楊珍珍 胥娜 鄭文媛 盧安東 宋莉 張錦 張鉦

《〈中國心血管健康與疾病報(bào)告2021〉概要》［1］中指出，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，其死亡率仍居首位。近年來體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在心血管危重癥患者的臨床救治中起到積極作用，更多的危重癥患者從中獲益［2-3］。接受ECMO治療的患者存在呼吸和（或）循環(huán)衰竭，嚴(yán)重影響和損傷外周組織，并伴有明顯的功能損傷［4］。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉衰弱和身體功能障礙是ECMO患者常見的并發(fā)癥，在ECMO術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，積極開始早期心臟康復(fù)治療不僅安全可行，且是首選減輕危重癥患者虛弱的方法之一［5］。越來越多的證據(jù)表明無論是經(jīng)靜脈還是股動(dòng)脈插管的ECMO患者心臟康復(fù)都是安全的，尤其個(gè)體化心臟康復(fù)方案對(duì)ECMO支持下的患者均獲益［6］。心臟康復(fù)前的篩選和評(píng)估是ECMO患者康復(fù)的重要前提，除一些特殊情況外，大部分ECMO患者都是運(yùn)動(dòng)和物理治療的潛在候選者［6］。強(qiáng)烈建議ECMO患者早期開始肢體活動(dòng)，因?yàn)樗鼘?duì)肌力、體能、健康相關(guān)的生活質(zhì)量、院內(nèi)無呼吸機(jī)輔助治療時(shí)長和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間以及總住院時(shí)間等方面均可獲益［7-8］。

本文采用回顧性研究對(duì)比ECMO撤機(jī)前和撤機(jī)后開始心臟康復(fù)的臨床獲益，旨在獲得單中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為臨床實(shí)踐提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2020年3月至2023年1月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心應(yīng)用ECMO救治且接受了心臟康復(fù)治療的危重癥患者共76例。收集所有患者臨床資料，包括人口學(xué)資料、既往史、并發(fā)癥、診斷、冠狀動(dòng)脈造影、機(jī)械輔助治療方式、心臟超聲數(shù)據(jù)、ECMO帶機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、出院時(shí)的離床情況等。所有接受心臟康復(fù)的患者均經(jīng)過家屬和（或）患者本人的同意。所有患者均符合心臟康復(fù)的適應(yīng)證及啟動(dòng)指征。本研究獲得蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（LDYYLL2023-395）。

剔除由于各種原因中斷心臟康復(fù)治療的患者4例，最終納入72例，其中70例應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）支持治療，2例應(yīng)用靜脈-靜脈體外膜肺氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，VVECMO）支持治療。穿刺方式：動(dòng)脈端經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，靜脈端經(jīng)股靜脈穿刺。按照心臟康復(fù)開始的時(shí)間將ECMO撤機(jī)前后分為兩組：撤機(jī)前組（30例）和撤機(jī)后組（42例）。

1.2 心臟康復(fù)的適應(yīng)證、禁忌證、啟動(dòng)指征及暫?？祻?fù)的指征［6，9］

適應(yīng)證：（1）過去8 h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛；（2）心肌損傷標(biāo)志物水平無進(jìn)一步升高；（3）無明顯心力衰竭失代償征兆；（4）過去8 h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。

禁忌證：（1）心肌梗死發(fā)生在24 h內(nèi)；（2）輕微運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)低氧發(fā)作；（3）過去12 h內(nèi)使用大劑量的正性肌力藥物和血管加壓藥物增加劑量；（4）嚴(yán)重的肌肉骨骼疾?。唬?）ECMO管路不穩(wěn)定；（6）使用抗凝藥物時(shí)需限制劑量（出血風(fēng)險(xiǎn)較高）；（7）重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱（intensive care unitacquired weakness，ICU-AW）。

啟動(dòng)指征：（1）循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，心率40～150次/分，收縮壓80～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)范圍內(nèi)（＞65 mmHg），無影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常；（2）呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，氣管插管或氣管造口呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率＜30次/分，pH＞7.25，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜80 mmHg，血氧飽和度≥90%且吸氧濃度（FiO2）≤60%或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200 mmHg，呼氣終末正壓＜10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（3）體溫≤40℃；（4）無活動(dòng)性出血。

暫?？祻?fù)的指征：（1）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致的收縮壓在原有基礎(chǔ)上有下降趨勢(shì)，持續(xù)≥5min，（2）呼吸系統(tǒng)，呼吸頻率＞40次/分，血氧飽和度＜88%持續(xù)≥5min；（3）患者有痛苦表現(xiàn)；（4）新發(fā)的影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失?；蛐碾妶D缺血改變；（5）出現(xiàn)脫管、煩躁等指征。

在開始康復(fù)后反復(fù)評(píng)估，執(zhí)行評(píng)估-康復(fù)-再評(píng)估原則，如果出現(xiàn)暫?？祻?fù)的指征時(shí)暫?？祻?fù)。

1.3 康復(fù)方案及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)

本研究中應(yīng)用的康復(fù)方案參考《中國心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南（2018版）》［10］、《呼吸康復(fù)指南：評(píng)估、策略和管理（第5版）》［11］。應(yīng)用漸進(jìn)性有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，即由被動(dòng)到主動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，時(shí)間由短到長，并且根據(jù)患者的病情采取個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案的原則。根據(jù)患者的配合程度采用分階段康復(fù)方案：（1）早期被動(dòng)活動(dòng)階段：早期被動(dòng)活動(dòng)主要用于鎮(zhèn)靜狀態(tài)無法配合的患者，或者有意識(shí)但不能主動(dòng)配合活動(dòng)的患者；（2）能配合后的主動(dòng)活動(dòng)階段：當(dāng)患者能配合后，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練（呼吸模式、呼吸肌力量訓(xùn)練）、活動(dòng)不受限的關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（rang of motion，ROM）、低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)、床上主動(dòng)肢體活動(dòng)、床上踏車、床邊坐位、床旁站立位、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及行走等。訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)：（1）康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率：2次/天，5～7次/周；（2）康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率增加不超過10次/分，Borg評(píng)分10～12分；對(duì)于無法配合的患者通過心率判斷強(qiáng)度；（3）康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：10～15分鐘/次；（4）運(yùn)動(dòng)類型：采用間歇有氧運(yùn)動(dòng)方案，完成1組動(dòng)作休息1～2 min再進(jìn)行下一組動(dòng)作。

1.4 心臟康復(fù)相關(guān)不良事件的定義［6，12］

康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致的套管移位、穿刺部位出血、意識(shí)喪失以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的跌倒等意外傷害。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 IBM.Stata 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，Pearson行×列表的卡方檢驗(yàn)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

撤機(jī)前組開始心臟康復(fù)的時(shí)間在ECMO術(shù)后18～88（55.10±23.11）h，開始心臟康復(fù)時(shí)5例患者仍因氣管插管處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)；撤機(jī)后組開始心臟康復(fù)的時(shí)間在E C M O術(shù)后58～185（124.26±34.34）h，3例因氣管插管處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1例為嗜睡狀態(tài)，其余患者均在開始心臟康復(fù)時(shí)意識(shí)清楚。

撤機(jī)前組30例，平均年齡（53.60±15.73）歲，男76.7%；撤機(jī)后組42例，平均年齡（55.80±16.18）歲，男81.0%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。72例患者均未出現(xiàn)心臟康復(fù)相關(guān)的不良事件。兩組患者ECMO上機(jī)病因分類（急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)心原性休克、重癥心力衰竭、暴發(fā)性心肌炎、肺原性心臟?。┍容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.538）；兩組患者的糖尿病（P=0.491）、高血壓病（P=0.399）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠狀動(dòng)脈血管病變兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.734）；ECMO帶機(jī)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.885，表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Table 1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

2.2 兩組患者心功能、治療方式及并發(fā)癥的比較

兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)入院時(shí)（P=0.716）和出院時(shí)（P=0.854）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者住院期間的器械輔助治療方式（P=0.415）、住院期間的并發(fā)癥［肺部感染（P=0.210）、膿毒血癥（P=0.658）、肝功能不全（P=0.210）、腎功能不全（P=0.124）、下肢深靜脈血栓（P=0.507）］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者治療方式、心功能及并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of treatment methods，cardiac function and complications between the two groups

2.3 兩組患者出院時(shí)的離床率、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸比較

撤機(jī)前組患者住院天數(shù)（12.60±3.68）d比撤機(jī)后組（17.88±6.76）d縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；撤機(jī)前組的離床率（73.3%）高于撤機(jī)后組（45.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。兩組轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)醫(yī)囑離院、放棄治療出院、死亡）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.111，表3）。

表3 兩組患者住院天數(shù)、離床率、轉(zhuǎn)歸比較Table 3 Comparison of length of stay，departure rate and outcome between the two groups

3 討論

需要ECMO支持治療的患者病情重，病變復(fù)雜，絕大多數(shù)患者處于臥床狀態(tài)，長時(shí)間的臥床會(huì)增加血栓、墜積性肺炎、體能下降等并發(fā)癥的發(fā)生。然而運(yùn)動(dòng)能力與身體功能狀態(tài)之間有直接的相關(guān)性，因而監(jiān)護(hù)病房的漸進(jìn)性身體活動(dòng)對(duì)于重癥患者的康復(fù)是至關(guān)重要的［13-14］。

3.1 ECMO患者早期心臟康復(fù)具有良好的安全性

一項(xiàng)紐約長老會(huì)醫(yī)院/哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的回顧性研究分析了100例接受ECMO治療的ICU患者，其中35例參與了ECMO術(shù)后的心臟康復(fù)。研究揭示針對(duì)VV-ECMO患者，從頸側(cè)插管且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)下盡早開始床上小范圍的肢體訓(xùn)練，是比較安全的；其中2例股靜脈ECMO插管患者實(shí)現(xiàn)了床邊站立活動(dòng)，證明了早期心臟康復(fù)的可行性［15］。Amao等［16］報(bào)道了2例暴發(fā)性心肌炎患兒在VA-ECMO支持下進(jìn)行早期心臟康復(fù)的案例，起初從呼吸訓(xùn)練開始，進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)訓(xùn)練，心臟康復(fù)進(jìn)展的比較順利，2例患兒均有良好的預(yù)后。該報(bào)道指出在早期康復(fù)過程中須密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度、ECMO輔助流量，以保證充足的有效循環(huán)血量。當(dāng)生命體征不穩(wěn)定時(shí)，如急性心率增加，應(yīng)暫?？祻?fù)訓(xùn)練。盲目和過度的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生［16］。本研究中觀察到在ECMO帶機(jī)患者的康復(fù)訓(xùn)練中，心率增加盡量控制在10次/分以下，患者的癥狀及適應(yīng)性都比較好。因此嚴(yán)格把控康復(fù)指征，做好康復(fù)前的篩選和評(píng)估以及康復(fù)中的再評(píng)估是心臟康復(fù)安全性的前提。一項(xiàng)澳大利亞的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中共納入15例接受ECMO治療的患者，分為早期強(qiáng)化康復(fù)組與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，研究發(fā)現(xiàn)ECMO患者早期強(qiáng)化康復(fù)對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或ECMO設(shè)置的影響非常小，在康復(fù)治療期間發(fā)生的生理參數(shù)變化比康復(fù)療程之外觀察到的要小［17］。本研究中ECMO帶機(jī)患者早期康復(fù)采取低強(qiáng)度即心率增加控制在10次/分以下，訓(xùn)練方式為呼吸訓(xùn)練及小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，均未出現(xiàn)心臟康復(fù)相關(guān)的不良事件，說明了早期康復(fù)的安全性，與上述研究結(jié)果一致。

3.2 早期心臟康復(fù)有助于縮短住院時(shí)間、改善出院時(shí)的離床率。

ECMO患者的早期動(dòng)員（被動(dòng)或主動(dòng)的訓(xùn)練方式）可以預(yù)防與臥床相關(guān)的并發(fā)癥，有助于改善患者情緒及功能［4］。接受ECMO治療的患者應(yīng)在進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，在ICU內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，入院后24 h內(nèi)評(píng)估康復(fù)需求，開始積極治療，以達(dá)到更好的療效［6］。本研究ECMO帶機(jī)患者在病情穩(wěn)定至少8 h以上開始評(píng)估康復(fù)的指征及需求。有研究揭示參與早期康復(fù)的患者保持了較好的肌力，從而促使患者早期下床活動(dòng)，使得患者對(duì)疾病的整體康復(fù)更有信心。Schweickert等［18］研究表明，早期漸進(jìn)性活動(dòng)減少了患者譫妄的天數(shù)和使用呼吸機(jī)的時(shí)間。ECMO支持下的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始心臟康復(fù)，初期以呼吸訓(xùn)練及ROM訓(xùn)練為主，這種積極的早期心臟康復(fù)可能會(huì)有助于危重癥患者的病情恢復(fù)［19］。呼吸物理治療在清除分泌物、改善肺容積和氣體交換、減少呼吸做功等方面起著至關(guān)重要的作用［12］。2022年發(fā)布的一項(xiàng)來自14個(gè)國家的29家生命支持中心的國際調(diào)查結(jié)果提示：非機(jī)械通氣患者的早期物理治療大多在前48 h內(nèi)進(jìn)行（68.6%），主要包括被動(dòng)活動(dòng)、床上小范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)等［20］。ECMO帶機(jī)狀態(tài)下的早期肢體活動(dòng)、力量訓(xùn)練、床上踏車有氧運(yùn)動(dòng)等可以幫助患者在ECMO支持下肺移植術(shù)前和術(shù)后獲得漸進(jìn)性的身體功能恢復(fù)［6］。本研究中撤機(jī)前組的住院天數(shù)較撤機(jī)后組縮短，同時(shí)出院時(shí)的離床率高于撤機(jī)后組，與上述研究結(jié)果一致，提示早期的心臟康復(fù)治療有助于縮短住院時(shí)間、改善出院時(shí)的離床率，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，需要不斷擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完成隨機(jī)對(duì)照研究以提高證據(jù)強(qiáng)度；（2）缺乏6 min步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量等客觀評(píng)估量表以及隨訪數(shù)據(jù)，需要在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐中不斷完善。

綜上所述，ECMO患者的早期心臟康復(fù)不僅安全可行，而且有助于縮短住院時(shí)間、提高出院時(shí)的離床率。因此，建議ECMO患者在病情穩(wěn)定后早期開始心臟康復(fù)，但必須做到嚴(yán)格的篩選和評(píng)估，并在康復(fù)過程中做到密切監(jiān)測(cè)、反復(fù)評(píng)估。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突