沈濤 任川 尚志 王可欣 徐順霖 趙威 高煒

我國(guó)心血管疾病發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，胸痛中心 針對(duì)重大心腦血管疾病，在預(yù)防救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)上進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、體系化建設(shè)，為胸痛患者第一時(shí)間的有效救治提供保障［1-2］。在胸痛中心建設(shè)背景下，以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)是最重要的二級(jí)預(yù)防措施，但相比于胸痛中心對(duì)心血管疾病救治的成熟經(jīng)驗(yàn)，心臟康復(fù)是我國(guó)心血管疾病管理領(lǐng)域的短板，目前仍存在場(chǎng)地、設(shè)備及人員配置欠充足，以及心臟康復(fù)評(píng)估和干預(yù)欠規(guī)范等問(wèn)題，在一定程度上制約了心臟康復(fù)的迅速發(fā)展，難以體現(xiàn)其醫(yī)療和社會(huì)價(jià)值。

本研究通過(guò)調(diào)查研究的方法，充分了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)中心建設(shè)情況，尤其是各類運(yùn)動(dòng)評(píng)估的開(kāi)展情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期更好地推動(dòng)實(shí)施規(guī)范化的心臟康復(fù)流程和安全、有效的運(yùn)動(dòng)評(píng)估，推動(dòng)心臟康復(fù)學(xué)科發(fā)展，提升心臟康復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)建成完善的心臟康復(fù)體系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年12月至2022年5月中國(guó)心血管健康聯(lián)盟系統(tǒng)中的綜合性醫(yī)院、康復(fù)或心血管?？漆t(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)或獲批成立心臟康復(fù)中心。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與本次調(diào)查研究的醫(yī)院或中心。共發(fā)放問(wèn)卷974份，回收問(wèn)卷798份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后納入統(tǒng)計(jì)791份，有效回收率為81.2%。

1.2 調(diào)查工具

由研究組成員經(jīng)文獻(xiàn)回顧，初步設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷的基本條目。對(duì)部分心臟康復(fù)中心管理者進(jìn)行訪談，了解心臟康復(fù)中心的管理狀況。由研究組的專家成員對(duì)問(wèn)卷的條目進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改，形成最終調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容：（1）一般資料，主要包括醫(yī)療單位名稱，是否已經(jīng)成立心臟康復(fù)中心、康復(fù)中心的設(shè)備及人員配置等；（2）醫(yī)院開(kāi)展心肺耐力評(píng)估的現(xiàn)況，包括運(yùn)動(dòng)評(píng)估方式、評(píng)估設(shè)備、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)模等。

1.3 調(diào)查方法

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取醫(yī)療單位，征得擬調(diào)查中心學(xué)術(shù)或者倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，通過(guò)問(wèn)卷星的方式將問(wèn)卷二維碼發(fā)送至該醫(yī)院，由該中心管理者填寫(xiě)問(wèn)卷。1個(gè)月后停止運(yùn)行該問(wèn)卷二維碼。問(wèn)卷回收后，研究者對(duì)回收問(wèn)卷的完整性以及邏輯性進(jìn)行檢查，復(fù)核確保無(wú)誤后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。研究方案經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號(hào)：M2021254）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。單因素及多因素Logistic分析采用多元線性回歸分析。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)展心臟康復(fù)的基本情況

參與調(diào)研的中心791家，已啟動(dòng)心臟康復(fù)流程的中心682家（86.2%），心臟康復(fù)中心建設(shè)或認(rèn)證的中心611家（77.2%），未認(rèn)證單位71家（9.0%）。611家中心含三級(jí)醫(yī)院483家（79.1%），基層和二級(jí)醫(yī)院128家（20.9%，表1）。611家中心具體分布為華東地區(qū)135家（22.1%），華南地區(qū)123家（20.1%），華北地區(qū)119家（19.5%），華中地區(qū)102家（16.7%），西南地區(qū)78家（12.8%），西北地區(qū)54家（8.8%，圖1）。

圖1 611 家心臟康復(fù)中心建設(shè)或認(rèn)證的中心地域分布［家（%）］Figure 1 Geographical distribution of 611 cardiac rehabilitation centers constructed or certif ied［centers（%）］

表1 心臟康復(fù)中心基本情況［家（%）］Table 1 Basic information of cardiac rehabilitation centers［centers（%）］

2.2 心臟康復(fù)中心的人員組成及硬件設(shè)施

已開(kāi)展心臟康復(fù)的682家中心，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員組成以心血管?？漆t(yī)師、物理治療師、護(hù)士等為主，絕大部分中心的團(tuán)隊(duì)涵蓋心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師等（圖2）。硬件設(shè)施方面，大部分心臟康復(fù)中心配備了運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6 min步行試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等設(shè)備，其中采用CPET 564家（82.7%）、6 min步行試驗(yàn)540家（79.2%），相比之下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)429家（62.9%），采用率較少；較少的中心配備有呼吸肌功能評(píng)定儀、無(wú)創(chuàng)心排測(cè)定儀、肌力檢測(cè)儀、人體成分測(cè)定儀等（圖3）。據(jù)庫(kù)，但仍有166家（29.4%）的中心未建立數(shù)據(jù)庫(kù)。絕大部分心臟康復(fù)中心對(duì)測(cè)試者一般信息、既往史、血壓、心率、癥狀、氣體代謝等信息進(jìn)行了監(jiān)測(cè)與記錄，部分?jǐn)z氧量相關(guān)指標(biāo)（如△VO2/△W軌跡、氧脈搏軌跡）及通氣有效性指標(biāo)（如呼氣末二氧化碳、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率、攝氧效率斜率等）記錄相對(duì)較少。

圖2 已開(kāi)展心臟康復(fù)的682 家中心具備心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員配置比例Figure 2 Staff composition of 682 cardiac rehabilitation centers

圖3 已開(kāi)展心臟康復(fù)的682 家中心配備相關(guān)硬件設(shè)施比例Figure 3 Hardware facilities for exercise evaluation in 682 cardiac rehabilitation centers

2.3 運(yùn)動(dòng)評(píng)估的開(kāi)展情況

采用CPET的564家心臟康復(fù)中心，運(yùn)動(dòng)方式主要包括下肢功率車535家（94.9%）和平板跑步機(jī)292家（51.8%）。67家（11.9%）心臟康復(fù)中心的CPET評(píng)估量達(dá)到＞1 000例/年，評(píng)估量100～500例/年的中心最多224家（39.7%）。398家（70.6%）中心建立了CPET數(shù)

6 min步行試驗(yàn)的評(píng)估量較少。540家心臟康復(fù)中心僅有31家（5.7%）中心的評(píng)估量＞1 000例/年，350家（64.8%）的中心評(píng)估量＜100例/年，僅有278家（51.5%）中心建立了6 min步行試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。絕大部分心臟康復(fù)中心對(duì)測(cè)試者一般信息、血壓、心率、癥狀等信息進(jìn)行了監(jiān)測(cè)與記錄，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期指標(biāo)（如心率恢復(fù)）等記錄相對(duì)較少。

2.4 心臟康復(fù)中心建設(shè)或認(rèn)證單位與未認(rèn)證單位運(yùn)動(dòng)評(píng)估開(kāi)展情況的比較

本研究納入的心臟康復(fù)中心建設(shè)或認(rèn)證單位（611家）開(kāi)展CPET（85.3%比60.6%）、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（65.6%比39.4%）、6 min步行試驗(yàn)（84.6%比32.4%）的比例均較未認(rèn)證單位（71家）高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001，表2）。

表2 心臟康復(fù)中心開(kāi)展運(yùn)動(dòng)評(píng)估的情況［家（%）］Table 2 The status of exercise evaluation conducted by cardiac rehabilitation centers［centers（%）］

為了控制混雜因素，以心臟康復(fù)中心認(rèn)證狀態(tài)為自變量，未認(rèn)證單位作為參照組，以是否開(kāi)展各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估為因變量，調(diào)整地區(qū)分布和醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（表3）。多因素分析顯示心臟康復(fù)中心建設(shè)或認(rèn)證單位開(kāi)展CPET（OR3.18，95%CI2.70～5.33，P＜0.001）和6 min步行試驗(yàn)（OR2.71，95%CI1.54～4.13，P＜0.001）顯著高于未認(rèn)證單位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.531）。

表3 心臟康復(fù)中心認(rèn)證狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)評(píng)估開(kāi)展情況的Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of certif ication status and exerciseevaluation of cardiac rehabilitation centers

3 討論

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著降低心血管疾病患者的死亡率和再住院率，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量，具有良好的成本效益［3-4］。借鑒胸痛中心等成熟的中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，可有助于加強(qiáng)、完善心臟康復(fù)中心自身建設(shè)，具體措施包括推動(dòng)心臟康復(fù)中心標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，并且提高心臟康復(fù)中心再認(rèn)證、質(zhì)控力度，實(shí)施高質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)評(píng)估及康復(fù)管理，從而加速胸痛與康復(fù)閉環(huán)銜接，貫穿疾病的防救治全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)心血管疾病預(yù)防-治療-康復(fù)健康促進(jìn)的閉環(huán)管理。

3.1 胸痛中心建設(shè)背景下心臟康復(fù)處在發(fā)展階段

本研究以了解心臟康復(fù)的開(kāi)展現(xiàn)狀為目的，參與調(diào)研單位791家，絕大部分中心已啟動(dòng)心臟康復(fù)流程，方法包括告知患者心臟康復(fù)必要性或轉(zhuǎn)介患者至心臟康復(fù)中心等，說(shuō)明心臟康復(fù)已受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)臨床醫(yī)師等普遍認(rèn)同。

實(shí)施和推廣心臟康復(fù)，人力及資源配置是重要內(nèi)容，組建專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、必要的資金、場(chǎng)地及資源支持具有關(guān)鍵作用［5］。本研究顯示參與調(diào)查的心臟康復(fù)中心，團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)架相對(duì)完整，以心血管?？漆t(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師為主，而缺少如藥劑科、運(yùn)動(dòng)生理等學(xué)科支持，近年來(lái)心臟康復(fù)多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)的成立可以更好地整合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)。絕大部分中心也配備了實(shí)施心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估的硬件設(shè)施，相比而言，人體成分測(cè)定儀、無(wú)創(chuàng)心排測(cè)定儀等重要設(shè)施配備需要提高。

3.2 運(yùn)動(dòng)評(píng)估的開(kāi)展情況欠缺規(guī)范性

心血管疾病患者進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方具有重要獲益［6-8］。不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估方式具有各自特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)自身?xiàng)l件及患者病情進(jìn)行選擇。

6 min步行試驗(yàn)具有費(fèi)用相對(duì)較低、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，利于在基層醫(yī)院推廣［9］，但其獲取的臨床信息相對(duì)較少。傳統(tǒng)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可獲取患者運(yùn)動(dòng)中血壓、心率和心電指標(biāo)，但只能間接評(píng)估患者心肺耐力。CPET將運(yùn)動(dòng)心電指標(biāo)及氣體代謝指標(biāo)相結(jié)合，提供了更豐富的臨床信息，為制定更精準(zhǔn)、全面的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案提供重要參考，但對(duì)設(shè)施配備及專業(yè)人員的需求更高［7］。

雖然國(guó)內(nèi)心臟運(yùn)動(dòng)評(píng)估的規(guī)模已迅速擴(kuò)大，但本研究顯示其實(shí)施內(nèi)容不完善且不規(guī)范，實(shí)施CPET的心臟康復(fù)中心仍有29.4%未建立數(shù)據(jù)庫(kù)。實(shí)施6 min步行試驗(yàn)的心臟康復(fù)中心有48.5%未建立數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行記錄和整合是心臟康復(fù)中心的發(fā)展要求，可依托心臟康復(fù)中心標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)工作，加強(qiáng)心肺健康相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的有效記錄和整理工作，并予以定期考核，鼓勵(lì)建立多中心運(yùn)動(dòng)評(píng)估數(shù)據(jù)云平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)智能化匯總、分析和共享。

本研究發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)中心運(yùn)動(dòng)評(píng)估記錄內(nèi)容相對(duì)規(guī)范及完善，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的記錄方案，仍有不少核心CPET指標(biāo)未能得到記錄。建立規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記錄方案，并且保存在標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)中是推廣心臟運(yùn)動(dòng)評(píng)估的基本要求。完整的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包含患者測(cè)試前信息、運(yùn)動(dòng)設(shè)備及運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后的觀察內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果和建議等［10-11］。臨床工作中必須規(guī)范化其解讀流程，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、搭建指控平臺(tái)。

3.3 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)展方向的展望

近年來(lái)國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展心臟康復(fù)，但心臟康復(fù)中心的管理存在很大上升空間，與胸痛中心有效銜接不足，因此有必要借鑒胸痛中心等建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，以心臟康復(fù)中心建立、建設(shè)為抓手，推動(dòng)心臟康復(fù)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過(guò)規(guī)范管理路徑、加強(qiáng)患者教育和搭建患者隨訪平臺(tái)等措施，從患者的院內(nèi)康復(fù)管理延伸至長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防管理，延伸心血管疾病全程管理的路徑，以建立心血管疾病患者全程、全面的管理體系，促使心血管疾病發(fā)病率和死亡率拐點(diǎn)早日到來(lái)［12］。

隨著診療理念的更新，更多運(yùn)動(dòng)評(píng)估臨床應(yīng)用研究的開(kāi)展，其適用人群及使用范圍逐步擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)評(píng)估的臨床應(yīng)用不僅限于疾病嚴(yán)重程度分級(jí)及心肺功能評(píng)估、量化手術(shù)或臨床治療效果、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康人群心肺功能評(píng)估等［13-14］。運(yùn)動(dòng)評(píng)估將更好地指導(dǎo)包括健康人群在內(nèi)的受試者心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估，并通過(guò)制定符合相應(yīng)人群心肺功能狀態(tài)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而提高其健康管理水平，更好地規(guī)避未來(lái)運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生等［15-17］。同時(shí)完善評(píng)估結(jié)果分析、解釋，更好地提高臨床應(yīng)用價(jià)值，從而更好地服務(wù)于臨床。

本研究存在一些局限性：（1）本研究中接受調(diào)研的中心雖覆蓋了全國(guó)大部分省份，但并非隨機(jī)選取，因此不一定能夠代表全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍水平；（2）本研究為橫斷面研究，對(duì)于心臟康復(fù)中心認(rèn)證狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)評(píng)估開(kāi)展情況的因果關(guān)系無(wú)法明確。因此未來(lái)需要開(kāi)展更大規(guī)模的調(diào)查研究和跟蹤隨訪，以提供更全面的信息，指導(dǎo)臨床決策。

目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐步開(kāi)展心臟康復(fù)及運(yùn)動(dòng)評(píng)估，但是在運(yùn)動(dòng)評(píng)估的開(kāi)展率和規(guī)范性等方面仍需要加強(qiáng)，優(yōu)化以上不足可有助于探索符合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)診療體系和規(guī)范化心臟康復(fù)流程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突