陳雯雯 王華

有研究表明在接受非心臟手術(shù)的患者中，約1/4患者存在冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾?。ü谛牟。?］，約3%的非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生包括心肌梗死和缺血性腦卒中在內(nèi)的主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）［2］，是圍術(shù)期的重要死亡原因［3］。在CASS研究［4］中，冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）患者接受血管手術(shù)的圍術(shù)期心臟事件從3%增加至8.5%。另有研究顯示CAD患者行腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）手術(shù)時，圍術(shù)期死亡風(fēng)險從3%增加到9%，同時CAD與長期生存率降低相關(guān)［5］。所以重視冠心病患者非心臟手術(shù)前評估與管理或許可以改善患者預(yù)后。既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）血運(yùn)重建的冠心病患者行非心臟手術(shù)，由于雙聯(lián)抗血小板治療會明顯增加非心臟手術(shù)圍術(shù)期出血風(fēng)險，而改為阿司匹林單抗治療又可能增加支架內(nèi)血栓形成及心肌梗死發(fā)生風(fēng)險，因此需要根據(jù)外科手術(shù)類型、支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險、雙聯(lián)抗血小板治療時長等情況綜合評估，在此不再贅述。本文主要就尚未進(jìn)行血運(yùn)重建的冠心病患者需要擇期行非心臟手術(shù)時的術(shù)前評估及血運(yùn)重建策略進(jìn)行闡述（危及生命的急診外科手術(shù)不在此討論范圍）。

1 冠心病患者非心臟手術(shù)風(fēng)險因素

冠心病患者圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險與基線心血管風(fēng)險及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險有關(guān)。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險主要包括：手術(shù)的類型、持續(xù)時間、緊急程度、麻醉方式等［6］。外科手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)改變、機(jī)體體溫變化、組織損傷及炎癥反應(yīng)狀態(tài)等可能會導(dǎo)致心肌氧供與需求不平衡，激活凝血系統(tǒng)等，從而增加心肌梗死或心原性死亡風(fēng)險［7］。歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲麻醉學(xué)會（European Society of Anaesthesiology，ESA）非心臟手術(shù)分類旨在預(yù)測定義為心原性死亡和心肌梗死的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的發(fā)生風(fēng)險，并將手術(shù)分為3個風(fēng)險類別［8-9］，預(yù)測30 d MACE風(fēng)險分別為低（＜1%）、中（1%～5%）和高（＞5%）風(fēng)險（表1［10-15］），但是此分類方法是對心血管死亡和心肌梗死30 d發(fā)生風(fēng)險的大致估計，只考慮特定的非心臟手術(shù)干預(yù)相關(guān)風(fēng)險，沒有考慮患者合并癥的相關(guān)風(fēng)險。

表1 非心臟手術(shù)風(fēng)險分類Figure 1 Surgical risk estimate according to type of surgery or intervention

非心臟血管手術(shù)患者的相關(guān)分析表明，高齡（≥70歲）、心腦血管疾病史是圍術(shù)期心原性死亡或心肌梗死的重要臨床決定因素［16］。與其他類型心臟病一致，冠心病患者行術(shù)前風(fēng)險評估時需要詳細(xì)收集患者病史資料、運(yùn)用現(xiàn)有風(fēng)險計算模型評估患者心血管風(fēng)險、評估患者運(yùn)動能力、虛弱程度，完善肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查。與其他類型心臟病相比，冠心病患者還應(yīng)該高度重視評估冠狀動脈缺血風(fēng)險及是否需要外科術(shù)前行冠狀動脈血運(yùn)重建。

2 冠狀動脈缺血風(fēng)險評估

冠心病患者具有較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［2］，注重冠心病患者圍術(shù)期風(fēng)險評估與管理可以改善患者預(yù)后?，F(xiàn)有圍術(shù)期冠狀動脈缺血風(fēng)險評估手段包括心電圖、心肌標(biāo)志物等常用輔助檢查，也包括特異性冠狀動脈功能學(xué)及解剖學(xué)檢查手段，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型不同選取不同的術(shù)前評估策略?，F(xiàn)對常用圍術(shù)期冠狀動脈缺血風(fēng)險評估策略做如下說明。

2.1 心電圖

有研究表明，冠心病患者術(shù)前心電圖顯示心率增快和ST段壓低是全因死亡率獨(dú)立危險因素，同時心率增快與不良心血管事件結(jié)局相關(guān)［17］。在接受大型手術(shù)的CAD患者中，術(shù)前ST段壓低＞0.5 mm與術(shù)后死亡或心肌梗死風(fēng)險增加相關(guān)［18］。同時心電圖的術(shù)前記錄能夠輔助識別術(shù)中和術(shù)后變化。目前推薦冠心病患者行擇期中高風(fēng)險非心臟手術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查［19］。

2.2 心肌標(biāo)志物

N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是穩(wěn)定性冠心病患者長期死亡率的標(biāo)志物，提供的預(yù)后信息超過傳統(tǒng)心血管危險因素和左心室收縮功能障礙程度［20］。Meta分析結(jié)果顯示腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、NT-proBNP升高是非心臟手術(shù)患者30 d內(nèi)心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子［21-22］。一項隊列研究多變量分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前NT-proBNP＜100 pg/ml相比（參考組），100～200 pg/ml（不含200 pg/ml）、200～1 500 pg/ml（不含1 500 pg/ml）和≥1 500 pg/ml校正后的風(fēng)險比分別為2.27（95%CI1.90～2.70）、3.63（95%CI3.13～4.21）和5.82（95%CI4.81～7.05），同時術(shù)前NT-proBNP可以提高心臟風(fēng)險指數(shù)預(yù)測價值［23］。一項多中心觀察性研究多變量Cox回歸分析顯示，高敏肌鈣蛋白T（high-sensitive troponin T，hsTnT）是復(fù)合終點(diǎn)（死亡、急性心肌梗死、心搏驟停、心肺復(fù)蘇及急性失代償性心力衰竭）的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子（HR2.6，95%CI1.3～5.3，P=0.01）［24］。在已知有心血管疾病、心血管風(fēng)險因素（包括年齡≥65歲）或提示心血管疾病相關(guān)癥狀的患者中，指南建議在中高危非心臟手術(shù)前以及之后24 h和48 h測量hsTnT或高敏肌鈣蛋白 I，可考慮在中高危非心臟手術(shù)前測定BNP或NT-proBNP［19］。

2.3 功能學(xué)評估

常用冠狀動脈功能學(xué)評估包括：負(fù)荷核素心肌灌注成像、磁共振心肌灌注成像、負(fù)荷超聲心動圖。

2.3.1 負(fù)荷核素心肌灌注成像 可檢測心肌活性、評估冠狀動脈血流儲備，具有技術(shù)成熟、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分等優(yōu)勢［25］。其缺陷在于有一定的放射性，需要通過負(fù)荷試驗誘發(fā)心肌缺血或檢測血流儲備，流程相對復(fù)雜，檢查時間較長。

2.3.2 磁共振心肌灌注成像 心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）可以較好評價心臟解剖結(jié)構(gòu)、心臟功能血流灌注和組織特性。磁共振心肌灌注成像可以發(fā)現(xiàn)潛在性心肌缺血、評估心肌活性。一項納入33項診斷研究（7 814例）與31項預(yù)后研究（67 080例）的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，負(fù)荷CMR診斷功能性阻塞性CAD的診斷比值比為26.4（95%CI10.6～65.9），敏感度為81%（95%CI68%～89%），特異度為86%（95%CI75%～93%），受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.84（95%CI0.77～0.89）。誘導(dǎo)性心肌缺血和延遲釓顯像與較高的死亡率和急性心肌梗死風(fēng)險相關(guān)，而陰性結(jié)果與至少3.5年內(nèi)急性心肌梗死風(fēng)險較低相關(guān)［26］。CE-MARC 2研究［27］結(jié)果提示磁共振心肌灌注成像和核素心肌灌注成像指導(dǎo)的治療策略可減少不必要的有創(chuàng)性冠狀動脈造影。MR-INFORM研究［28］結(jié)果表明磁共振心肌灌注成像指導(dǎo)的再血管化治療策略與有創(chuàng)性血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional f low reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)的治療策略安全性相當(dāng)。但是目前我國磁共振心肌灌注成像使用率相對較低。

2.3.3 負(fù)荷超聲心動圖 對于冠心病中高度可能患者，負(fù)荷超聲心動圖診斷冠心病的總體準(zhǔn)確度為88%、特異度為83%［29］，16個節(jié)段中有3個出現(xiàn)負(fù)荷所誘導(dǎo)的運(yùn)動減退或運(yùn)動不能可預(yù)測較高的心血管死亡率［30］。一些研究表明多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖能有效識別圍術(shù)期心臟事件風(fēng)險的患者［16，31-32］?；€或行負(fù)荷超聲心動圖時左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%、室壁運(yùn)動積分（wall motion score index，WMSI）≥1.7、混合型室壁運(yùn)動（wall motion abnormality，WMA）異常（基線時存在WMA，負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)新的WMA或WMA惡化）患者具有較高的術(shù)后心血管事件發(fā)生率［31］。有研究顯示負(fù)荷超聲心動圖和心肌灌注成像在圍術(shù)期風(fēng)險評估中的預(yù)后價值相似，而負(fù)荷超聲心動圖的陰性預(yù)測價值略高［33］。但也有研究表明在接受β受體阻滯劑治療的臨床低風(fēng)險患者中，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖的額外預(yù)測價值有限［16］。負(fù)荷超聲心動圖禁忌證包括：急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、嚴(yán)重心律失常、惡性高血壓、嚴(yán)重的左心室流出道梗阻和有癥狀的重度主動脈瓣狹窄等［29］。如果患者能夠運(yùn)動，推薦選擇運(yùn)動負(fù)荷試驗進(jìn)行冠狀動脈缺血風(fēng)險評估，因為它保留了正常電生理活動，并可以提供有關(guān)功能狀態(tài)的重要預(yù)后信息［29］。不同無創(chuàng)功能學(xué)試驗具有各自最佳的適用范圍，應(yīng)根據(jù)每項試驗的適用范圍和假定的參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇［34］。目前指南推薦對于體能狀態(tài)差、CAD可能性高或臨床風(fēng)險高的患者，建議在進(jìn)行高風(fēng)險選擇性非心臟手術(shù)之前進(jìn)行心臟負(fù)荷成像，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)行心臟負(fù)荷成像［19］。

2.3.4 解剖學(xué)評估 （1）冠狀動脈CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）可通過靜脈注射對比劑顯示冠狀動脈管腔和管壁，對冠狀動脈進(jìn)行無創(chuàng)性解剖學(xué)評價，為發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄提供了高準(zhǔn)確性可能［34］。盡管CCTA存在一定的假陽性率，但具有較高的陰性預(yù)測價值，因此目前指南建議將CCTA作為臨床可能性較低或既往未診斷CAD的穩(wěn)定胸痛患者的初始檢查，以及當(dāng)心肌肌鈣蛋白或心電圖正?；虿淮_定時，推薦CCTA作為有創(chuàng)冠狀動脈造影的替代方法，以排除非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）［35-36］。有研究顯示CCTA結(jié)果可以輔助評估圍術(shù)期心血管死亡或心肌梗死風(fēng)險，但是有高估風(fēng)險可能［37］。此外當(dāng)冠狀動脈鈣化評分較高時，鈣化可能嚴(yán)重干擾血管狹窄程度的判斷，CCTA的實(shí)用性降低［38］，且CCTA受圖像質(zhì)量影響較大。基于CCTA衍生技術(shù)的冠狀動脈CT血流儲備分?jǐn)?shù)（coronary CT fractional flow reserve，CT-FFR）可以同時評估冠狀動脈解剖學(xué)和功能學(xué)信息。有薈萃分析結(jié)果顯示CT-FFR與經(jīng)典FFR有相似的敏感度和特異度，CT-FFR可以作為經(jīng)典FFR的一種替代［39］。但是TARGET研究［40］顯示依據(jù)CT-FFR指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病管理沒有明顯緩解癥狀、改善生活質(zhì)量或降低MACE發(fā)生率。尚需要更多臨床試驗評估CT-FFR指導(dǎo)臨床試驗效果。我國目前已經(jīng)制定《冠狀動脈CT血流儲備分?jǐn)?shù)應(yīng)用臨床路徑中國專家共識》［41］可以規(guī)范CT-FFR指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2019歐洲慢性冠狀動脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）指南［35］建議合并嚴(yán)重鈣化、心房顫動、支架置入術(shù)后以及顯著肥胖任一情況的患者不適合行CCTA檢查。對于這些患者，以及CCTA提示嚴(yán)重狹窄的患者，如果需要進(jìn)一步評估冠狀動脈情況，有創(chuàng)冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）檢查可能是恰當(dāng)?shù)倪x擇。目前指南推薦對于不適合行功能性試驗的CAD患者，在非緊急中高風(fēng)險手術(shù)術(shù)前可考慮行CCTA［19］。（2）ICA是評估冠狀動脈解剖病變的有創(chuàng)性操作，與CCTA相比可以提供更準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息，并排除CCTA假陽性。一項納入194 444例患者的回顧性研究顯示大多數(shù)非心臟手術(shù)前接受ICA的患者無明顯癥狀，但造影發(fā)現(xiàn)48.1%有阻塞性CAD，其中近一半患者可能需要行冠狀動脈血運(yùn)重建治療［42］。盡管大量需要行非心臟手術(shù)的患者可能存在CAD，但目前指南并不建議外科術(shù)前常規(guī)行ICA，術(shù)前ICA的適應(yīng)證與非手術(shù)情況下相似［19］。

3 冠狀動脈血運(yùn)重建策略

非心臟手術(shù)前冠狀動脈血運(yùn)重建的主要目的是預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血導(dǎo)致的急性心肌梗死、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和嚴(yán)重心律失常等心血管事件。對于整形類手術(shù)、無癥狀的膽囊結(jié)石、腎結(jié)石等可以延遲至1年后再手術(shù)的患者，可以考慮優(yōu)先處理冠狀動脈病變，1年后再行外科手術(shù)；對于雙聯(lián)抗血小板治療不影響圍術(shù)期預(yù)后的外科手術(shù)（如血管外科介入性手術(shù)），可以同期行冠狀動脈血運(yùn)重建；而對于惡性腫瘤等限期手術(shù)的患者，是否進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建則需要麻醉科、手術(shù)科室、心臟內(nèi)外科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊的綜合評估，主要取決于CAD的臨床表現(xiàn)是ACS還是CCS、心肌缺血范圍、非心臟手術(shù)類型（手術(shù)緊急程度和非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險）等。一般而言，常規(guī)血運(yùn)重建可改善ACS患者的結(jié)局，但CCS患者血運(yùn)重建相關(guān)決策過程需要個體化評估。

3.1 ACS患者非心臟手術(shù)前冠狀動脈血運(yùn)重建策略

ACS是嚴(yán)重危及患者生命安全的一種急危重癥，并且會增加外科圍術(shù)期風(fēng)險。因此，在擇期非心臟手術(shù)的ACS患者中，ACS的管理應(yīng)遵循ACS患者在非手術(shù)環(huán)境中的常規(guī)指南［36，43］，對于確診或高度懷疑ACS的患者，應(yīng)該考慮非心臟手術(shù)前先行ICA，根據(jù)ICA結(jié)果滿足ACS血運(yùn)重建指征的則先行血運(yùn)重建治療并延遲擇期外科手術(shù)，除非外科情況也需要緊急處理。

3.2 CCS患者非心臟手術(shù)前冠狀動脈血運(yùn)重建策略

在穩(wěn)定性冠心病伴中度或重度心肌缺血的患者中，ISCHEMIA研究［44］發(fā)現(xiàn)初始侵入性策略與初始藥物保守策略相比，在中位數(shù)為3.2年的隨訪時間內(nèi)兩組間缺血性心血管事件或全因死亡風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血運(yùn)重建治療并不改善CCS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但是ISCHEMIA研究［44］所有患者入組前通過CCTA檢查排除了左主干病變，因此ISCHEMIA研究并不能反映以左主干病變?yōu)榇淼母呶９跔顒用}病變的CCS處理策略。而Bainey等［45］研究顯示，9 016例具有高風(fēng)險冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)（三支心外膜血管狹窄≥70%的三支血管疾病或左主干疾病狹窄≥50%）的CCS患者，與保守藥物治療相比，接受血運(yùn)重建的患者，不管是PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）患者的全因死亡率或心肌梗死發(fā)生率均明顯改善（HR0.62，95%CI0.58～0.66，P＜0.001）。對于多支病變或左主干病變，SYNTAX研究［46］、FREEDOM研究［47］和EXCEL研究［48］同樣顯示血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）可以改善預(yù)后。冠狀動脈功能學(xué)檢查（如冠狀動脈FFR）可能有助于進(jìn)一步篩選出CCS患者中能夠從血運(yùn)重建治療獲益的患者。FAME 2試驗［49］3年隨訪結(jié)果也顯示，F(xiàn)FR≤0.8的患者，PCI組3年MACE發(fā)生率顯著低于單純藥物治療組（10.1%比22.0%，P＜0.001），主要是由于緊急血運(yùn)重建率較低（4.3%比17.2%，P＜0.001），PCI組的死亡和心肌梗死復(fù)合發(fā)生率還有降低的趨勢（8.3%比10.4%，P=0.28）。

關(guān)于非心臟手術(shù)前血運(yùn)重建治療，有研究表明擇期血管外科手術(shù)前進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建也不會顯著改變長期預(yù)后［50］。另有一項納入3 949例接受高風(fēng)險非心臟手術(shù)患者的Meta分析也顯示出一致結(jié)果，在穩(wěn)定性冠心病患者中，與最佳藥物治療相比，在圍術(shù)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率、長期死亡率或不良心臟事件發(fā)生率，高危非心臟手術(shù)前預(yù)防性冠狀動脈血運(yùn)重建并沒有帶來任何有益的效果［51］。與上述研究結(jié)論相反，有研究顯示在擇期胸主動脈修復(fù)術(shù)前對患有嚴(yán)重單支或雙支冠狀動脈病變的患者進(jìn)行PCI，可以改善患者預(yù)后［52］。在計劃行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）且無CAD病史患者中，術(shù)前冠狀動脈造影及必要時PCI，可以顯著降低CEA術(shù)后心肌缺血事件發(fā)生率［53］。

因此，CCS患者行擇期非心臟手術(shù)前，如果冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是左主干嚴(yán)重病變、三支嚴(yán)重病變、左前降支近端嚴(yán)重病變、供血范圍廣的嚴(yán)重狹窄且合并明確缺血證據(jù)（臨床或FFR證據(jù)）等指南推薦血運(yùn)重建可以改善患者預(yù)后的情況時，應(yīng)該考慮優(yōu)先血運(yùn)重建治療［54］。對于血運(yùn)重建不改善預(yù)后的CCS患者，例如無癥狀且供血范圍不大的單支主支血管遠(yuǎn)段重度狹窄或分支血管重度狹窄，則不建議非心臟手術(shù)前行冠狀動脈血運(yùn)重建。而對于冠狀動脈單支慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，EUROCTO［55］相關(guān)研究雖然提示PCI可以改善患者癥狀，但均未能證實(shí)血運(yùn)重建治療可以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。因此對于非心臟手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的單支CTO病變，建議先行外科手術(shù)，術(shù)后再由心內(nèi)科評估是否需要通過血運(yùn)重建治療改善癥狀。

4 血運(yùn)重建方式選擇

確定需要血運(yùn)重建治療之后，選擇PCI或CABG應(yīng)取決于這些治療策略的風(fēng)險-受益比，權(quán)衡圍術(shù)期并發(fā)癥（例如腦血管事件、輸血、腎衰竭、新發(fā)心律失常或傷口感染）發(fā)生風(fēng)險與生活質(zhì)量改善，以及長期死亡、心肌梗死或再次血運(yùn)重建的概率等。PCI和CABG的選擇應(yīng)遵循冠心病管理指南中的一般規(guī)則［54，56］。如果選擇PCI，根據(jù)LEADERS FREE研究的亞組分析［57］，建議優(yōu)先選擇藥物洗脫支架而不是裸金屬支架，與3個月后才行非心臟手術(shù)組相比，裸金屬支架組3個月內(nèi)行非心臟手術(shù)的患者預(yù)后更差。關(guān)于藥物涂層球囊的使用，大血管原位病變使用藥物涂層球囊的循證證據(jù)目前尚不明確，且目前也缺乏非心臟手術(shù)前應(yīng)用藥物涂層球囊的相關(guān)研究證據(jù)，隨著“介入無置入”觀點(diǎn)的提出，有研究顯示國內(nèi)藥物涂層球囊的使用率逐漸增加［58］。目前2022年歐洲圍術(shù)期相關(guān)指南仍建議原位病變優(yōu)先選擇藥物洗脫支架而不是藥物涂層球囊［19］。

總而言之，冠心病患者在非心臟手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)采集病史，完善體格檢查和日常生活活動能力評估，根據(jù)不同手術(shù)風(fēng)險等級及不同冠心病類型（ACS或CCS）選擇不同的冠狀動脈缺血評估方法，結(jié)合患者其他心血管風(fēng)險，對高?；颊呓Y(jié)合CCTA、ICA、功能學(xué)檢查（FFR）等，再由心內(nèi)科、麻醉科、外科醫(yī)師等組成的團(tuán)隊來綜合評定患者是否需要在非心臟手術(shù)前行冠狀動脈血運(yùn)重建治療，以及如何進(jìn)行血運(yùn)重建治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突