朱銘來 馬智蘇

一、引言

根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2021 年《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，中國65 歲及以上老年人口約2億人，其占總?cè)丝诒壤龔纳弦荒甓鹊?3.5% 增長至14.2%，這標(biāo)志著中國正式從“老齡化社會(huì)”邁入“深度老齡化社會(huì)”。為了應(yīng)對(duì)老齡失能人口的長期照護(hù)挑戰(zhàn)，中國開始實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，探索制度發(fā)展模式。2016 年6 月，人社部辦公廳出臺(tái)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，15 個(gè)城市開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2020 年9 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，擴(kuò)增14 個(gè)試點(diǎn)城市。2022 年10 月16 日，“建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”首次被寫入中國共產(chǎn)黨全國代表大會(huì)報(bào)告之中，長期護(hù)理保障受到黨中央的高度重視。距第一批試點(diǎn)政策出臺(tái)已經(jīng)過去7 年，中國長期護(hù)理保險(xiǎn)保障成果初顯，根據(jù)《2021 年國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底，中國參加長期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共14460.7 萬人，享受待遇人數(shù)108.7 萬人，當(dāng)年基金收入260.6 億元，基金支出168.4 億元，試點(diǎn)工作在平穩(wěn)有序地推進(jìn)。

隨著試點(diǎn)政策不斷更迭，試點(diǎn)的“一城一策”特點(diǎn)逐漸顯露，致使各地長期護(hù)理保險(xiǎn)在關(guān)鍵政策內(nèi)容上嚴(yán)重分化，具體表現(xiàn)為試點(diǎn)城市覆蓋人群差異化、基金籌集區(qū)別化、失能評(píng)估地方化、待遇差距擴(kuò)大化等問題。中國長期護(hù)理保險(xiǎn)政策開始呈現(xiàn)“碎片化”特征，①關(guān)博、朱小玉：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度：試點(diǎn)評(píng)估與全面建制》，《宏觀經(jīng)濟(jì)研究》2019 年第10 期。政策的離散狀態(tài)阻礙制度功能的建設(shè)和優(yōu)化，②戴衛(wèi)東、余洋：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策“碎片化”與整合路徑》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2021 年第2 期。亦使長期護(hù)理資源無法實(shí)現(xiàn)高效配置。③荊濤等：《長期護(hù)理保險(xiǎn)政策促進(jìn)勞動(dòng)就業(yè)效應(yīng)研究——來自11 個(gè)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2021 年第6 期。

近十年來，中國社會(huì)保障制度逐漸從“碎片化”向“整體化”轉(zhuǎn)變，④孫淑云、郎杰燕：《中國城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制的路徑依賴及其突破之道》，《中國行政管理》2018 年第10 期。從2014 年機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度并軌改革，2016 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，到2022 年開始推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌，都標(biāo)志著中國正在逐步建立“整體化”的社會(huì)保障體系。為了規(guī)避“碎片化”帶來的未來制度轉(zhuǎn)軌風(fēng)險(xiǎn)，處于萌芽階段的長期護(hù)理保險(xiǎn)需要?jiǎng)兠摗八槠钡氖`，探索“整體化”發(fā)展道路。2019 年7 月1 日，吉林省醫(yī)療保障局發(fā)布《吉林省省直開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，對(duì)省直統(tǒng)籌地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行整體設(shè)計(jì)。2022 年6 月，浙江省醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，首次從省級(jí)層面統(tǒng)一和規(guī)范長期護(hù)理保障政策，為浙江省建設(shè)共同富裕示范區(qū)打造制度基礎(chǔ)。2021 年8 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，統(tǒng)一試點(diǎn)城市失能評(píng)估口徑，至此“碎片化”的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度開始整合。

隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的深入，部分研究嘗試將試點(diǎn)政策“推廣”至全中國，并預(yù)測(cè)中國長期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)可持續(xù)性，從中探討試點(diǎn)方案是否適用于中國長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”的路徑。⑤陳璐、時(shí)曉爽：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)基金需求規(guī)模預(yù)測(cè)》，《中國人口科學(xué)》2021 年第6 期。值得注意的是，試點(diǎn)政策的構(gòu)建立足于試點(diǎn)城市本土，帶有一定地方特色，如青島市的家護(hù)、巡護(hù)、院護(hù)、專護(hù)服務(wù)，天津市、成都市的親情照護(hù)服務(wù)等，因此部分學(xué)者更重視研究試點(diǎn)當(dāng)?shù)氐幕鹭?cái)務(wù)運(yùn)行狀況，由此來判斷試點(diǎn)政策的合理性和可行性。⑥李新平、朱銘來：《基于轉(zhuǎn)移概率矩陣模型的失能老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)率分析——以天津市為研究對(duì)象》，《人口與發(fā)展》2019 年第2 期。目前較為一致的觀點(diǎn)是，現(xiàn)行試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度依附于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，獨(dú)立險(xiǎn)種成為中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的必經(jīng)之路。⑦田勇、殷俊：《“依托醫(yī)?！遍L期護(hù)理保險(xiǎn)模式可持續(xù)性研究——基于城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的比較》，《貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2019 年第2 期。由于中國國情復(fù)雜，建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要考慮的因素眾多，如城鄉(xiāng)差距、①張園、王偉：《失能老年人口規(guī)模及其照護(hù)時(shí)間需求預(yù)測(cè)》，《人口研究》2021 年第6 期。性別差異、②黃楓、吳純杰：《基于轉(zhuǎn)移概率模型的老年人長期護(hù)理需求預(yù)測(cè)分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2012 年第2 期。失能程度差異、③Ben Rickayzen, D.E.P.Walsh, ＂A Multi-State Model of Disability for the United Kingdom: Implications for Future Need for Long-Term Care for the Elderly,＂ British Actuarial Journal, 2002, 8(2).老齡化因素、④Liangwen Zhang, et al., ＂Prediction of the Number of and Care Costs for Disabled Elderly from 2020 to 2050: A Comparison between Urban and Rural Areas in China,＂ Sustainability, 2020, 12.護(hù)理方式選擇、⑤Martin Karlsson, et al., ＂Future Costs for Long-term Care: Cost Projections for Long-term Care for Older People in the United Kingdom,＂ Health Policy, 2006, 75(2).保障對(duì)象設(shè)定⑥Linda Pickard, et al., ＂Modelling an Entitlement to Long-term Care Services for Older People in Europe: Projection for Long-term Care Expenditure to 2050,＂ Journal of European Social Policy, 2007, 17(1).等。所以僅僅聚焦于試點(diǎn)政策的可推廣性，將地方試點(diǎn)政策“硬套”于中國，或者脫離試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)探討中國制度頂層設(shè)計(jì)，都無法科學(xué)系統(tǒng)地探索出長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑。

本文主要從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可持續(xù)性角度出發(fā)，評(píng)估國內(nèi)29 個(gè)試點(diǎn)城市基金可持續(xù)狀況，總結(jié)試點(diǎn)政策經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)國際長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)，從“碎片化”政策中提煉“整體化”路徑，研究適合于中國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)。本研究的主要貢獻(xiàn)為：第一，文章以國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為基礎(chǔ)，采用CHARLS2015 年和2018 年數(shù)據(jù)，對(duì)受訪人的日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力進(jìn)行測(cè)量，在齊次性Markov 過程假設(shè)下，測(cè)算出中國60 歲及以上老年人的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣。以往的文獻(xiàn)多運(yùn)用Katz 指數(shù)量表或Barthel 指數(shù)量表進(jìn)行失能率測(cè)量，本文測(cè)算的失能率接近于試點(diǎn)城市評(píng)估后的失能狀態(tài)分布。第二，已有文獻(xiàn)多利用典型試點(diǎn)方案進(jìn)行財(cái)務(wù)測(cè)算，缺乏對(duì)兩批試點(diǎn)基金可持續(xù)性的總體評(píng)估，本文構(gòu)建了長期護(hù)理保險(xiǎn)基金精算模型，對(duì)兩批試點(diǎn)中29 個(gè)城市2021—2050 年基金運(yùn)行狀況進(jìn)行模擬和預(yù)測(cè)，對(duì)比分析兩批試點(diǎn)方案的可持續(xù)性，提煉制度整合設(shè)計(jì)元素。第三，本文利用“七普”數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)出城鄉(xiāng)人口，充分考慮中國未來城鄉(xiāng)差距、失能等級(jí)差異、老齡化等因素，依據(jù)本土試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和國際發(fā)展趨勢(shì)，探索出可持續(xù)的中國長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑。

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)“碎片化”政策分析

（一）試點(diǎn)政策發(fā)展與變化

2016 年《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，其政策目標(biāo)定位于探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，15 個(gè)試點(diǎn)城市在“摸著石頭過河”的策略下陸續(xù)開展試點(diǎn)工作。起初，試點(diǎn)政策的差異巨大，僅參保覆蓋就有四種不同的政策方案。在試點(diǎn)工作開展2—3 年后，首批試點(diǎn)城市根據(jù)自身試點(diǎn)實(shí)施情況，對(duì)試點(diǎn)方案進(jìn)行變革和完善，試點(diǎn)政策開始規(guī)范化和精細(xì)化。在政策更迭中，5 個(gè)城市選擇制度擴(kuò)面，參保人員從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民（試點(diǎn)城市規(guī)定長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，本文的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民以參與不同主體的醫(yī)療保險(xiǎn)劃分）；10 個(gè)城市調(diào)整籌資水平和籌資模式，其中3 個(gè)城市按不同年齡對(duì)城鎮(zhèn)職工實(shí)行區(qū)別繳費(fèi)；在失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，兩個(gè)城市把Barthel 指數(shù)評(píng)估量表變更為本土設(shè)計(jì)的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；在保障對(duì)象方面，部分城市的保障對(duì)象從重度失能人員擴(kuò)充至中度失能人員，或者增加保障重度失智人員；在待遇支付標(biāo)準(zhǔn)方面，13 個(gè)城市都在不同程度上提高了原有待遇支付水平，其中9 個(gè)城市對(duì)不同失能等級(jí)和護(hù)理方式的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置。第一批試點(diǎn)城市從制度設(shè)計(jì)到政策變革，都是以試點(diǎn)城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r為基礎(chǔ)，以試點(diǎn)實(shí)施的實(shí)際需求為導(dǎo)向，具有較強(qiáng)的“因地制宜”特征。

不同于首批試點(diǎn)城市“摸著石頭過河”的制度試點(diǎn)策略，2020 年出臺(tái)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》劃分的試點(diǎn)路徑更加清晰。該《意見》要求試點(diǎn)城市獨(dú)立建險(xiǎn)的同時(shí)，建議參保人員覆蓋從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員起步，重點(diǎn)解決包括失能老人、重度殘疾人在內(nèi)的重度失能人員基本護(hù)理保障需求，并要求建立多渠道籌資機(jī)制，進(jìn)一步明確“單位”和“個(gè)人”的籌資責(zé)任。根據(jù)政策要求，14 個(gè)試點(diǎn)城市中11 個(gè)城市參保覆蓋城鎮(zhèn)職工，北京石景山區(qū)、烏魯木齊和呼和浩特覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民；13 個(gè)城市的籌資主體包含單位和個(gè)人，說明長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資逐漸擺脫對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾?；保障對(duì)象方面，13 個(gè)試點(diǎn)城市保障重度失能人員，僅呼和浩特保障中、重度失能人員?？傮w而言，在有了明確政策要求之后，第二批試點(diǎn)政策設(shè)計(jì)具有一定的相似性，但是在待遇支付方面依舊存在多樣化選擇，且保障水平差距較大，“碎片化”政策現(xiàn)象依然存在。

對(duì)比兩批試點(diǎn)方案，第一批的參保范圍和保障對(duì)象采用“寬口徑”居多，第二批試點(diǎn)更多采用“窄口徑”；在籌資模式上，第一批試點(diǎn)籌資更依賴于醫(yī)保基金，籌資模式呈現(xiàn)單一性和依附性，第二批試點(diǎn)著重強(qiáng)調(diào)單位和個(gè)人的責(zé)任，籌資不再主要依賴于醫(yī)?；?，體現(xiàn)了籌資的多元性和獨(dú)立性；在失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)選擇上，第一批試點(diǎn)的7 個(gè)城市和第二批試點(diǎn)的4 個(gè)城市采用自行設(shè)計(jì)的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，雖然國家醫(yī)療保障局要求試點(diǎn)各地統(tǒng)一實(shí)施《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，但是政策的轉(zhuǎn)變需要時(shí)間和成本；在待遇支付上，兩批試點(diǎn)的待遇支付設(shè)計(jì)區(qū)別較大，部分城市對(duì)護(hù)理等級(jí)和護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置具體護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其他城市則采用不同護(hù)理環(huán)境下的現(xiàn)金支付，兩批試點(diǎn)的城市的保障水平參差不齊，對(duì)基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理和護(hù)理輔具等相關(guān)費(fèi)用的保障設(shè)計(jì)差異較大。由此可見，長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)“碎片化”問題突出。

（二）“碎片化”政策成因

第一，由于2016 年和2020 年出臺(tái)的試點(diǎn)政策目標(biāo)定位不同，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)缺乏“連續(xù)性”。2016 年的試點(diǎn)著眼于探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架和政策體系，試點(diǎn)城市秉持“摸著石頭過河”策略和“因地制宜”原則，使15 個(gè)試點(diǎn)方案從“誕生”之日起就帶有“碎片化”烙印。2020 年的擴(kuò)大試點(diǎn)政策并非是對(duì)第一次試點(diǎn)政策的修正或改進(jìn)，而是“另起爐灶”，2020 年的試點(diǎn)政策更注重探索獨(dú)立運(yùn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，同時(shí)對(duì)參保范圍和保障對(duì)象加以限制。兩次試點(diǎn)政策缺乏“連續(xù)性”直接導(dǎo)致了長期護(hù)理保險(xiǎn)的“碎片化”現(xiàn)狀。

第二，試點(diǎn)方案的更迭帶來了長期護(hù)理保險(xiǎn)“再碎片化”。第一批試點(diǎn)方案在實(shí)施2—3年后，試點(diǎn)城市開始根據(jù)自身的試點(diǎn)情況和實(shí)際需求，更改和變革試點(diǎn)方案。由于缺乏制度頂層設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，試點(diǎn)城市的政策選擇會(huì)受到地方民意、地方利益和地方領(lǐng)導(dǎo)者決策等多方面影響，由此帶來政策“再碎片化”。目前已經(jīng)處于第二批試點(diǎn)城市的試點(diǎn)政策變革期，部分城市籌備開展試點(diǎn)政策的變更，由于國家未出臺(tái)相關(guān)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，長期護(hù)理保險(xiǎn)的“碎片化”會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

第三，試點(diǎn)城市自身資源稟賦不同。試點(diǎn)城市不僅包括北京、上海、廣州這類一線城市，還包括部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市，29 個(gè)試點(diǎn)城市在經(jīng)濟(jì)、資本、勞動(dòng)力、技術(shù)、城鄉(xiāng)發(fā)展等方面截然不同，所以長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策“碎片化”問題難以回避。

（三）“碎片化”政策困境

“碎片化”政策無法解決中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)問題。兩批試點(diǎn)城市在關(guān)鍵制度設(shè)計(jì)上存在分歧，特別是覆蓋面和受益面的設(shè)定，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是否需要“擴(kuò)面”，①朱銘來等：《長期護(hù)理保險(xiǎn)的模式選擇與體系構(gòu)建研究》，《中國人口科學(xué)》2023 年第1 期。保障水平是否定位于“兜底線”，29 個(gè)試點(diǎn)城市分別給出了不同的方案，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和政策體系建設(shè)的不確定性。

“碎片化”政策之間相互矛盾，無法形成長期護(hù)理保險(xiǎn)保障合力?；I資主體的“單一性”和“多元性”，籌資來源的“依附性”和“獨(dú)立性”，以及保障范圍的“寬口徑”和“窄口徑”，這些特性兩兩相斥，卻交織于現(xiàn)行的試點(diǎn)政策之中，降低了政策運(yùn)行效率，無法促成保障合力。

“碎片化”具有邏輯慣性，“碎片化”體系一旦定型，就會(huì)形成路徑依賴，每當(dāng)制度進(jìn)行變革或整合，極大可能陷入“再碎片化”的邏輯悖論。②孫淑云：《社會(huì)保障體系“分化”與“整合”的邏輯》，《理論探索》2015 年第1 期。事實(shí)證明，第一批試點(diǎn)城市經(jīng)過了政策更迭期，使原本“碎片化”的政策走向“再碎片化”。如果“碎片化”政策定型，政策轉(zhuǎn)軌成本將難以控制。③戴衛(wèi)東、余洋：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策“碎片化”與整合路徑》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2021 年第2 期。鑒于此，長期護(hù)理保險(xiǎn)“碎片化”現(xiàn)狀亟待改變。

三、數(shù)據(jù)來源及選取

（一）數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源主要分為三類，第一類是2015 年及2018 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)，研究60 歲及以上老年人口健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣。第二類數(shù)據(jù)是人口數(shù)據(jù)，主要包括2020 年全國第七次人口普查數(shù)據(jù)、2015 年27 個(gè)省級(jí)行政區(qū)1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)、2010 年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)，分別用以預(yù)測(cè)中國未來分城鄉(xiāng)人口、29 個(gè)試點(diǎn)城市未來分城鄉(xiāng)人口以及估計(jì)全國分年齡、城鄉(xiāng)的人口遷移率。第三類為收入數(shù)據(jù)，用以計(jì)算長期護(hù)理成本和長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，數(shù)據(jù)來源為2021 年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》，以及29 個(gè)試點(diǎn)城市公布的2021 年當(dāng)?shù)厝趶匠擎?zhèn)就業(yè)人員社會(huì)平均工資。

（二）健康狀態(tài)界定

健康狀態(tài)界定決定了失能水平的口徑，國內(nèi)學(xué)者主要使用Katz 指數(shù)量表中反映日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）的六項(xiàng)指標(biāo)（洗澡、穿衣、床椅移動(dòng)、如廁、吃飯和大小便控制）進(jìn)行失能程度認(rèn)定。①胡宏偉等：《中國老年長期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估與預(yù)測(cè)》，《中國人口科學(xué)》2015 年第3 期。然而在政策試點(diǎn)中，Barthel 指數(shù)評(píng)估量表被試點(diǎn)城市使用頻率較高，第一批試點(diǎn)中有7 個(gè)城市采用，第二批試點(diǎn)中有8 個(gè)城市采用，所以部分學(xué)者采用Barthel 指數(shù)測(cè)量失能概率。②譚英平、牛津：《長期護(hù)理保險(xiǎn)視角下我國老年人口失能率測(cè)算——基于廣義線性模型與高齡人口死亡率估計(jì)模型的比較》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2022 年第1 期。國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）從日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知與溝通能力三個(gè)層面評(píng)估失能等級(jí)水平，目前重慶、烏魯木齊、天津已經(jīng)發(fā)布相關(guān)文件開始實(shí)施，未來國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)會(huì)逐步被更多試點(diǎn)城市采納。

本文利用CHARLS2015 年和2018 年兩期數(shù)據(jù)，以國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行失能等級(jí)測(cè)量。日常生活活動(dòng)能力利用Barthel 指數(shù)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分認(rèn)定（100 分能力完好，65—95分輕度受損，45—60 分中度受損，0—40 分重度受損）；認(rèn)知能力方面，2015 年數(shù)據(jù)以時(shí)間定向、智力受損、記憶力障礙為評(píng)定依據(jù)，2018 年CHARLS 數(shù)據(jù)的認(rèn)知能力問卷增加了簡易精神狀態(tài)檢查模塊，對(duì)受訪人認(rèn)知能力進(jìn)行系統(tǒng)和全面調(diào)查，因此2018 年數(shù)據(jù)以簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知能力（27—30 分能力完好，21—26 分輕度受損，10—20 分中度受損，0—9 分重度受損）；感知覺與溝通能力以受訪人是否具有聽力、視力、表達(dá)能力的障礙為評(píng)定依據(jù)。經(jīng)過對(duì)日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知與溝通能力數(shù)據(jù)的選取和清洗，最終運(yùn)用國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中《長期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表》評(píng)估受訪人失能等級(jí)水平，具體數(shù)據(jù)選取詳見表1。

表1 CHARLS（2015—2018 年）數(shù)據(jù)選取

本文把健康狀態(tài)劃分為基本正常、輕度失能、中度失能、重度失能和死亡，剔除60 歲以下和重要變量缺失值后，最終得到有效樣本5801 個(gè)，其中樣本的平均年齡為69.5 歲，43%為男性，23%居住在城鎮(zhèn)，74%為已婚且與配偶同住，16.8%受到小學(xué)以上教育，97%的醫(yī)保參與率，43%有抽煙習(xí)慣；2015 年樣本中23.72%的受訪人健康狀態(tài)基本正常，其他樣本存在不同程度的失能；2018 年樣本中16.2%的受訪人健康狀態(tài)基本正常，9.41%的樣本已經(jīng)死亡，其他為失能人員。

四、模型設(shè)計(jì)和參數(shù)設(shè)置

（一）健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣模型

假設(shè)老年人健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移服從連續(xù)時(shí)間齊次性Markov 過程，用二元logit 模型刻畫老年人期末死亡概率，用有序logit 模型測(cè)算生存情況下老年人健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率。設(shè)為老人在2015年到2018 年期間的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，P(t)=[pij(t)]，pij(t)則表示t時(shí)間間隔中老人從健康狀態(tài)i轉(zhuǎn)到健康狀態(tài)j的概率，健康狀態(tài)1 為基本正常，2 為輕度失能，3 為中度失能，4 為重度失能，0 為死亡，即i，j=1、2、3、4、0?；貧w模型中以2018 年期末健康狀態(tài)為被解釋變量，以2015 年初始健康狀態(tài)、性別、年齡為核心解釋變量，并控制城鄉(xiāng)居住地、婚姻狀況、教育水平、參與醫(yī)保以及抽煙變量，具體模型設(shè)計(jì)如下：

老年人期末死亡概率為：

其中，Sit表示在t年的老人處于i健康狀態(tài)，i的取值范圍為1、2、3、4，t-1=2015，t=2018，S0t=1 表示老人在2018 年處于死亡狀態(tài)；G(x)代表logistic 累計(jì)概率分布函數(shù)；βX表示模型中的其他控制變量及系數(shù)乘積。

老年人生存情況下健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率為：

其中，α1、α2、α3為門限參數(shù)，β為回歸系數(shù)。本文使用Stata17.0 測(cè)算二元logit 模型和有序logit 模型，構(gòu)造轉(zhuǎn)移概率矩陣時(shí)需要將式（2）的條件概率轉(zhuǎn)化成無條件概率，見式（3）：

其中，i和j的取值范圍為1、2、3、4。通過以上模型得到老人在2015 年到2018 年期間的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣P(3)，為提高預(yù)測(cè)精度，利用轉(zhuǎn)移速率將3 年期健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣P(3)轉(zhuǎn)化為1 年期P(1)，用Q=[qij]5×5表示轉(zhuǎn)移速率矩陣，依據(jù)連續(xù)時(shí)間齊次性Markov 過程對(duì)P(t)求導(dǎo)：

令πx(0)為期初歲x老人的健康狀態(tài)分布向量，有πx(T)=πx(0)×Px(T)，即可得期初x歲老人經(jīng)過T年后的健康狀態(tài)分布向量πx(T)，結(jié)合人口預(yù)測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步得到某年份某年齡老人不同健康狀態(tài)的人口數(shù)量。

（二）人口預(yù)測(cè)模型

1.中國城鄉(xiāng)人口預(yù)測(cè)

人口預(yù)測(cè)是測(cè)算長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)的重要基礎(chǔ)。本文利用2020 年全國第七次人口普查數(shù)據(jù)構(gòu)建生命表，采用隊(duì)列要素人口預(yù)測(cè)模型，對(duì)中國2021—2050 年分年齡、性別、城鄉(xiāng)人口數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)。具體參數(shù)設(shè)置上，城鄉(xiāng)居民人口、年齡別死亡率、婦女年齡別生育率、出生人口性別比均按照第七次人口普查結(jié)果設(shè)置。遷移率設(shè)置上，以2010 年第六次人口普查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，假定農(nóng)村為封閉系統(tǒng)區(qū)域，運(yùn)用隊(duì)列要素方法，預(yù)測(cè)到2020 年農(nóng)村人口自然增長的分年齡、性別人口數(shù)量，并與2020 年第七次人口普查實(shí)際數(shù)據(jù)對(duì)比，即可得到農(nóng)村分年齡、性別的鄉(xiāng)城遷移率。由于文章篇幅限制，隊(duì)列要素人口預(yù)測(cè)模型省略。

2.試點(diǎn)城市人口預(yù)測(cè)

29 個(gè)試點(diǎn)城市人口預(yù)測(cè)的基年數(shù)據(jù)，來源于27 個(gè)省級(jí)行政區(qū)2015 年1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，利用軟件PADIS-INT 進(jìn)行人口預(yù)測(cè)。參數(shù)設(shè)置方面，預(yù)期壽命、總和生育率、年齡別生育率、出生性別比均參照各省2015 年1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果，死亡模式采用寇爾-德曼模型生命表的“西區(qū)模式”。遷移率參數(shù)設(shè)置，由于29 個(gè)城市的人口流動(dòng)情況各異，所以本文預(yù)測(cè)未來30 年各城市的城鄉(xiāng)封閉系統(tǒng)人口。

3.失能人口預(yù)測(cè)

假設(shè)2018 到2020 年中國健康狀態(tài)分布狀態(tài)保持不變，2020 年健康狀態(tài)分布向量為基年的健康狀態(tài)分布向量，由CHARLS（2018）得到不同年齡老人的期初健康狀態(tài)分布向量。通過πx(T)=πx(0)×Px(T)，即可得期初x歲老人經(jīng)過T年后的健康狀態(tài)分布向量πx(T)。通過計(jì)算發(fā)現(xiàn)CHARLS 數(shù)據(jù)庫中60 歲及以上老年人死亡率較實(shí)際偏低，因此本文把πx(T)中死亡概率嵌套為由七普測(cè)算的分年齡、性別死亡概率。某年中不同健康狀態(tài)人口數(shù)量，由預(yù)測(cè)出的當(dāng)年分城鄉(xiāng)、男女、年齡人口和相應(yīng)的失能狀態(tài)分布概率相乘所得。

（三）長期護(hù)理保險(xiǎn)基金精算模型

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金精算模型需要依據(jù)現(xiàn)行試點(diǎn)政策，構(gòu)建出相應(yīng)的基金收入、基金支出和基金結(jié)余模型。本文根據(jù)試點(diǎn)政策單獨(dú)建賬的基金管理原則，以獨(dú)立險(xiǎn)種模式對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行模型構(gòu)建。為探究基金整體可持續(xù)性，本文對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類人群暫不作模型區(qū)分。

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入模型

試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式主要分為定額籌資、比例籌資以及混合籌資，29 個(gè)試點(diǎn)城市中，12 個(gè)城市定額籌資，14 個(gè)城市比例籌資，3 個(gè)城市混合籌資?；旌匣I資由于結(jié)合定額籌資和比例籌資特點(diǎn)，且涉及城市較少，模型予以省略。

定額籌資模型為：

上式中，LLt表示t年長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入，l=1、2、3 分別表示為在職職工、退休職工和城鄉(xiāng)居民，表示t年參保人群l的人數(shù)，t0表示精算分析的起始時(shí)間，表示t0-1 年參保人群l的長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)金額，ks表示s年繳費(fèi)金額的增長率。

比例籌資模型為：

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出模型

待遇給付方面，兩批試點(diǎn)城市對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用都予以支付，在支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例設(shè)置上存在較大區(qū)別。上海、石河子、上饒、蘇州、南通、荊門和北京石景山區(qū)對(duì)兩類參保人群的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)相同，其他的城市則對(duì)參保人群進(jìn)行差別支付。

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出模型為：

上式中，LEt表示t為年長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出，l=1、2 表示城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，d=1、2、3 表示重度失能、中度失能和輕度失能人員，m=1、2、3 表示護(hù)理環(huán)境分別為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理，表示t年參保人群l中失能程度d并選擇護(hù)理環(huán)境m的人數(shù)，t0表示精算分析的起始時(shí)間，表示t0-1 年長期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保人群l出現(xiàn)失能程度d并選擇護(hù)理環(huán)境m的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，cs為s年待遇支付標(biāo)準(zhǔn)增長率，表示t年對(duì)失能程度d并選擇護(hù)理環(huán)境m的參保人群l待遇支付比例。

3.長期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余模型

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余模型為t-1 年長期護(hù)理保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余與t年當(dāng)期結(jié)余之和。LSt表示t年基金結(jié)余，α表示為銀行利率，具體模型為：

4.參數(shù)設(shè)置

參保率設(shè)計(jì)方面，假設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)整體參保率跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體參保率，為97%。根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和當(dāng)?shù)?8 歲及以上城鎮(zhèn)居民人口比率，把城鎮(zhèn)職工人數(shù)占城鎮(zhèn)勞動(dòng)年齡人口的比例設(shè)置為60%（退休人員相同設(shè)置）。本文假設(shè)繳費(fèi)金額、繳費(fèi)基數(shù)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的增長率與GDP 增長同步，根據(jù)2022 年政府工作報(bào)告提出該年度GDP 增長5.5%的發(fā)展目標(biāo)，以及高盛前首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆奧尼爾預(yù)測(cè)中國的GDP 增長2021—2030 年為5.5%，2031—2040 年為4.3%，2041—2050 年為3.5%，進(jìn)行相關(guān)參數(shù)設(shè)置。護(hù)理環(huán)境選擇概率設(shè)置上，根據(jù)部分試點(diǎn)地區(qū)的待遇享受人員數(shù)據(jù)情況，設(shè)置為居家護(hù)理80%、醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10%。①部分城市公開數(shù)據(jù)顯示：2017 年，青島市參保失能老人中選擇專護(hù)占比4.7%，選擇院護(hù)占比7.1%，選擇家護(hù)或日護(hù)的占比83.3%，選擇巡護(hù)占比4.8%。2018 年9 月，成都市待遇享受人員中82%選擇非正式人員的居家照護(hù)，18%選擇入住專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)。2020 年底，南通市待遇享受人員中居家護(hù)理占比84%，護(hù)理院占比13%，養(yǎng)老院占比3%。2021 年底，天津市待遇享受人員中居家護(hù)理占比73%，機(jī)構(gòu)護(hù)理占比27%。2022 年3 月，北京石景山區(qū)待遇享受人員中居家護(hù)理占比84%，機(jī)構(gòu)護(hù)理占比16%。α根據(jù)現(xiàn)階段銀行利率設(shè)為2.5%。

五、健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移與基金可持續(xù)性的實(shí)證結(jié)果

（一）健康狀態(tài)分析

通過健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率模型設(shè)置，得到logit 死亡概率估計(jì)結(jié)果，見表2。實(shí)證結(jié)果顯示，主要的核心解釋變量均較為顯著，期初健康狀態(tài)越差的人，在期末的死亡概率會(huì)更高；老人在年齡增加的情況下，其死亡概率也會(huì)提升；在60—74 歲年齡階段，男性相對(duì)于女性死亡概率更高，其余年齡段并不顯著；70—79 歲的老人與配偶同住會(huì)提高其生存概率，而抽煙會(huì)導(dǎo)致75 歲及以上的高齡老人死亡概率增加。

表2 logit 死亡概率模型

表3 顯示有序logit 健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率估計(jì)結(jié)果，其中期初健康狀態(tài)、性別、年齡仍然是最為顯著的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移因素。期初健康狀態(tài)越好的老人，在期末更有可能保留在好的健康狀態(tài)；60 歲剛步入老年的人群和80 歲及以上的高齡老人，在年齡增加時(shí)會(huì)帶來健康狀態(tài)的惡化；與死亡概率不同的是，65—74 歲的男性雖然死亡概率高于女性，但是健康狀態(tài)卻表現(xiàn)更穩(wěn)定；60—64 歲和70—74 歲居住在城鎮(zhèn)的老人，健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移到較好水平的概率要高于在農(nóng)村居住的老人；60—69 歲的老人教育水平越高，健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移到較好水平的概率也就越高；75—79歲中參與醫(yī)保的老人，健康狀態(tài)往較好情況轉(zhuǎn)移的概率會(huì)增加。

表3 有序logit 健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率模型

根據(jù)表2 和表3 的回歸結(jié)果和式（1）、式（2）、式（3），計(jì)算得到下表2015 至2018年分性別、年齡的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，期初為死亡狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率予以省略。從表4 中可以看出男性死亡概率均高于女性，而女性的健康狀態(tài)惡化概率要高于男性；從整體上看，男性和女性，隨著年齡的增加，其死亡概率和健康狀態(tài)惡化概率也在逐步增加。

表4 分性別、年齡的三年期健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率

（二）兩批試點(diǎn)城市基金可持續(xù)性

本文測(cè)算出未來近30 年各試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余狀況，由于29 個(gè)試點(diǎn)城市的人口預(yù)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)龐大，所以各試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)人口及失能人口測(cè)算結(jié)果不予呈現(xiàn)。本文預(yù)測(cè)出天津市2021 年城鎮(zhèn)職工參保的重度失能人員為5 萬人左右，截至2022 年6 月天津市通過重度失能評(píng)估的人員約4.6 萬人，測(cè)算結(jié)果與實(shí)際較接近。

1.第一批試點(diǎn)城市測(cè)算結(jié)果

圖1 和圖2 顯示第一批試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余狀況，圖1 顯示在未來近30 年中基金存在正向結(jié)余的城市，分別為齊齊哈爾、重慶、成都、青島、上海和石河子。其中重慶的基金結(jié)余處于遞增狀態(tài)，到2050 年重慶基金結(jié)余共計(jì)1010 億元；上海在2041 年會(huì)出現(xiàn)基金赤字，青島于2047 年出現(xiàn)基金赤字，而其他城市均未出現(xiàn)基金赤字。

圖1 第一批試點(diǎn)城市基金正向結(jié)余狀況

圖2 第一批試點(diǎn)城市基金赤字狀況

圖2 顯示一直處于基金赤字狀態(tài)的城市，共9 個(gè)，分別為廣州、南通、蘇州、長春、上饒、荊門、寧波、承德和安慶。其中廣州的基金赤字最嚴(yán)重，2021 年基金赤字33 億元，到2050 年赤字至3860 億元，南通、蘇州、上饒、長春是第一批試點(diǎn)中赤字情況較嚴(yán)重的城市，但基金赤字遠(yuǎn)低于廣州。

2.第二批試點(diǎn)城市測(cè)算結(jié)果

第二批試點(diǎn)城市中基金存在正向結(jié)余的城市有12 個(gè)，見圖3。晉城和昆明未來近30 年內(nèi)基金結(jié)余為正，而其他城市會(huì)在未來30 年中出現(xiàn)基金赤字，其中南寧在2030 年出現(xiàn)基金赤字，是12 個(gè)城市中最早的。這12 個(gè)試點(diǎn)城市總體基金運(yùn)行狀態(tài)良好，有7 個(gè)城市基金正向結(jié)余20年及以上。

圖3 第二批試點(diǎn)城市基金正向結(jié)余狀況

呼和浩特和烏魯木齊則一直出現(xiàn)基金赤字狀況，見圖4。呼和浩特的基金赤字區(qū)間為1 億—282 億元，烏魯木齊的基金赤字區(qū)間為2 億—379 億元。第二批試點(diǎn)城市中，呼和浩特的保障對(duì)象為中、重度失能人員，一定程度上增加了基金運(yùn)行壓力，但呼和浩特和烏魯木齊基金赤字規(guī)模遠(yuǎn)低于第一批試點(diǎn)中的絕大部分基金赤字城市。

圖4 第二批試點(diǎn)城市基金赤字狀況

3.兩批試點(diǎn)城市測(cè)算結(jié)果比較分析

通過以上測(cè)算結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，第二批試點(diǎn)城市整體基金可持續(xù)性要優(yōu)于第一批試點(diǎn)城市，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，第二批試點(diǎn)城市中的12 個(gè)城市存在基金正向結(jié)余；另一方面，第二批試點(diǎn)城市的基金赤字金額小于第一批試點(diǎn)。

從政策角度解釋，第二批試點(diǎn)城市的籌資水平設(shè)計(jì)更加科學(xué)，籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)平均工資或人均可支配收入掛鉤，使基金收支變動(dòng)趨于平穩(wěn)；參保覆蓋范圍方面，第二批試點(diǎn)中11 個(gè)城市均是城鎮(zhèn)職工參保，而城鎮(zhèn)職工的繳費(fèi)能力比城鄉(xiāng)居民更高、更穩(wěn)定，基金來源相對(duì)充足；保障對(duì)象設(shè)置上，第二批試點(diǎn)城市中僅呼和浩特保障中、重度失能人員，其余城市均保障重度失能人員，較少的保障對(duì)象很大程度上減小了基金運(yùn)行壓力?？傮w而言，中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策設(shè)計(jì)在逐步科學(xué)化，獨(dú)立籌資以及籌資同收入水平相關(guān)聯(lián)是可供中國參考的“整體化”路徑設(shè)計(jì)元素。

六、最優(yōu)模式“提煉”：保障水平與繳費(fèi)水平

（一）最優(yōu)保障水平

本文認(rèn)為基金存在正向結(jié)余的城市，其試點(diǎn)方案具有可持續(xù)性，能夠?yàn)橹袊L期護(hù)理保險(xiǎn)路徑設(shè)計(jì)提供參考，但是部分城市以較低的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，換取較輕的基金支付壓力，進(jìn)一步使基金收支平衡，所以需要深入考量試點(diǎn)城市的真實(shí)保障水平，篩選出保障水平均衡且適度的城市。本文選取13 個(gè)基金正向結(jié)余20 年以上的城市進(jìn)行保障水平測(cè)算，首先利用項(xiàng)目成本法測(cè)算出城鄉(xiāng)居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理成本，①三種護(hù)理環(huán)境下失能人員長期護(hù)理成本計(jì)算方式：居家護(hù)理月成本=各等級(jí)一周護(hù)理時(shí)長×每月周數(shù)（4）×家庭護(hù)理人力成本系數(shù)×在崗職工平均小時(shí)工資；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月成本=各等級(jí)每日護(hù)理時(shí)長×每月天數(shù)（30）×養(yǎng)老院護(hù)理人力成本系數(shù)×在崗職工平均小時(shí)工資；醫(yī)療機(jī)構(gòu)月成本=各等級(jí)每日護(hù)理時(shí)長×每月天數(shù)（30）×醫(yī)院護(hù)理人力成本系數(shù)×在崗職工平均小時(shí)工資×護(hù)理人員與床位比（0.4）。部分參數(shù)設(shè)計(jì)參考李佳②李佳：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度財(cái)政負(fù)擔(dān)可持續(xù)性研究——基于17 種試點(diǎn)方案測(cè)算》，《社會(huì)保障評(píng)論》2020 年第4 期。相關(guān)研究，各地區(qū)衛(wèi)生、社會(huì)工作①根據(jù)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T 4754—2017）的相關(guān)內(nèi)容顯示，社會(huì)工作包括護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)、精神康護(hù)服務(wù)、老年和殘疾人養(yǎng)護(hù)服務(wù)、社會(huì)看護(hù)與幫助服務(wù)、康復(fù)輔具適配服務(wù)等行業(yè)工作，與長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容基本契合。的平均工資及農(nóng)村居民可支配收入?yún)⒄?021 年《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，得到的試點(diǎn)城市長期護(hù)理成本與具體待遇支付水平進(jìn)行比較，得到試點(diǎn)城市實(shí)際保障水平，結(jié)果以雷達(dá)圖呈現(xiàn)。

圖5 反映了石河子、上海、成都和青島對(duì)城鄉(xiāng)6 種護(hù)理環(huán)境的實(shí)際保障水平，其中青島在6 種護(hù)理環(huán)境下的保障水平都要高于石河子、上海和成都，其保障水平也相對(duì)均衡。青島對(duì)城市居家護(hù)理、農(nóng)村居家護(hù)理、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障水平都已達(dá)到100%，對(duì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障水平為71.6%，城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的保障水平為58.6%，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的保障水平為65.7%，總體平均保障水平為83%；而其他三個(gè)城市中，上海、成都和石河子都對(duì)城鄉(xiāng)居家護(hù)理的保障水平較高，對(duì)城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)護(hù)理的保障水平較低，因此這四個(gè)城市中青島的保障方案更為優(yōu)越。

圖5 試點(diǎn)城市的實(shí)際保障水平雷達(dá)圖（城鄉(xiāng)環(huán)境）

圖6 反映出天津等9 個(gè)城市對(duì)城市三種護(hù)理環(huán)境的實(shí)際保障水平（北京石景山區(qū)為市區(qū)不存在農(nóng)村環(huán)境），這9 個(gè)城市對(duì)居家護(hù)理的保障水平均高于機(jī)構(gòu)護(hù)理。其中晉城的保障水平更為均衡，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理的保障水平分別為34.1%、60.8%、70.4%，平均保障水平為55%；甘南藏族自治州的保障水平相對(duì)其他8 個(gè)城市較高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理的保障水平分別為27.6%、53.6%、100%，平均保障水平為60%；齊齊哈爾的保障水平最低，分別為10.8%、13.7%、25.3%，平均保障水平為16.6%，因此這9 個(gè)城市中晉城、甘南藏族自治州的保障方案相對(duì)優(yōu)越。

圖5 和圖6 反映中國長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)際保障水平的差別，進(jìn)一步顯示試點(diǎn)政策的嚴(yán)重“碎片化”特征。根據(jù)上文的對(duì)比和分析，得出青島、晉城、甘南藏族自治州的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)相對(duì)優(yōu)越，其中青島的參保人員為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，而晉城和甘南藏族自治州的參保人員為城鎮(zhèn)職工，三個(gè)城市對(duì)城鎮(zhèn)職工的繳費(fèi)率設(shè)定在0.3%—0.7%區(qū)間（以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)），城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)率設(shè)置在0.1%左右（以城鄉(xiāng)居民可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)），青島保障部分中度失能人員和全部重度失能人員，而晉城和甘南藏族自治州保障重度失能人員，三個(gè)城市的平均保障水平在55%—83%區(qū)間，其政策設(shè)計(jì)之間存在共性與差異。

（二）最優(yōu)繳費(fèi)水平：基于國際經(jīng)驗(yàn)

國際上以社會(huì)保險(xiǎn)形式實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家主要有德國、日本和荷蘭，圖7 反映了2000—2019 年這三個(gè)國家社會(huì)保障支出中，失能護(hù)理費(fèi)用支出與醫(yī)療費(fèi)用支出的比率變化情況，可以看出德國、日本和荷蘭的該項(xiàng)比值在2005 年后趨于一致，在2009—2014 年間穩(wěn)定在20%—25%之間，①OECD 成員國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)網(wǎng)： https://stats.oecd.org，2022 年7 月25 日。2014 年后總體出現(xiàn)小幅度增長，2019 年處于24%—27%區(qū)間。②歐盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)網(wǎng)：https://appsso.eurostat.ec.europa.eu，2022 年7 月30 日。

圖7 德國、日本、荷蘭的失能護(hù)理費(fèi)用支出與醫(yī)療費(fèi)用支出的比率

根據(jù)基金精算的收支平衡性原則，這種變動(dòng)同樣反映在長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的比率中，圖8 反映了德國的該項(xiàng)比率變化情況，③劉芳：《德國社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行理念及啟示》，《德國研究》2018 年第1 期?？梢钥闯?009—2014 年德國長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率之間比率穩(wěn)定在14%左右，2014 年后出現(xiàn)增長幅度，2017 年處于17%—19%之間。

圖8 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的比率

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，目前長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的比率接近于20%，本文認(rèn)為中國的長期護(hù)理保險(xiǎn)在籌資的設(shè)計(jì)上需要參考這一國際發(fā)展趨勢(shì)，現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率不超過醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的20%。

七、“整體化”路徑設(shè)計(jì)

（一）參保人員與保障對(duì)象

統(tǒng)一的參保人員和保障對(duì)象是長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”的前提。根據(jù)上文長期護(hù)理成本計(jì)算方式，測(cè)算得到全國城鄉(xiāng)長期護(hù)理成本，并與不同參保人員的平均工資和可支配收入對(duì)比，進(jìn)一步可以得到不同參保人員在中、重度失能情況下的財(cái)務(wù)壓力狀況，見表5。從表5 中可以得到，城鄉(xiāng)居民在失能的情況下，面對(duì)的財(cái)務(wù)壓力要遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)職工；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，重度失能的城鎮(zhèn)職工需要支付其平均工資1.6 倍進(jìn)行長期護(hù)理，而城鄉(xiāng)居民需要面對(duì)自身可支配收入2 倍以上的支付壓力；在居家護(hù)理中，重度失能的城鎮(zhèn)職工財(cái)務(wù)壓力為平均工資的0.4 倍，但是農(nóng)村居民面對(duì)的長期護(hù)理費(fèi)用為自身可支配收入的0.9 倍。以上分析說明城鄉(xiāng)居民應(yīng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)的能力更弱，更需要長期護(hù)理保障，所以城鄉(xiāng)居民應(yīng)被納入長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍中。

表5 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的長期護(hù)理財(cái)務(wù)壓力區(qū)別

本文根據(jù)前文的模型設(shè)計(jì)和參數(shù)設(shè)置，測(cè)算出中國2021 年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩類參保人員的失能護(hù)理總費(fèi)用情況，根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2021 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比分析中國失能護(hù)理費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用。從表6 中可以得到，全民重度失能人員的護(hù)理總費(fèi)用約為全民醫(yī)療總費(fèi)用的12%，全民中、重度失能人員護(hù)理總費(fèi)用約為全民醫(yī)療總費(fèi)用的23%。根據(jù)上文分析的國際經(jīng)驗(yàn)——近年失能護(hù)理費(fèi)用支出與醫(yī)療費(fèi)用支出之間比率處于24%—27%區(qū)間，因此全民參保，保障中、重度失能人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)模式更符合當(dāng)今國際長期護(hù)理保障發(fā)展趨勢(shì)。

表6 2021 年中國長期護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用及保障情況 （億元）

（二）籌資水平與保障水平

目前中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)率約為7.3%，①王震：《共同富裕背景下醫(yī)療保障的公平性：以職工醫(yī)保為例》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》2022 年第3 期。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)率為約3%（其中個(gè)人繳費(fèi)部分約1%，財(cái)政補(bǔ)助部分約2%），②實(shí)際繳費(fèi)率＝（居民繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助）／城鄉(xiāng)居民可支配收入。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率約占醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的20%，因此本文把城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率設(shè)計(jì)在1.46%范圍內(nèi)，而城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率設(shè)計(jì)在0.6%范圍內(nèi)。

試點(diǎn)城市的保障水平差距較大，前文提到青島、晉城、甘南藏族自治州的保障方案優(yōu)越，平均保障水平能夠達(dá)到55%—83%區(qū)間。2016 年人社部出臺(tái)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和2020 年醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，“對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右”，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況和政策要求，本文把保障水平設(shè)置在70%。

（三）“整體化”路徑方案

本文從基金可持續(xù)性角度探索中國長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑，根據(jù)上文對(duì)參保范圍、保障對(duì)象、籌資水平和保障水平的設(shè)定，利用預(yù)測(cè)的2021—2050 年中國城鄉(xiāng)人口，進(jìn)行中國基金可持續(xù)性測(cè)算。本文認(rèn)為基金正向結(jié)余維持10 年左右為基金短期可持續(xù)，基金正向結(jié)余維持20 年及以上為基金長期可持續(xù)，中國長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑設(shè)計(jì)和測(cè)算結(jié)果，見表7 和圖9。

圖9 六種方案基金結(jié)余狀況

表7 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)

表7 中方案一和方案二的參保主體為城鎮(zhèn)職工，方案一設(shè)置0.7%的繳費(fèi)率（以城鎮(zhèn)職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，采取青島城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)率），保障中、重度失能人員，保障水平為70%，基金正向結(jié)余至2033 年，實(shí)現(xiàn)基金短期可持續(xù)；方案二調(diào)整繳費(fèi)率至1%，基金在預(yù)測(cè)期內(nèi)一直維持結(jié)余狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)基金長期可持續(xù)。

方案三和方案四的參保主體為城鄉(xiāng)居民，根據(jù)前文設(shè)計(jì)，方案三和方案四把城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)率設(shè)置為0.6%（以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)），并保障中、重度失能人員，在保障水平為50%的情況下，方案三在2029 年出現(xiàn)基金赤字，基金實(shí)現(xiàn)短期可持續(xù)，若保障水平為35%，方案四基金正向結(jié)余至2045 年，實(shí)現(xiàn)基金長期可持續(xù)。

但方案三和方案四的保障水平較低，若要提升城鄉(xiāng)居民保障水平至70%，在方案五0.9%的繳費(fèi)率（以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)）情況下，基金短期可持續(xù)至2031 年，方案六繳費(fèi)率為1.2%，基金長期可持續(xù)至2045 年。由于前文對(duì)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)率設(shè)計(jì)上限為0.6%，所以為了實(shí)現(xiàn)整體保障水平的70%，城鄉(xiāng)居民需要0.3%—0.6%（以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)）的財(cái)政補(bǔ)助，即財(cái)政為城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充50%—100%的繳費(fèi)金額。

綜上，本文認(rèn)為參保范圍覆蓋全民，中、重度失能人員為保障對(duì)象，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)水平處于0.7%—1%區(qū)間，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)水平為0.6%左右，財(cái)政補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民可支配收入的0.3%—0.6%，維持保障水平70%左右，是可供中國長期護(hù)理保險(xiǎn)選擇的一條可持續(xù)的“整體化”路徑。

八、結(jié)論及政策建議

本文利用2015—2018 年CHARLS 數(shù)據(jù)和齊次性Markov 過程，測(cè)算出60 歲及以上老年人健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)基金精算模型，預(yù)測(cè)29 個(gè)試點(diǎn)城市未來近30 年的基金可持續(xù)性狀況；以“七普”數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行中國城鄉(xiāng)人口預(yù)測(cè)，根據(jù)國際長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展態(tài)勢(shì)，從“碎片化”政策中，探索出適合中國發(fā)展的長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑。主要研究結(jié)論為：2020 年擴(kuò)大試點(diǎn)的第二批城市基金可持續(xù)性要優(yōu)于2016 年的首批試點(diǎn)城市；適合中國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的“整體化”路徑為：全民參保，中、重度失能人員納入保障范圍，0.7%—1%區(qū)間的城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)水平，0.6%的城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)水平，財(cái)政為城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充其可支配收入的0.3%—0.6%，保障70%的長期護(hù)理費(fèi)用。本文的結(jié)論表明，從2016 年試點(diǎn)工作開展到2020 年擴(kuò)大試點(diǎn)，中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在探索中前進(jìn)，試點(diǎn)政策設(shè)計(jì)在逐步科學(xué)合理化，試點(diǎn)方案與地方發(fā)展的適配性逐漸提升，長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)性得到充分延展；通過測(cè)算得到，城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保障福利僅依靠自身群體繳費(fèi)難以維持，為了實(shí)現(xiàn)保障水平的穩(wěn)定和均衡，需要財(cái)政予以支持。

中國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作歷時(shí)七年，制度建設(shè)從無到有，制度保障從“零”到1.4 億人參保，百萬人享受，試點(diǎn)工作成效顯著。如今試點(diǎn)政策從“試水期”步入“變革期”，部分首批試點(diǎn)城市已步入政策的“穩(wěn)定期”，“碎片化”的長期護(hù)理保險(xiǎn)有陷入“再碎片化”陷阱的態(tài)勢(shì)，亟待“整體化”路徑設(shè)計(jì)與探索。

首先，國家需要統(tǒng)籌設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑方案，為全面建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ)。“整體化”并非“一體化”，“整體化”路徑對(duì)制度框架進(jìn)行構(gòu)建，把握制度發(fā)展的方向盤，而地方可以根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理產(chǎn)業(yè)布局和老齡化進(jìn)程，探索自身護(hù)理發(fā)展服務(wù)方向和“特色化”產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)?！罢w化”能夠促進(jìn)未來“異地護(hù)理”格局的構(gòu)建，使長期護(hù)理保險(xiǎn)制度更好的適應(yīng)勞動(dòng)力流動(dòng)趨勢(shì)。另外“整體化”路徑需盡快提出，因?yàn)橹贫绒D(zhuǎn)軌成本已經(jīng)出現(xiàn)，國家醫(yī)療保障局發(fā)布國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)后，部分試點(diǎn)城市嘗試采用，但“擠出”了原有待遇享受人員，由于社會(huì)保障具有剛性發(fā)展的特征，試點(diǎn)城市變更原有失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)困難增大。如果忽視“整體化”路徑設(shè)計(jì)與選擇，任由“碎片化”趨勢(shì)發(fā)展，制度轉(zhuǎn)軌風(fēng)險(xiǎn)不可避免，長期護(hù)理保險(xiǎn)的公平性和效率性會(huì)受到嚴(yán)重影響。

其次，財(cái)政需要補(bǔ)充城鄉(xiāng)居民參保人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民參保人員的收入水平較低，繳費(fèi)能力較弱。通過測(cè)算，長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率為醫(yī)保繳費(fèi)率20%的情況下，城鄉(xiāng)居民僅能達(dá)到35%—50%的長期護(hù)理保障水平，與城鎮(zhèn)職工70%的保障水平相比差距較大，城鄉(xiāng)居民難以實(shí)現(xiàn)保障的“互助共濟(jì)”；同樣由于城鄉(xiāng)居民收入水平低，其面對(duì)長期護(hù)理費(fèi)用壓力更大，是福利保障中的弱勢(shì)群體。而財(cái)政是唯一穩(wěn)定且充足的籌資主體，為了實(shí)現(xiàn)70%的均衡保障水平，需要財(cái)政長期為城鄉(xiāng)居民補(bǔ)貼其可支配收入的0.3%—0.6%。

最后，進(jìn)一步擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍?，F(xiàn)行試點(diǎn)在27 個(gè)省級(jí)行政區(qū)的部分重要城市開展，試點(diǎn)集中于經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，無法觀測(cè)到貧困地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求狀況；試點(diǎn)總體覆蓋呈現(xiàn)“點(diǎn)狀化”特征，導(dǎo)致試點(diǎn)政策對(duì)整體護(hù)理產(chǎn)業(yè)的影響甚微。擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍，把更多一線、二線、三線和其他城市加入試點(diǎn)隊(duì)伍，進(jìn)一步探究不同類型城市長期護(hù)理保障的共性和區(qū)別，為全面建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供豐富經(jīng)驗(yàn)；另外擴(kuò)大試點(diǎn)范圍有利于吸引大量人才、資金進(jìn)入長期護(hù)理行業(yè)，促進(jìn)中國健康老齡化事業(yè)的蓬勃發(fā)展。