)。長期以來，醫(yī)院的?？泼Q、?？圃\療疾病的范圍尚未有統(tǒng)一標準。例如國家臨床重點?？扑u估的專科范圍是依據(jù)1993年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》，而國家醫(yī)學(xué)中心與國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置專科時，又未受制于《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》名稱限制，使用了腫瘤、兒童等習(xí)慣名稱或跨學(xué)科?？泼Q[2]。研究發(fā)現(xiàn)，國外的?？圃u價體系并未拘泥于傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科等名稱限制，對評價對象的界定范圍使用了疾病譜與手術(shù)譜相結(jié)合方式，這種方式不僅突出了疑難重癥疾病、罕見疾病等高風(fēng)險疾病診療結(jié)果為導(dǎo)向的評價重點，也使得評價更貼近臨床實際。如美國最佳醫(yī)院?？婆琶?jīng)過多次?？品秶{(diào)整，不僅單獨創(chuàng)建兒科醫(yī)院與兒科亞?？婆琶?，還將成人?？婆琶袆h除了腎臟病學(xué)，2022—2023年度對15 個成人專科界定中，仍沿用心內(nèi)與心外科、呼吸內(nèi)科與胸外科、消化科與胃腸外科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科?？?、婦科與產(chǎn)科的界定方式。因此，我國在開展專科能力評價時可以考慮選擇性結(jié)合國外經(jīng)驗，?？圃u價范圍可依據(jù)醫(yī)院層級對應(yīng)不同疾病譜與手術(shù)譜予以界定，既不能一概而論，也不能貪多求全。

3.從國家層面健全定量指標為主的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。一方面，?？圃u價指標應(yīng)以可及、真實、穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫為依托。國外無論是主流專科評價體系，還是DRG、單病種等專科評價工具，都以政府衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、專業(yè)學(xué)會等定量數(shù)據(jù)庫為依托。AHRQ 評價個人開支數(shù)據(jù)所利用的MEPS數(shù)據(jù)庫是醫(yī)療保健和醫(yī)療保險的成本與使用情況最為完整的數(shù)據(jù)庫。HCUP 系列數(shù)據(jù)庫則是美國最全面的醫(yī)院護理數(shù)據(jù)庫，包括全國住院樣本、兒童住院數(shù)據(jù)庫、全國急診科樣本、州住院數(shù)據(jù)庫、全國再入院數(shù)據(jù)庫等。美國政府部門下屬的CMS，作為醫(yī)療監(jiān)管部門開發(fā)了CAHPS、HCAPS 等數(shù)據(jù)庫均被不同評價系統(tǒng)從不同維度共同采用，例如美國最佳?？婆琶械幕颊邼M意度調(diào)查采用HCAPS 數(shù)據(jù)，AHRQ 評價體系則收集并應(yīng)用了CAHPS 數(shù)據(jù)。另一方面，?？圃u價應(yīng)更重視客觀數(shù)據(jù)的指標。美國最佳醫(yī)院排行榜中，15 個?？祁I(lǐng)域只有眼科、精神、風(fēng)濕病學(xué)主要依靠專家評議，12個成人?？浦饕罁?jù)定量數(shù)據(jù)進行排名。陳婷[16]等對國家臨床重點?？圃u價指標體系的研究發(fā)現(xiàn)，征詢專家意見后指標體系最終采納的44 個指標中，就包括了33 個定量指標。由于國內(nèi)各級醫(yī)院信息化水平不一致，存在數(shù)據(jù)填報口徑差異大、指標理解程度不一致等諸多問題，2022年《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》從宏觀層面提出健全全民健康信息化標準、推進一體化健康信息平臺建設(shè)、完善全生命周期的衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查體系等措施，這將為我國客觀開展?？圃u價提供有力的數(shù)據(jù)保障。

4.?？圃u價的指標維度與指標權(quán)重是引導(dǎo)?？瓢l(fā)展的助推器。指標設(shè)置應(yīng)充分體現(xiàn)臨床?？频姆?wù)能力。國內(nèi)現(xiàn)有?？圃u價指標著重從科研水平、?？坡曌u等維度評價?？扑剑瑢戎我呻y/危重患者、手術(shù)情況、?？菩?、護理能力、輻射與幫扶能力等質(zhì)量安全的指標關(guān)注度不夠。近年來，隨著醫(yī)療機構(gòu)對公共衛(wèi)生事件的處置增多，老百姓的期望不再僅局限于提供住院期間的診療服務(wù)，《2030 規(guī)劃綱要健康中國》的出臺指導(dǎo)公立醫(yī)院的服務(wù)要從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。從更新的國外?？圃u價指標中也不難發(fā)現(xiàn)，國外評價體系也正逐步整合疾病預(yù)防、患者出院后續(xù)管理等突顯專科在全生命周期服務(wù)能力的指標。例如，美國百佳醫(yī)院的延伸服務(wù)評價維度中[9]，包含了經(jīng)風(fēng)險調(diào)整后患者入院30 天內(nèi)死亡率中位數(shù)、經(jīng)風(fēng)險調(diào)整后的出院30 天后再住院率等患者出院后續(xù)管理的指標，不僅是為了評價患者住院及出院較長時間內(nèi)?？谱o理的有效性，更是在幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者是否存在患者過早出院、出院后出現(xiàn)病情反復(fù)等隱患問題，引導(dǎo)專科有針對性地改進出院計劃和出院后護理流程。這也為我國開展?？颇芰υu價的指標維度設(shè)置提供了更多思考。

5.應(yīng)合理應(yīng)用臨床?？颇芰υu價結(jié)果。首先，臨床?？圃u價結(jié)果不等同于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效分配結(jié)果。部分公立醫(yī)院開展的?？圃u價多采用哈佛大學(xué)蕭慶倫教授提出以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)的評價方法，該方法是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，醫(yī)院確定每項醫(yī)療服務(wù)行為耗費資源的相對價值后，對醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易程度、成本控制等考核指標賦予不同點數(shù)進行量化，并體現(xiàn)在績效分配中[17-19]。其次，評價指標結(jié)果重在引導(dǎo)專科能力提升。2018—2020年委屬委管醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院的住院患者總死亡率指標均值分別為0.47%、0.60%、0.42%[1]，而委屬委管醫(yī)院、三級公立醫(yī)院承擔了分級診療疑難危重病種的收治工作，應(yīng)多角度解讀負性評價指標結(jié)果與?？颇芰χg關(guān)系。例如，美國對死亡率指標的評價中，利用DRG 方法進行校準并排除轉(zhuǎn)診患者等情況。AHRQ 在統(tǒng)計每千例髖關(guān)節(jié)骨折出院患者死亡率指標，僅對65 歲及以上的患者進行統(tǒng)計。這樣既能引導(dǎo)醫(yī)院提升服務(wù)能力，也消除了更高級別醫(yī)院收治疑難重癥的顧慮。最后，充分考慮外部政策對?？圃u價結(jié)果的影響。美國最佳醫(yī)院心內(nèi)與心外科排名的研究顯示，由于實施“減少再住院計劃”激勵措施，其激勵措施對醫(yī)院的獲益高于改善死亡率措施10 ～15 倍，排名前50 名心臟?？平M與非前50 名的心臟?？平M兩者在患者再住院率指標基本相近，而在急性心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈搭橋等疾病的死亡率指標，后組顯著高于前組[20]。

最后，我國臨床?？颇芰υu價應(yīng)充分考慮我國存在地區(qū)之間、不同層級醫(yī)院之間醫(yī)療資源配置、醫(yī)療能力差異性，明確開展臨床?？颇芰υu價的目的不是引導(dǎo)患者跨區(qū)域就醫(yī)，而是要通過臨床?？颇芰υu價讓醫(yī)院管理者、科室負責人準確地了解自身現(xiàn)狀和變化趨勢，著力于引導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)主動參與醫(yī)療服務(wù)能力提升行動之中，實現(xiàn)健康中國目標。