王增文

一、引言

黨的二十大報告指出“健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度”。結(jié)合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定，中國將逐步健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和經(jīng)辦管理，并健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇水平調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金中長期精算平衡；完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，均衡單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理確定政府與個人分擔(dān)比例；進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助等的有效銜接。到2030 年，全民醫(yī)療保障體系成熟定型。為達(dá)到這一規(guī)劃綱要的目標(biāo)，我們需要審視醫(yī)療保障籌資端的基本籌資邏輯。然而，回答這一問題之前，我們需要審視一下中國醫(yī)療保障面臨的最大行動困境，對助推醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出持續(xù)性上漲這一問題的因素進(jìn)行溯源。

首先，越來越精準(zhǔn)化的治療技術(shù)、治療手段和器械推動了高科技醫(yī)療的迭代發(fā)展，使得醫(yī)療的成本不斷被推高，①封進(jìn)等：《醫(yī)療需求與中國醫(yī)療費(fèi)用增長——基于城鄉(xiāng)老年醫(yī)療支出差異的視角》，《中國社會科學(xué)》2015 年第3 期；王琬：《國家醫(yī)療保障風(fēng)險調(diào)劑金的制度理性與現(xiàn)實(shí)選擇》，《社會保障評論》2022 年第5 期；Keyong Dong, ＂Medical Insurance System Evolution in China,＂ China Economic Review, 2009, 20(4); Yong-Yi Chen, et al., ＂Brief Introduction of Medical Insurance System in China,＂ Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 2016, 3(1);Hua Chen, et al., ＂Impact of Urban-rural Medical Insurance Integration on Consumption: Evidence from Rural China,＂Economic Analysis and Policy, 2022, 76.其背后除了客觀的醫(yī)療科技的助推，是否還有與其對沖的醫(yī)療成本減縮機(jī)制呢？走出生物醫(yī)學(xué)的域界，我們發(fā)現(xiàn)，高科技醫(yī)療下的生物醫(yī)學(xué)缺乏與心理醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的融合互動，這使得我們可以思考是否可以干預(yù)疾病治療的過程，用心理、社會和康復(fù)的“外驅(qū)”機(jī)制予以協(xié)同治療，以此來對沖日益高漲的醫(yī)療成本呢？其次，人口老齡化和高齡化態(tài)勢使得慢病支出越來越成為醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的重心，慢病支出已經(jīng)占到了醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的70%左右。②單大圣：《中國醫(yī)療保障決策的地方化特征與改革思路》，《社會保障評論》2022 年第5 期；彭宅文、丁怡：《風(fēng)險擴(kuò)張、財政壓力與醫(yī)療保障籌資改革：政策變遷及影響因素》，《學(xué)術(shù)研究》2020 年第4 期。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策規(guī)定，城鎮(zhèn)退休人員不需要繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，但醫(yī)療費(fèi)用報銷依然是從醫(yī)療保險基金中支出。由此，人口老齡化的趨勢導(dǎo)致基金繳費(fèi)會逐步降低，而支出水平卻持續(xù)性的提升，使得“以收定支”的醫(yī)療保障基金收不抵支的風(fēng)險越來越大。因而，我們需要重新思考下，醫(yī)療保障到底采用“以收定支”的籌資模式還是采用“以支定收”的籌資模式？最后，不斷發(fā)生的醫(yī)保欺詐問題使得醫(yī)療保障基金的支出越來越偏離醫(yī)療保障的保障邏輯和合理性基礎(chǔ)，因此，為防止欺詐導(dǎo)致的醫(yī)?；鸬氖罩胶鈫栴}是技術(shù)問題還是治理決心的問題呢？回答這三個問題，需要凝練出相關(guān)的要素體系，訴諸于條件思維，結(jié)合中國的現(xiàn)實(shí)與歷史社會情境，通過比較來進(jìn)一步厘清中國醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的驅(qū)動邏輯。

中國醫(yī)療保障在國家治理框架下的政策體系基本成型，而從中微觀治理能力現(xiàn)代化的視角來看，仍然需要進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化。具體可以從兩個方面來看：

一是醫(yī)療保障政策體系的協(xié)同性仍處于較低水平，更為精細(xì)和協(xié)同性的頂層設(shè)計還需要進(jìn)一步強(qiáng)化。雖然《社會保險法》明確規(guī)定基本社會醫(yī)療保險實(shí)行省級統(tǒng)籌，但目前統(tǒng)籌層次仍然參差不齊，絕大多數(shù)的基本醫(yī)療保險仍然停留在縣級統(tǒng)籌層面；③馬超等：《醫(yī)?；I資對醫(yī)療服務(wù)利用的政策效果研究》，《中國人口科學(xué)》2016 年第1 期；彭浩然、岳經(jīng)綸：《中國基本醫(yī)療保險制度整合：理論爭論、實(shí)踐進(jìn)展與未來前景》，《學(xué)術(shù)月刊》2020 年第6 期；王俊華：《基于差異的正義：我國全民基本醫(yī)療保險制度理論與思路研究》，《政治學(xué)研究》2012 年第5 期。與此同時，醫(yī)療保障政策橫向整合雖然有了較大的推進(jìn)，如新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行了整合，但實(shí)際上，從非壽險精算的學(xué)理視角來看，與基本養(yǎng)老保險政策的邏輯不同，基本醫(yī)療保障在一個區(qū)域內(nèi)，不能按照人群、城鄉(xiāng)、區(qū)域和職業(yè)來劃分。由于歷史的原因，中國的基本醫(yī)療保障碎片化較為嚴(yán)重，不同的人群間存在較大的支付能力偏差，這需要向醫(yī)療保障精算基礎(chǔ)的學(xué)理溯源，探尋有效的基本醫(yī)療保障的整合路徑。二是從醫(yī)療保障政策的治理過程來看，管理的低效使得醫(yī)療保障在籌資端體現(xiàn)為籌資能力的不足和籌資基數(shù)的“彈性”，而籌資費(fèi)率的“剛性”和籌資基數(shù)的“彈性”，使得醫(yī)療保障籌資水平仍然處于不確定和不充分的狀態(tài)。由此來看，單一要素很難去解釋和解決中國醫(yī)療保障費(fèi)用持續(xù)上漲和醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)加大的困境，而需要綜合分析環(huán)境、法律、政策和管理等來凝練要素。

從學(xué)理層面來看，可以通過一條系統(tǒng)邏輯鏈來展開：“底線-權(quán)益-差異”正義價值取向應(yīng)構(gòu)成資源配置的基本劃分原則，即醫(yī)療保障籌資受制于“底線-權(quán)益-差異”的原則，底線公平的醫(yī)療救助的財政融資的預(yù)算原則，醫(yī)療保險社會融資的權(quán)益性正義原則和商業(yè)健康保險的市場融資的個人風(fēng)險融資原則，以這三種價值取向的籌資原則的有機(jī)結(jié)合為導(dǎo)向構(gòu)筑醫(yī)療保障籌資治理體系。構(gòu)筑這一籌資體系需要前置性約束的是支付端的價值性醫(yī)療支出，而這一過程又要訴諸于行政對經(jīng)辦、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的全過程行政監(jiān)管的效能，以及經(jīng)辦對醫(yī)藥服務(wù)性機(jī)構(gòu)的合約性約束。在醫(yī)療保障的籌資、支付和監(jiān)管的管理閉環(huán)下能夠有效地實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療，醫(yī)療的最終目的是實(shí)現(xiàn)健康。所以，從公共衛(wèi)生系統(tǒng)來看，醫(yī)療保障系統(tǒng)需要不斷地與公共衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)同治理，從治已病向治未病的價值醫(yī)療理念演進(jìn)，從醫(yī)療治理向健康治理轉(zhuǎn)型。在此基礎(chǔ)上，再去審視“底線-權(quán)益-差異”正義價值取向下醫(yī)療保障籌資的理論建構(gòu)及實(shí)現(xiàn)路徑才會 產(chǎn)生更大的效能性。

二、差異性社會基礎(chǔ)下醫(yī)療保障籌資機(jī)制

（一）醫(yī)療保障籌資機(jī)制的歷史演進(jìn)

計劃經(jīng)濟(jì)時代，國家將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的屬性定義為“福利性事業(yè)”（如表1 所示），醫(yī)療保障通過提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的方式為全民提供低水平和全覆蓋的健康干預(yù)，背后的籌資機(jī)制體現(xiàn)為公費(fèi)醫(yī)療的財政籌資、勞保醫(yī)療的單位籌資及農(nóng)村合作醫(yī)療的集體經(jīng)濟(jì)籌資。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)時代，隨著產(chǎn)權(quán)模式的變遷、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的衰敗和國有企業(yè)的重組改制，大量的體制內(nèi)人員和農(nóng)村剩余勞動力開始進(jìn)入私有經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，原有的統(tǒng)一性社會醫(yī)療服務(wù)體制開始逐步瓦解，籌資機(jī)制也不復(fù)存在。為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革，提高醫(yī)療保障政策的可持續(xù)性，多主體共擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策籌資機(jī)制開始逐步探索并建立。

表1 中國計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)療保障籌資機(jī)制

20 世紀(jì)80 年代開始了職工醫(yī)療保障制度的改革探索，從1987 年起北京、四川等省市的部分行業(yè)與市縣實(shí)施職工大病、退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌，這成為中國醫(yī)療保險制度改革的濫觴。勞動部、財政部和衛(wèi)生部等8 部門于1988 年開始成立了社會醫(yī)療保險改革小組，探索建立醫(yī)療保險改革方案并嘗試試點(diǎn)。1989 年國務(wù)院醫(yī)療社會保險的試點(diǎn)在湖南株洲、吉林四平、湖北黃石和遼寧丹東相繼展開。1993 年，《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，并選取了江蘇鎮(zhèn)江、江西九江的職工醫(yī)療保障制度改革為試點(diǎn)，俗稱“兩江”模式。1996 年4 月，在總結(jié)“兩江”試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院將醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到56 個城市。隨著試點(diǎn)的持續(xù)性反饋，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998 年12 月發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，建立了職工基本社會醫(yī)療保險制度。2003 年1 月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，提出建立多方籌資、以大病統(tǒng)籌為主、農(nóng)民互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007 年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出了個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼相結(jié)合的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險制度，這標(biāo)志著中國在醫(yī)療保障制度框架上實(shí)現(xiàn)了對國民的制度全覆蓋。2011 年后，全國基本醫(yī)療保險參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上。此外，對于除醫(yī)療保險覆蓋范圍之外、無經(jīng)濟(jì)能力參保的貧困群體而言，國家在保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益方面，也逐步做出基本性制度安排，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別于2003 年和2005 年在農(nóng)村與城市進(jìn)行試點(diǎn)，2008 年醫(yī)療救助制度全面建立。至此，差異性社會基礎(chǔ)下中國覆蓋全民的醫(yī)療保障體系和籌資機(jī)制基本建立。

縱觀中國醫(yī)療保障制度的建立過程，我們發(fā)現(xiàn)，2010 年后中國的醫(yī)療保障體系基本形成。醫(yī)療救助籌資主要來源于政府財政，通過納入一般財政預(yù)算方式予以保障。各級財政按照年度安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財政預(yù)算；中央財政下?lián)艿馁Y金占絕大比重，地方各級財政每年安排的醫(yī)療救助資金不能低于一定比例；醫(yī)療救助實(shí)施過程中的基金缺口由同級財政來彌補(bǔ)。醫(yī)療保險籌資方面，職工醫(yī)?；I資采用單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)相結(jié)合，按照“人頭籌資+收入水平比例”籌資方式實(shí)施；而居民醫(yī)療保險采取的是政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合，按照“人頭籌資+固定額度”籌資方式實(shí)施。商業(yè)醫(yī)療保險籌資方面，按照風(fēng)險程度的完全風(fēng)險的模式來籌資。對于醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險的籌資機(jī)制，分別按照底線原則和完全風(fēng)險的差異性原則來籌資，籌資理念和籌資機(jī)制相對簡單，作為權(quán)益性原則籌資的基本社會醫(yī)療保險由于在群體間、區(qū)域間和城鄉(xiāng)間的差異性，需要進(jìn)一步透視、厘清和校準(zhǔn)其籌集機(jī)制的底層邏輯。

（二）在公平性價值取向下探尋醫(yī)療保險基金的財務(wù)模式與籌資機(jī)制

一是財務(wù)模式與負(fù)擔(dān)方式：效率性還是公平性。20 世紀(jì)80—90 年代很長一段時間內(nèi)，基本醫(yī)療保險實(shí)施現(xiàn)收現(xiàn)付還是積累制成為中國社會保障理論界和實(shí)踐界“角力”的聚焦點(diǎn)。基金積累的財務(wù)模式和多繳多得的負(fù)擔(dān)方式更多地聚焦于繳費(fèi)端的激勵性和待遇端的社會風(fēng)險性的可保性。1998 年12 月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶，標(biāo)志著中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。通過個人賬戶的激勵性，有效地提升了職工的參保積極性。然而，隨著社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與社會保障學(xué)界的認(rèn)知和研究的深入，政界和學(xué)界逐步意識到個人賬戶的激勵性并不能有效化解疾病社會風(fēng)險，而且大量的個人賬戶基金結(jié)余成了個體的額外收入，逆向選擇和道德風(fēng)險時常發(fā)生。為解決醫(yī)療保險基金效能性，個人賬戶取消的聲音不絕于耳。①黃國武：《中國多層次醫(yī)療保障發(fā)展思辨：基本多層向多元多層轉(zhuǎn)型》，《社會保障評論》2022 年第4 期；趙紹陽等：《醫(yī)療保障水平的福利效果》，《經(jīng)濟(jì)研究》2015 年第8 期；劉軍強(qiáng)等：《醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長機(jī)制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析》，《中國社會科學(xué)》2015 年第8 期；顧昕：《公共財政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的回歸》，《中國社會科學(xué)》2010 年第2 期；梁春賢：《我國基本醫(yī)療保險制度中政府責(zé)任分析》，《管理世界》2011 年第6 期。其中的底層邏輯是醫(yī)療保險并不屬于壽險，醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于非壽險，符合非壽險精算原則。由此，個人賬戶的財務(wù)模式和多繳多得的負(fù)擔(dān)方式顯然違背了醫(yī)療保險的非壽險精算原則。

二是籌集方式與籌集標(biāo)準(zhǔn)：閉環(huán)性還是兜底性。從理性經(jīng)濟(jì)人基本假設(shè)出發(fā)來審視基本醫(yī)療保險的籌集方式可以發(fā)現(xiàn)，對于年輕職工或居民而言，即時的滿足遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于延時的滿足，因此年輕職工或居民會更加關(guān)注當(dāng)下效用。在基本醫(yī)療保險沒有強(qiáng)制的環(huán)境下，其參保的意愿和積極性顯然是弱于中老年群體的，因?yàn)殡S著年齡的增長，人們急病的風(fēng)險越來越大，也由此導(dǎo)致其對疾病風(fēng)險的厭惡性越來越強(qiáng)，自愿參加基本醫(yī)療保險的概率會持續(xù)提升。在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，相對定額而言，比率性的籌資標(biāo)準(zhǔn)能夠使得費(fèi)率在相對穩(wěn)定的條件下，籌資規(guī)模隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和工資水平變化而不斷變動，能夠更加有效地保障疾病發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)療保險遵循的是非壽險精算原則，需要不同年齡段的參保群體通過疾病發(fā)生的非對稱性來對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病社會風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險化解，此時，若存在大量參保人群的逆向選擇行為，必然會產(chǎn)生疾病風(fēng)險的不可保性。由此可見，醫(yī)療保險必須通過強(qiáng)制性而非自愿性來進(jìn)行籌資，由此來對沖個體的風(fēng)險厭惡性導(dǎo)致的醫(yī)療保險系統(tǒng)的非閉環(huán)性。

（三）通過非壽險精算原則來審視醫(yī)療保險費(fèi)率確定方式：以支定收VS 以收定支

在上面部分，我們討論了醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以比率籌資的標(biāo)準(zhǔn)來厘定其費(fèi)率。目前醫(yī)療保險的籌資費(fèi)率確定方式有兩種，一種是“以收定支”，另一種是“以支定收”?！耙允斩ㄖА钡尼t(yī)療保險費(fèi)率確定方式的基本意涵是聚焦于確保醫(yī)療保險基金的平衡，而“以支定收”的醫(yī)療保險費(fèi)率確定方式聚焦于參保群體的基本健康權(quán)的保障問題。接下來，我們需要通過非壽險精算原則來審視醫(yī)療保險費(fèi)率確定方式，“以支定收”還是“以收定支”更加適合中國現(xiàn)階段和未來一個階段的醫(yī)療保險的費(fèi)率確定方式。由此，除了審視制度端，我們還需要走向管理端來探尋制度本身和制度理性管理機(jī)制。從醫(yī)療保險基金的制度規(guī)定來看，無論是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度，還是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度的費(fèi)率確定方式均為“以收定支”的籌集模式。從醫(yī)療保險基金的管理原則來看，“以收定支”顯然是缺乏科學(xué)依據(jù)和醫(yī)療保險非壽險精算的基本學(xué)理基礎(chǔ)的。

基于此，“以支定收”在繳費(fèi)端與支付端兩者存在什么樣的邏輯關(guān)系呢？要厘清這一問題，需要分清先定報銷規(guī)則還是繳費(fèi)比率這一價值優(yōu)先次序。若醫(yī)療保險籌資先定繳費(fèi)比率，再定報銷規(guī)則，則為“以收定支”的籌資原則；若先定報銷規(guī)則，再定繳費(fèi)比率，則為“以支定收”的籌資原則。醫(yī)療保障政策的上層建筑的構(gòu)筑過程中，需要在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的約束下深刻認(rèn)識新時代矛盾觀和以人民為中心的發(fā)展觀，學(xué)界和政界需要深刻意識到，“以支定收”適合基本醫(yī)療保險原則，而“以收定支”適合商業(yè)醫(yī)療保險原則。

黨的二十大指出，“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”。支撐這種制度上層建筑的價值基礎(chǔ)是新時代矛盾觀和以人民為中心的思想觀。黨的十八大以來的10 多年，黨和國家將健康權(quán)作為一項(xiàng)最基本人權(quán)來持續(xù)性地提升醫(yī)療衛(wèi)生的供給水平和保障效能。中國已經(jīng)建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。從繳費(fèi)端來看，截止到2022 年，中國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存36156.3 億元，其中職工醫(yī)保累計結(jié)存29439.7 億元，居民醫(yī)保累計結(jié)存6716.6 億元，職工醫(yī)保累計結(jié)存占了全國醫(yī)保基金累計結(jié)存的81%。全國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存由2012 年的7644.5 億元增加到了2021 年的36156.3 億元，10 年增長了3.7 倍。①根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》計算而得。大量的醫(yī)療保險基金結(jié)余，會隨著人口老齡化的到來而逐步消耗?！渡鐣ｋU法》規(guī)定退休人員不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)用，疾病支出可以從職工醫(yī)療保險基金中列支，而中國的“職退比”②職退比＝在職參保人數(shù)／退休參保人數(shù)，反映多少個繳費(fèi)的在職職工要養(yǎng)1 個不繳費(fèi)的退休人員。在持續(xù)性地提升，這就意味著醫(yī)療保險基金結(jié)余在未來30 多年的時間會很快耗盡。從非壽險精算的機(jī)理來看，隨著醫(yī)療保障制度的整合及統(tǒng)籌層次的提升，基本醫(yī)療保險的籌資應(yīng)該逐步堅持“以支定收”的原則。

為何醫(yī)療保險基金管理要逐步用“以支定收”的原則代替“以收定支”的基本原則呢？這主要是基于兩點(diǎn)：一是“以收定支”的原則是基于醫(yī)療保險基金的支付原則，而非真正意義上的籌資原則，更是一種“可變繳費(fèi)基數(shù)+固定繳費(fèi)率”的一種醫(yī)療保險的支付管理原則；二是由于“以收定支”的原則過于聚焦于支付端，呈現(xiàn)為一種非全過程和缺乏整體性的非系統(tǒng)性籌資原則。由此可見，“以收定支”的籌資形式并非是一種基于非壽險精算原理的籌資原則。中國醫(yī)療保障政策經(jīng)過了30多年的實(shí)踐探索，通過持續(xù)性地建構(gòu)，目前已經(jīng)有了一個基本的政策框架和制度體系。過去一直實(shí)施的“以收定支”的籌資方式，需要逐步走向基于科學(xué)合理精算原則的“以支定收”模式。從實(shí)施條件和實(shí)施環(huán)境兩個基本維度來看，“以收定支”秉承的基本行動理念是計劃經(jīng)濟(jì)的財政策略，主要是在供給端發(fā)力，按照供給水平來厘定需求水平，是一種定額制，缺乏風(fēng)險理念，由此導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求水平的非充分性；“以支定收”秉承的基本行動理念是科學(xué)的非壽險精算原則。在中國式現(xiàn)代化道路上，人民健康權(quán)的保障成為黨和國家行動的基本出發(fā)點(diǎn)，在與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的條件下，結(jié)合中國的基本國情，黨和國家逐步開始在供給端和需求端同時發(fā)力，這時“以收定支”的基本籌資原則就不能很好地關(guān)照到保障水平。由此，需要在差異性社會基礎(chǔ)下引導(dǎo)“以收定支”的籌資原則逐步向“以支定收”的籌資原則演進(jìn)。

三、醫(yī)療保障籌資的學(xué)理基礎(chǔ)、理念共識及理論建構(gòu)

“以支定收”秉承的基本行動理念是科學(xué)的非壽險精算原則，其學(xué)理基礎(chǔ)是醫(yī)療保險精算平衡。社會醫(yī)療保險精算在公平的價值基礎(chǔ)上去化解疾病風(fēng)險，借助的是醫(yī)療保險的非壽險精算原理，利用保險精算學(xué)的基本原理與方法去化解疾病的社會風(fēng)險。醫(yī)療保障的籌資除了醫(yī)療救助訴諸于財政一般預(yù)算的籌資基礎(chǔ)外，基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病互助保險以及商業(yè)醫(yī)療保險都需要清晰地界定好基本的精算基礎(chǔ)。

（一）基本醫(yī)療保險的非壽險精算的學(xué)理基礎(chǔ)

精算是社會醫(yī)療保險管理的基礎(chǔ)，若不通過基本的醫(yī)療保險的精算學(xué)的厘定，醫(yī)療保險籌資無法做到科學(xué)合理，醫(yī)療保險基金預(yù)算無法準(zhǔn)確進(jìn)行，各繳費(fèi)主體對于醫(yī)療保險基金的責(zé)任就會模糊，基本醫(yī)療保險制度的績效顯然也不會太高。從社會醫(yī)療保險管理服務(wù)科學(xué)化、精細(xì)化和有效性的尺度來看，基本醫(yī)療保險的精算是其籌資的基礎(chǔ)和依據(jù)。醫(yī)療保險精算屬于非壽險精算，通過基本醫(yī)療保險的非壽險精算能夠精準(zhǔn)掌控醫(yī)療保險基金收支平衡，在精算基礎(chǔ)上保障參保群體的基本健康權(quán)益，并能夠保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行。從世界醫(yī)療保險制度的實(shí)施過程來看，醫(yī)療保險制度實(shí)施的早期，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算往往采用按項(xiàng)目付費(fèi)制和按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等后付制，由此產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，使得醫(yī)療費(fèi)用控制困難。隨著管理理念演進(jìn)和信息技術(shù)的持續(xù)性迭代，后付制逐漸開始被按人頭、按病種或按疾病診斷相關(guān)分組等預(yù)付制付費(fèi)替代，一系列的過程管控對醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用支出起到了很好的控制作用。

政府作為基本醫(yī)療保險的組織主體，應(yīng)同時向參保主體和各繳費(fèi)主體負(fù)責(zé)。具體體現(xiàn)為兩方面：一方面，遵照基本醫(yī)療保險非壽險精算法則向不同的參保主體提供適應(yīng)不同疾病風(fēng)險概率分布規(guī)律的保障；另一方面，向不同繳費(fèi)主體籌集適宜疾病風(fēng)險損失額度分布規(guī)律的規(guī)模保障基金。以此兩個標(biāo)準(zhǔn)作為科學(xué)的“量器”，籌資的不充分性與過度汲取性都是違反基本醫(yī)療保險籌資的科學(xué)規(guī)律的。由此，基本醫(yī)療保險部門要充分運(yùn)用非壽險精算工具和手段，科學(xué)合理地厘定基本醫(yī)療保險費(fèi)率。

基本醫(yī)療保險的政策設(shè)計涵蓋了新制度構(gòu)建、政策的迭代升級及制度的有效整合等方面。①王增文：《中國社會保障治理結(jié)構(gòu)變化、理念轉(zhuǎn)型及理論概化——范式嵌入與法治保障》，《政治學(xué)研究》2015 年第5 期；魯全：《中國醫(yī)療保險管理體制變革研究：府際關(guān)系的視角》，《中國行政管理》2022 年第2期；管仲軍等：《我國醫(yī)療服務(wù)供給制度變遷與內(nèi)在邏輯探析》，《中國行政管理》2017 年第7 期；岳經(jīng)綸、方珂：《從“社會身份本位”到“人類需要本位”：中國社會政策的范式演進(jìn)》，《學(xué)術(shù)月刊》2019 年第1 期。然而，無論是制度構(gòu)建、制度升級還是制度的有效整合，在執(zhí)行層面都必須有非壽險精算作科學(xué)支撐，以保障政策變動的科學(xué)性與執(zhí)行的效能性。探尋其精算的學(xué)理基礎(chǔ)顯得必要且必須，從基本醫(yī)療保險費(fèi)厘定的學(xué)理出發(fā)，我們能夠提煉出相關(guān)的非壽險精算的要素集合，涵蓋了探尋疾病出險的概率分布規(guī)律和疾病出險損失額度分布規(guī)律。在此基礎(chǔ)上，選取合理有效的籌資模式，最后對基本醫(yī)療保險進(jìn)行政策模擬。探尋疾病出險的概率分布規(guī)律是基本醫(yī)療保險政策設(shè)計的邏輯起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用支出往往取決于某類疾病發(fā)生概率、疾病嚴(yán)重程度、治療疾病所實(shí)施的方案，以及治療的醫(yī)藥成本等綜合性因素，由此，我們需要精準(zhǔn)測度醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的風(fēng)險分布規(guī)律。

（二）基本醫(yī)療保險的非壽險精算的理念共識與理論建構(gòu)

從醫(yī)療保險的籌資學(xué)理基礎(chǔ)出發(fā)，針對基本醫(yī)療保險的地區(qū)統(tǒng)籌層次，其籌資的政策制度設(shè)計通常需要對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病風(fēng)險譜系與主要疾病類別及與之相對應(yīng)的醫(yī)療成本進(jìn)行歷史譜系、當(dāng)前結(jié)構(gòu)與未來幾年可能性變動態(tài)勢進(jìn)行綜合研判，得到基本的疾病變化譜，然后運(yùn)用非壽險精算的工具與數(shù)理統(tǒng)計的手段和方法，探尋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病風(fēng)險損失分布函數(shù)。針對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病分布的費(fèi)用，可以通過兩個隨機(jī)變量去測度，隨機(jī)變量一是某一時段統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)目標(biāo)群體罹患疾病的人次數(shù)疾病發(fā)生率；隨機(jī)變量二是罹患疾病群體的次均治療的費(fèi)用支出額度。將兩者相乘并結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的目標(biāo)群體數(shù)量，由此獲得某類別疾病的費(fèi)用支出的變動邏輯，在此基礎(chǔ)上能夠精準(zhǔn)地厘定每年的保費(fèi)額度，從而確定保費(fèi)費(fèi)率。由此可見基本醫(yī)療保險籌資模式的確定要以風(fēng)險理論和損失分布理論為學(xué)理基礎(chǔ)。

與上述籌資學(xué)理相對應(yīng)的籌資模式也逐漸明朗化，基本醫(yī)療保險籌資模式是醫(yī)療保險制度及管理的核心內(nèi)容。世界不同國家和經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)療保障籌資模式并不相同，如德國、日本和韓國采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制基本社會保險籌資模式，美國采用的是Medicare 和Medicaid 的基金制模式，中國采用的是由兩者混合而成的部分積累制籌資模式。從籌資的學(xué)理基礎(chǔ)來看，基本醫(yī)療保險應(yīng)該屬于非壽險精算，德國、日本和韓國的現(xiàn)收現(xiàn)付制基本社會保險籌資模式更符合學(xué)理性的籌資基礎(chǔ)；美國Medicare 和Medicaid 的基金制模式最后會訴諸于政府的補(bǔ)貼，而補(bǔ)貼的額度取決于美國資本市場的健康程度。可見，從社會保險的基本規(guī)律和屬性出發(fā)，基本醫(yī)療保險應(yīng)采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，來保持健康權(quán)的獲得與基金的短期平衡的雙重目標(biāo)。由此，應(yīng)該遵照以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的基本籌資原則來確立籌資模式，即以風(fēng)險損失概率分布為基準(zhǔn)，在繳費(fèi)基數(shù)相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用非壽險精算手段去測度基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)費(fèi)率。

（三）“以支定收”籌資原則的技術(shù)性限制和技術(shù)可行性

上文中我們通過對基本醫(yī)療保險的非壽險精算的理念共識的演繹，逐步建構(gòu)起“以支定收”的基本醫(yī)療保險費(fèi)籌集的學(xué)理基礎(chǔ)。為何在目前這個階段，提出這一問題，并要尊重學(xué)理基礎(chǔ)去構(gòu)建“以支定收”的籌資模式呢？在社會科學(xué)領(lǐng)域，我們知道一種模式成功與否的關(guān)鍵，除了模式本身的科學(xué)性外，還需要有實(shí)施的條件以及實(shí)施的政策環(huán)境。條件和環(huán)境這兩個維度的約束使得我們能夠更加精準(zhǔn)地去構(gòu)建和實(shí)施基本醫(yī)療保險的籌資機(jī)制。維度一是基本醫(yī)療保險的籌資條件要在符合非壽險精算的基礎(chǔ)上，確立相對穩(wěn)定的籌資基礎(chǔ)，在醫(yī)療保險支出費(fèi)用每年動態(tài)變動的狀況下，動態(tài)地調(diào)整不同年份的繳費(fèi)率。維度二是基本醫(yī)療保險的籌資環(huán)境延續(xù)的是計劃經(jīng)濟(jì)時代的“以收定支”思維模式，社會面很少有“剩余”，而且財政籌資會“頂格”而達(dá)到籌資的上限，在這樣的語境下，若基本醫(yī)療保險采取“以支定收”的籌資模式，一旦出現(xiàn)醫(yī)療保險基金的赤字則無法通過更多的財政汲取來予以保證。

隨著中國市場化和工業(yè)化的深入推進(jìn)，財政及參保群體有了更多的可支配收入。由此，從籌資的可及性方面來看，“以支定收”的籌資模式開始逐步變得可能和可行，籌資模式實(shí)施的條件基本具備；從實(shí)施的環(huán)境來看，隨著5G 互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能的發(fā)展，信息化工具持續(xù)性地迭代升級，患者參保、就醫(yī)的數(shù)據(jù)在不斷地積累，由此而具備了預(yù)測基本醫(yī)療保險待遇支出規(guī)模和趨勢、籌資標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)化基金管理的條件（DRG/DIP 待遇支付方式），基于統(tǒng)籌地區(qū)疾病風(fēng)險分布預(yù)測的“以支定收”籌資模式基礎(chǔ)已具備。與此同時，市場化帶來了社會面“剩余”不斷地增加，由此使得個人支付能力不斷提高，正在很大程度上不斷地提升著參保群體繳費(fèi)的彈性空間，這是實(shí)施“以支定收”籌資模式的客觀條件。從可行性的第二個尺度——主觀能動性來看，社會面的不同參保群體已經(jīng)基本具備一定程度上支付可變籌資水平的能力。

（四）醫(yī)療保險籌資制度定型的理念原則與實(shí)踐路徑

基本醫(yī)療保險籌資制度要走向定型，需要充分理解基本醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)和基金的管理邏輯。中國的基本醫(yī)療保險的構(gòu)建過程是先按照群體和區(qū)域分設(shè)，隨著城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的發(fā)展，制度開始逐步進(jìn)行群體整合和區(qū)域統(tǒng)籌。在這個過程中政府會面臨兩個維度上的調(diào)整，分別為整合與統(tǒng)籌。在進(jìn)行整合與統(tǒng)籌的實(shí)踐路徑推進(jìn)的過程中，我們必須充分考慮兩類人群，即勞動者與非勞動者。勞動者通常指的是城鎮(zhèn)職工，非勞動者通常指的是城鄉(xiāng)居民。從20 世紀(jì)90年代建立起來的城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度主要是針對勞動者而言，從2003 年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險針對的是農(nóng)村居民，從2007 年開始的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險針對的是城鎮(zhèn)居民。國務(wù)院2016 年1 月12 日發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3 號），截止到2022 年10 月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)了全國層面的整合。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險從2016 年整合以來，籌資機(jī)制采用的是財政補(bǔ)助與個人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，這其中財政補(bǔ)助占了較大比重，個人繳費(fèi)占了較小的比重。從補(bǔ)助趨勢上來看，按照人均每年增加30 元的標(biāo)準(zhǔn)逐步加大財政補(bǔ)助力度。2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為320 元，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580 元，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的1.8 倍以上，①根據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》所得。這意味著城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險帶有了社會福利的性質(zhì)。由此，我們不禁會問：對于城鎮(zhèn)職工按照工資的一定比例代扣代繳的流量扣除模式是符合社會保險的基本屬性；而對于沒有工作的城鄉(xiāng)居民，國家的財政補(bǔ)助成為醫(yī)療保險的主要經(jīng)費(fèi)來源。那么，城鄉(xiāng)居民一定要通過保險機(jī)制來解決籌資問題嗎？

如果通過基本醫(yī)療保險來解決，城鎮(zhèn)職工退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，那么，按照非壽險精算的原則理念，顯然，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險并非是真正意義上的針對風(fēng)險測度下的保險，因?yàn)榘凑诊L(fēng)險保險的基本原理，“以支定收”的籌資模式需要退休人員也要繳費(fèi)。由此可見，隨著老齡化的加深，醫(yī)保基金的積累額度會逐步減少，甚至?xí)霈F(xiàn)赤字。這些問題需要進(jìn)一步厘清，為下一步制度的再次整合及統(tǒng)籌層次的提升提供條件和基礎(chǔ)。

從實(shí)踐路徑來看，若按照社會保險的基本思路去構(gòu)筑中國的基本醫(yī)療保險，需要在厘清與把握好基本醫(yī)療保險精算原則的基礎(chǔ)上，按照區(qū)域統(tǒng)籌下的風(fēng)險可保性原則進(jìn)行籌資，形成職工和居民的統(tǒng)一醫(yī)?；鸪?，也就是中國基本醫(yī)療保險要逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的制度整合，由此實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的公平性與合理性。在此基礎(chǔ)上，提高統(tǒng)籌層次，在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險的分散，由此達(dá)到風(fēng)險分散的效能性。

四、醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)治理的前置性約束機(jī)制

醫(yī)療保障籌資問題是醫(yī)療保障制度構(gòu)建的表征窗口，其內(nèi)核性問題在于醫(yī)療保障籌資宏觀治理模式的探索與醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)性治理的前置性約束機(jī)制的生成。為了深入分析這兩個問題，我們需要放眼審視世界不同國家的醫(yī)療保障宏觀治理模式及結(jié)構(gòu)性治理的前置性約束的發(fā)生機(jī)制，學(xué)習(xí)其他國家優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國基本國情，以此來重新厘定中國醫(yī)療保障改革發(fā)展中的模式定型問題。

（一）醫(yī)療保障籌資宏觀治理模式的世界性探索

從改革歷程和政策定型兩個維度看，人類社會對醫(yī)療保障的探索模式分為三類：

一是以英國為代表的國家醫(yī)療保障模式。英國醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)是制度覆蓋面廣。英國醫(yī)療保障的主體是遵照1946 年出臺的《國民健康服務(wù)法》來進(jìn)行籌資的，以國家稅收作為主要基金來源而形成國民健康服務(wù)籌資體系，通過市場來籌資的商業(yè)醫(yī)療保險僅僅是一種全風(fēng)險的籌資模式。由此可見，英國的醫(yī)療保障籌資宏觀治理模式中，國家承擔(dān)了絕大比重醫(yī)療保障籌資的費(fèi)用。由于稅收成為了英國醫(yī)療保障制度的籌資機(jī)制，由此體現(xiàn)出了完美的公平性。從財政角度來看，英國國民保健服務(wù)所需費(fèi)用的90%以上由財政稅收負(fù)擔(dān)，社會保險總額也會按一定比例匯入其中。①Alessandra Guariglia, Mariacristina Rossi, ＂Private Medical Insurance and Saving: Evidence from the British Household Panel Survey,＂ Journal of Health Economics, 2004, 23(4).無論是勞動者還是一般居民，都略去了個人支付能力與繳費(fèi)之間的清晰對應(yīng)關(guān)系，稅收的全民性使得英國公民都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。由此，籌資不涉及醫(yī)療服務(wù)水平的提供，使得英國國民健康服務(wù)體系僅僅依據(jù)患者的實(shí)際醫(yī)療需要展開，而非根據(jù)其實(shí)際支付能力來提供，因此公平性成為英國國家醫(yī)療保障模式的最鮮明的特征。

二是以德國為代表的全民醫(yī)療保險模式。德國實(shí)行強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險，國家會通過醫(yī)療社會救助體系幫助低收入群體參保。德國全民醫(yī)保制度總覆蓋面達(dá)到了98%以上，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保和全程覆蓋。德國通過醫(yī)療保障的法典確立了以“法定醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)保為輔”的醫(yī)療保障體系，但實(shí)施醫(yī)療保障的主體是法定基本醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險占較小的比例。德國社會法規(guī)定，月收入低于4050 歐元的勞動者須投保法定醫(yī)療保險，只有收入在此標(biāo)準(zhǔn)之上的群體，如公務(wù)員、自由職業(yè)者等可選擇加入商業(yè)醫(yī)療保險體系。由此可見，德國的醫(yī)療保障體系是基于“雙元并立、結(jié)構(gòu)互容”的屬性，構(gòu)筑起具有較高穩(wěn)定性和相對靈活性的保障體系。德國的全民醫(yī)療保險模式籌資機(jī)制是由雇主、雇員各承擔(dān)一定比例的繳費(fèi)，勞動者退出勞動力市場后由養(yǎng)老金來承擔(dān)部分醫(yī)療保險的繳費(fèi)。從醫(yī)療保險繳費(fèi)的費(fèi)率水平來看，繳費(fèi)水平穩(wěn)定在平均工資的14%左右，有效地實(shí)現(xiàn)了健康群體與病患群體之間、健康高風(fēng)險者與低風(fēng)險群體之間、長壽群體與非長壽群體之間、高收入群體與低收入群體之間彼此進(jìn)行互助共濟(jì)，通過非壽險精算原則來化解統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病健康風(fēng)險，充分體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的社會屬性、風(fēng)險保障屬性及保障結(jié)果的公平屬性。

三是以美國為代表的“國家-市場”二元有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障籌資模式。美國的醫(yī)療保險制度由社會醫(yī)療保險與私人醫(yī)療保險構(gòu)成。在美國醫(yī)療是一種產(chǎn)業(yè)，看病費(fèi)用極其昂貴，若無醫(yī)療保險，家庭將難以承受巨額醫(yī)療費(fèi)用。美國的醫(yī)療保障是由美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（Department of Health and Human Services）面向美國公民與永久性居民來提供兩類保障，以及由市場提供私人醫(yī)療保險，由此形成醫(yī)療保險（Medicare）、政府醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）和私人醫(yī)療保險三項(xiàng)制度。

醫(yī)療保險（Medicare），是由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)管理，各州間政策統(tǒng)一，向65 歲以上的老年人提供的醫(yī)療保險，能夠?yàn)槔夏耆颂峁?0%以上的住院治療醫(yī)療費(fèi)用。美國崇尚自由市場經(jīng)濟(jì)理念，也延伸至醫(yī)療保險領(lǐng)域。盡管醫(yī)療保險（Medicare）部分解決了醫(yī)療服務(wù)公共性和保障性問題，但是從籌資機(jī)制來看，在過去的幾十年對醫(yī)療保險的運(yùn)作仍然采用市場化的競爭性手段。當(dāng)然目前美國以自由投保方式為主，但也訴諸于工資稅和政府的投入來籌集醫(yī)療保險資金。政府醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）是向美國低收入群體提供健康保障，是依賴政府財政為中低收入群體籌資而提供醫(yī)療健康服務(wù)的醫(yī)療保障籌資機(jī)制。在聯(lián)邦政府的上位政策的引導(dǎo)下，各州政府制定適合自身的醫(yī)療保險（Medicare）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險程度及保障服務(wù)內(nèi)容。①胡宏偉、王紅波：《美國托底性醫(yī)療保障：體系闡釋、制度評估與經(jīng)驗(yàn)啟示》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2021 年第5 期；Giulio Nittari, et al., ＂The Right to Medical Assistance for Seafarers.Ethical and Practical Consequences of the Introduction of Telemedicine to Improve Healthcare on Board Ships,＂ Marine Policy, 2019, 106; Alessandro Manduca-Barone, et al., ＂Medical Assistance in Dying in Rural Communities: A Review of Canadian Policies and Guidelines,＂Journal of Rural Studies, 2022, 95.第三類是私人醫(yī)療保險。其作為一種非工資福利，籌資方式是由雇主為雇員支付保險金，也可以自行購買私人醫(yī)療保險。多層次的醫(yī)療保險的籌資計劃滿足人群不同層次的醫(yī)療保障需求。美國醫(yī)療保障籌資模式更加偏重于個人的作用，盡管奧巴馬醫(yī)改法案的相關(guān)條例生效后，通過稅收來增加醫(yī)?；I資規(guī)模，使中低收入群體也能獲得相對公平的醫(yī)療保險，即通過社會團(tuán)結(jié)來抵御疾病的風(fēng)險，這在很大程度上彌補(bǔ)了美國在醫(yī)療保障籌資上的個體化取向。但特朗普上臺后否定了奧巴馬醫(yī)改方案，美國的醫(yī)療保障很快又回到了之前的個人化籌資模式。

（二）醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)性治理的前置性約束機(jī)制

從人類社會對醫(yī)療保障的三類探索模式來看，無論是以英國為代表的國家醫(yī)療保障模式，還是以德國為代表的全民醫(yī)療保險模式，亦或是以美國為代表的“國家-市場”二元有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障籌資模式，并沒有完全清晰的優(yōu)劣之分，三種模式各有優(yōu)勢，并相對健康運(yùn)行。不同模式也深耕于其文化基礎(chǔ)，如英國率先實(shí)現(xiàn)工業(yè)化，建成了世界上第一個福利國家，所以醫(yī)療保障模式呈現(xiàn)出顯著的國家性；德國具有深厚的哲學(xué)基礎(chǔ)，理論建構(gòu)能力能夠做到醫(yī)療保障制度理論邏輯自洽，較好地建成并順利實(shí)施了醫(yī)療社會保險，后有日韓追隨加入；美國是由市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展起來的國家，鮮有成為國家追逐的基本價值取向，由此形成了“國家-市場”二元有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障籌資模式。以上三種籌資模式都形成了各自的基金平衡機(jī)制，為何中國的醫(yī)保基金出現(xiàn)較大的供需壓力呢？我們需要首先明確醫(yī)保基金出現(xiàn)不可持續(xù)的關(guān)鍵是前置性問題。這其中分為兩種狀況：

一是醫(yī)療保險的熵增樣態(tài)。政府通過協(xié)同企業(yè)和個體以交稅（或繳費(fèi)）的形式形成醫(yī)保基金的籌資機(jī)制，通過籌資模式形成醫(yī)療保障基金池的基金專戶，由醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合約簽署來實(shí)施購買服務(wù)，這其中若缺乏行政監(jiān)管或社會監(jiān)督會存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的狀況，進(jìn)而產(chǎn)生過度醫(yī)療或大尺度開藥的誘導(dǎo)需求狀況。由此，中國醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行陷入熵增的無序的發(fā)展樣態(tài)。

二是醫(yī)療保險的熵減樣態(tài)。政府通過協(xié)同企業(yè)和個體以交稅（或繳費(fèi)）的形式形成醫(yī)保基金的籌資機(jī)制，通過籌資模式形成醫(yī)療保障基金池的基金專戶，由醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合約簽署來實(shí)施購買服務(wù)，這其中加入了剛性而有效的行政監(jiān)管或社會監(jiān)督，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的狀況被持續(xù)性關(guān)注、監(jiān)督和懲罰，進(jìn)而杜絕了過度醫(yī)療或大尺度開藥等誘導(dǎo)需求的不良行為。醫(yī)療保障基金能夠被合理有效利用，患者得到有效的治療。世界各國的醫(yī)保制度有效運(yùn)行的前提就是監(jiān)管的持續(xù)性的介入和強(qiáng)化。由此，醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行進(jìn)入了熵減的有序發(fā)展樣態(tài)。

縱觀改革開始到中國十八大之前的醫(yī)療保障體制機(jī)制，我們發(fā)現(xiàn)存在的典型問題是醫(yī)療保障體制機(jī)制的不順暢，典型特征是醫(yī)療保障投入高、效益差，最直接的原因在于監(jiān)督機(jī)制的缺乏。①李詩晴、褚福靈：《總額預(yù)付制醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)療費(fèi)用的影響：基于斷點(diǎn)回歸設(shè)計》，《社會保障評論》2020 年第4 期；趙紹陽、楊豪：《我國企業(yè)社會保險逃費(fèi)現(xiàn)象的實(shí)證檢驗(yàn)》，《統(tǒng)計研究》2016 年第1 期。由于缺乏強(qiáng)有力的行政監(jiān)管和其他主體的監(jiān)督，中國的醫(yī)療保障陷入了行政主導(dǎo)下的“床位誘導(dǎo)需求”市場發(fā)展理念，②Milton I.Roemer, ＂Bed Supply and Hospital Utilization: A Natural Experiment,＂ Hospitals, 1961, 35.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷地“吸納”醫(yī)保基金，而醫(yī)療績效并未同步的顯著性提升。③劉子寧等：《醫(yī)療保險、健康異質(zhì)性與精準(zhǔn)脫貧——基于貧困脆弱性的分析》，《金融研究》2019 年第3 期；黃薇：《保險政策與中國式減貧：經(jīng)驗(yàn)、困局與路徑優(yōu)化》，《管理世界》2019 年第1 期；劉曉婷、黃洪：《醫(yī)療保障制度改革與老年群體的健康公平——基于浙江的研究》，《社會學(xué)研究》2015 年第7 期。實(shí)際上，醫(yī)療保障制度模式并不分優(yōu)劣，制度模式往往植根于一個國家的經(jīng)濟(jì)、政治、社會和歷史文化等多元要素的疊加，但有一項(xiàng)內(nèi)容是各個國家均要遵從的基本法則，那就是除醫(yī)療保障制度體系本身，制度運(yùn)行機(jī)制的監(jiān)督管理過程同樣重要，制度模式的運(yùn)行必須要有全過程監(jiān)管體系：無論是以英國為代表的國家醫(yī)療保障模式，還是以德國、日本、韓國為代表的全民醫(yī)療保險模式，亦或是以美國為代表的“國家-市場”二元有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障籌資模式，通過國家財政將資金投入到醫(yī)療或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，這中間加入了行政監(jiān)管和社會監(jiān)督，完成了熵減的干預(yù)過程，確保各種醫(yī)療保障模式健康運(yùn)行。

五、醫(yī)療保障籌資、整合及統(tǒng)籌的底層邏輯

縱觀世界三種典型的醫(yī)療保障籌資模式，無論是針對退休人群（65 歲及以上）的美國醫(yī)療保險（Medicare），還是退休前后均為財政融資的英國國家醫(yī)療保障，亦或是退休前后均要繳納社會保險費(fèi)的德國醫(yī)療保險，其典型的特征是“風(fēng)險-保險”的緊密耦合性能夠得到有效的保障。如果風(fēng)險不能夠通過保險的籌資機(jī)制來進(jìn)行化解，則“籌資-支付”必不能達(dá)到有效的平衡。遵照這個尺度，本文發(fā)現(xiàn)，以上三種籌資模式都能夠在“工作-退休”的狀態(tài)保障有效融資。美國退休人員的醫(yī)療保險（Medicare）的醫(yī)療支付由工作一代予以承擔(dān)；英國全民免費(fèi)醫(yī)療制度在國民的整個生命周期的籌資均由國家財政承擔(dān)；德國完全遵照醫(yī)療社會保險的基本原理，退休前后均需要繳費(fèi)。由此可見，一個健康的醫(yī)療保障制度體系的底層籌資邏輯是能夠充分保障可測度的健康風(fēng)險，用不同的化解機(jī)制予以對沖，其中要基于“風(fēng)險-保險”的內(nèi)在閉環(huán)性去化解。以此邏輯來審視中國的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度，我們發(fā)現(xiàn)《社會保險法》規(guī)定，職工退休后不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)，這顯然不符合“風(fēng)險-保險”原理，所以，必須要遵照職工基本醫(yī)療保險的籌資的底層邏輯，重新審視整個制度的設(shè)計，做到保險對風(fēng)險的有效化解。

基本醫(yī)療保險從區(qū)域分設(shè)、群體分立到走上“整合-統(tǒng)籌”的公平統(tǒng)一的軌道需要理清其中的底層邏輯。醫(yī)療保障群體分立最終走向政策的整合路線，通過整合使得制度和水平在群體間的差異逐步縮小直至一體化；而醫(yī)療保障區(qū)域分設(shè)最終走向政策的統(tǒng)籌路線，通過統(tǒng)籌層次的提升，使得醫(yī)療保障制度在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)收支的規(guī)范化管理。由此，醫(yī)療保障的改革會呈現(xiàn)出“籌資-整合-統(tǒng)籌”的基本行動邏輯和構(gòu)筑框架。從基本行動邏輯來看，以籌資為基本邏輯起點(diǎn)，醫(yī)療保障政策先整合還是先統(tǒng)籌？或者同步進(jìn)行？這涉及到醫(yī)療保障改革的底層邏輯。當(dāng)然，中國在這方面通過不斷地試點(diǎn)說明了這其中的邏輯先后順序，其中典型的案例是江蘇興化居民醫(yī)保與職工醫(yī)保政策的全部打通試驗(yàn)，試驗(yàn)進(jìn)行了兩年發(fā)現(xiàn)政策不可持續(xù)了，政策試驗(yàn)最終宣布失敗。政策試驗(yàn)為何失敗呢？通過分析“籌資-整合-統(tǒng)籌”的基本行動邏輯和構(gòu)筑框架來看，大量年輕的城鎮(zhèn)職工選擇參加居民醫(yī)療保險，導(dǎo)致職工醫(yī)保的籌資和支付之間出現(xiàn)了較大的“缺口”。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在制度上并沒有實(shí)現(xiàn)整合，制度的支付仍然是分立的，而在管理上卻先行打破兩者之間的邊界，職工醫(yī)保中退休人員無需繳納醫(yī)保費(fèi)用，由此職工醫(yī)保產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性的“擠兌”。這其中的底層邏輯是職工群體的風(fēng)險沒有被職工群體的繳費(fèi)所化解，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度與居民醫(yī)保制度未整合，而管理的改革卻走在了前面。如此整合，產(chǎn)生了逆向選擇問題，最終，職工醫(yī)?；鸨弧皵D兌”的道德風(fēng)險便發(fā)生了。這也是政策試驗(yàn)失敗的底層邏輯。

基于此，我們可以初探醫(yī)療保障“籌資-整合-統(tǒng)籌”的底層邏輯：首先，醫(yī)療保障政策要逐步定型，其中定型涵蓋兩個維度上的改革，一是橫向整合，二是縱向統(tǒng)籌。在邏輯先后順序上，應(yīng)該是先實(shí)施政策的整合，使得風(fēng)險能夠在更大群體內(nèi)得到化解；然后，逐步提升統(tǒng)籌層次，使得風(fēng)險在更大的區(qū)域內(nèi)得到化解。在此基礎(chǔ)上，再走向管理領(lǐng)域，再談管理效率，逐步將關(guān)注點(diǎn)放到較為微觀的層面，去審視基金的籌資率和遵繳率等籌資領(lǐng)域的問題。所以，在這個過程中，我們在了解底層邏輯的基礎(chǔ)上，融合系統(tǒng)性思維去全面審視醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性改革和系統(tǒng)性管理的改革問題。若缺乏底層邏輯探尋和系統(tǒng)性思維的審視，容易落入群體內(nèi)部，而局促于醫(yī)療保障的群體性內(nèi)部不停地打轉(zhuǎn)，最終的樣態(tài)可能是在“以收定支”的籌資模式下，不同群體內(nèi)部醫(yī)療保障基金能夠做到相對平衡，但并不能解決健康權(quán)的均等性問題。

六、“底線-權(quán)益-差異”的多層次醫(yī)?；I資的實(shí)現(xiàn)路徑

醫(yī)療保障在規(guī)模化和整體性決策和實(shí)施的過程中，訴諸于DRG 和DIP 支付模式，使得醫(yī)療保障支付的效能逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療保障政策正逐步走向定型。然而，在差異性社會情境下，醫(yī)療保障在籌資端的“條件-環(huán)境”的非一致性使得我們不得不重塑醫(yī)療保障籌資的理論邏輯并探尋更加有效的實(shí)現(xiàn)路徑。醫(yī)療保障的籌資必須要夯實(shí)學(xué)理基礎(chǔ)，在穩(wěn)定的價值取向下，找到其理論建構(gòu)的社會基礎(chǔ)。醫(yī)療保障體系的多層次性體現(xiàn)為社會救助系統(tǒng)下的醫(yī)療救助體系，維護(hù)的是底線健康權(quán)；社會保險系統(tǒng)下的基本醫(yī)療保險體系，保障的是權(quán)責(zé)共同體下的權(quán)益正當(dāng)性；商業(yè)保險系統(tǒng)下的商業(yè)醫(yī)療保險體系，實(shí)現(xiàn)更高健康水平自我保障的正義性。那么，多層次醫(yī)療保障體系實(shí)施的價值取向是有差別的，如何構(gòu)建起一條基于“底線-權(quán)益-差異”的多層次醫(yī)?；I資的實(shí)現(xiàn)路徑呢？

醫(yī)療保障籌資體系遵循的是“底線公平+正比公平+效率正義”的多層籌資結(jié)構(gòu)原則，既不能遵循完全風(fēng)險的市場效率原則，也不能完全采用均等化的風(fēng)險原則，更不可能倚重于完全公平的社會福利原則。依據(jù)“多層籌資結(jié)構(gòu)”原則，中國醫(yī)療保障政策的多元和碎片化的治理格局需要走向“先整合，后統(tǒng)籌”的治理圖景，由此形成中國的醫(yī)療保障籌資體系，即“財政預(yù)算+社會供款+風(fēng)險籌資”的多元協(xié)同供給模式。醫(yī)療救助籌資以財政預(yù)算為資金來源，體現(xiàn)的是底線公平；醫(yī)療保險以社會公平為導(dǎo)向的多主體供款作為基金來源，體現(xiàn)的是權(quán)益公平；商業(yè)健康保險體現(xiàn)的是社會差異性原則，訴諸于正比籌資原則的個體完全性風(fēng)險的籌資模式。保障底線公平，體現(xiàn)權(quán)益公平，尊重正比公平，使得醫(yī)療保障的籌資體系更多的體現(xiàn)為維護(hù)國民健康權(quán)益的第一端口。在系統(tǒng)性治理體制與機(jī)制下最終探索出一條基于“底線-權(quán)益-差異”公平正義的醫(yī)療保障籌資的實(shí)現(xiàn)路徑，使得醫(yī)療保障籌資邏輯最終實(shí)現(xiàn)從差異性走向共同體。具體來看：

遵循“底線-權(quán)益-差異”公平正義的醫(yī)療保障籌資的價值取向，在風(fēng)險建構(gòu)和邏輯自洽的基礎(chǔ)上，按照非壽險精算的基本籌資原則，逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障籌資體系。對于醫(yī)療救助籌資遵循的是底線公平的原則，屬于財政融資模式，將籌資過程納入一般財政預(yù)算。按照非壽險精算原則，對于權(quán)益性正義的基本醫(yī)療保險的籌資要遵循學(xué)理上的權(quán)責(zé)利對應(yīng)的原則，籌資要走終生繳費(fèi)路徑。醫(yī)?；鸬氖罩б忾]運(yùn)行，不能為醫(yī)療救助開支留出“口子”，若醫(yī)療救助走醫(yī)?；饒箐N，需要將財政的繳費(fèi)劃入醫(yī)保基金池。當(dāng)然，也不能通過商業(yè)保險來為基本醫(yī)療保險“打補(bǔ)丁”，要通過“以支定收”的模式來合力籌集醫(yī)療保障基金，商業(yè)醫(yī)療保險的購買不能通過“以收定支”下基本醫(yī)療保障籌資的結(jié)余來購買商業(yè)醫(yī)療保險，這屬于第三層次的醫(yī)療保險。各層次能夠獨(dú)立封閉運(yùn)行，要有各自的功能性邊界。

按照基本醫(yī)療保險的精算基礎(chǔ)和籌資邏輯，基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制是現(xiàn)收現(xiàn)付制，而現(xiàn)收現(xiàn)付制的支付端決定了籌資端，即基本醫(yī)療保險應(yīng)采用“以支定收”的非壽險精算厘定的模式?；诖?，退休人員實(shí)施的基本醫(yī)療費(fèi)用支出要通過基本醫(yī)療保險來解決，需要相應(yīng)的籌資保障機(jī)制。這其中會有兩種機(jī)制，一種是通過繼續(xù)繳費(fèi)的方式來完成風(fēng)險的建構(gòu)；另外一種是通過公共財政來實(shí)施老年醫(yī)療社會福利，由公共財政為退休人員購買基本醫(yī)療保險。當(dāng)然訴諸于社會福利來解決老年人的醫(yī)療保險問題，取決于國家的社會福利治理的規(guī)模、稅收汲取能力和公共財政水平等因素。針對中國的實(shí)際的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，本文從保險和福利兩個維度提出如下針對退休人員權(quán)益的基本醫(yī)療保險籌資路徑：

第一種路徑是社會保險理念思路，新退休人員也要承擔(dān)起一定個人基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)責(zé)任。一是老人老辦法，對于已退休人員的基本醫(yī)療保險籌資，屬于計劃經(jīng)濟(jì)遺留的歷史性問題，應(yīng)由企事業(yè)單位承擔(dān)。二是中人中辦法，對于政策實(shí)施時，尚未退休的職工，由財政與個人共同籌資，可按照其橫跨退休人員繳費(fèi)機(jī)制建立之前與之后各自的年限，按比例分段計算。三是新人新辦法，對于政策實(shí)施后加入的新職工，要終生繳費(fèi)，退休后以個人籌資為主。這其中，對于領(lǐng)取低保的退休人員，由財政為其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用；對于罹患災(zāi)難性疾病等人員，由大病醫(yī)療保險來覆蓋和保障。第二種路徑是社會福利理念思路，繼續(xù)按照退休人員不繳費(fèi)的原則，遵循非壽險精算的基本邏輯，將退休人員疾病報銷納入到基本醫(yī)療保險體系，這就需要國家為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由此，對退休群體而言，籌資端以社會福利的形式注入基本醫(yī)療保險基金，而支付端可以基本醫(yī)療保險待遇支付的形式予以保障。