張小敏 肖棟 柏中勝 曹龍興 彭朝梅 肖國勝

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是最常見的心血管疾病類型，由于其高患病率、高致死率及高致殘率給人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)患CHD達(dá)1 139萬，農(nóng)村及城市CHD死亡率分別為121.59/10萬和130.14/10萬［1］。CHD的主要治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。近10年來我國PCI例數(shù)保持15%～20%的年均增長率。然而隨著藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）使用數(shù)量劇增，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）、晚期支架內(nèi)血栓形成（late stent thrombosis，LST）、支架斷裂移位、邊支受累、支架處血管炎癥反應(yīng)、金屬過敏、支架貼壁不良等問題日益突出。得益于DES技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，近年來患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后得到明顯改善，但DES術(shù)后ISR及LST每年發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)仍接近2%，PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心原性死亡、靶血管血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）并不少見。有研究顯示，PCI術(shù)后2～3年患者M(jìn)ACE的發(fā)生率高達(dá)20%～30%，而導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生的主要原因包括：ISR、殘余狹窄、斑塊脫垂、邊緣夾層、支架膨脹不良等［2-3］。

多項(xiàng)研究指出，可以通過測量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）預(yù)測PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測MACE的FFR最佳臨界值為0.90～0.92，并且一致認(rèn)為，PCI術(shù)后FFR值越高，臨床預(yù)后越好［4-6］。但由于FFR是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，需使用壓力導(dǎo)絲，操作復(fù)雜且有血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還需要腺苷等擴(kuò)血管藥物，部分患者不耐受或有副作用，檢查耗時(shí)影響手術(shù)效率，目前FFR在國內(nèi)的使用率不到1%，在全球范圍內(nèi)的使用率不到10%［7］。

定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio，QFR）是一種基于冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）獲得血管造影圖像，進(jìn)而通過血管的3D重建和血流動(dòng)力學(xué)分析，評(píng)估血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀況的生理學(xué)功能診斷技術(shù)，也是一種CAG衍生的FFR測量方法。QFR的測量不需要使用壓力導(dǎo)絲及腺苷誘導(dǎo)充血，測定過程簡單快捷，可以在手術(shù)全程中多次反復(fù)測量，而且可同時(shí)獲取血管2D和3D結(jié)構(gòu)定量信息，目前臨床上主要用于判別CHD臨界病變、評(píng)估急 性冠狀動(dòng)脈綜合征非罪犯血管、模擬虛擬支架置入并指導(dǎo)PCI以及長彌漫、分叉等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變。多項(xiàng)研究表明，QFR在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄是否導(dǎo)致嚴(yán)重缺血方面有較高的準(zhǔn)確度，與FFR具有高度相關(guān)性和一致性，以“金標(biāo)準(zhǔn)”FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，QFR的診斷準(zhǔn)確度能達(dá)到86%～94%［8-10］。此外，與FFR測量時(shí)回拉壓力導(dǎo)絲一樣，QFR可以對(duì)整條血管進(jìn)行檢測分析，這有助于區(qū)分是支架段還是其他部位導(dǎo)致的缺血［9］。

但是目前，關(guān)于QFR的研究主要是驗(yàn)證QFR與FFR的相關(guān)性及一致性，關(guān)于PCI術(shù)后QFR值與CHD患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生的關(guān)系研究較少，尤其是預(yù)測MACE發(fā)生的最佳臨界值仍存在爭議。因此本研究的目的是探討PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的最佳QFR臨界值，分析可能會(huì)影響QFR值、MACE發(fā)生的相關(guān)因素，并進(jìn)一步探討QFR對(duì)PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—6月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院接受DES的384例患者。包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征及慢性冠狀動(dòng)脈綜合征者。經(jīng)過嚴(yán)格篩選后符合條件的患者總共273例，QFR未能成功測量29例，失訪13例，最終完成QFR測量及隨訪的有231例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或有明確冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征；（2）心原性休克或需體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持、心肺復(fù)蘇術(shù)后；（3）嚴(yán)重心臟瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣重度狹窄；（4）嚴(yán)重腎功能不全，如估算的腎小球?yàn)V過率＜30 ml/min、尿毒癥；（5）CAG圖像無法進(jìn)行QFR測量，如血管顯影不清，嚴(yán)重重疊、短縮或扭曲，血管邊界模糊等。所有患者均簽署知情同意書。已通過廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 PCI手術(shù)及QFR測量原理、方法

所有患者均在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟導(dǎo)管室由2名高年資心內(nèi)科介入醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑完成CAG及PCI，術(shù)后所有患者均在治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上給予CHD二級(jí)預(yù)防治療。通過查閱智業(yè)電子病歷系統(tǒng)及飛利浦影像系統(tǒng)收集所有入組患者的臨床基線資料及CAG資料，術(shù)后由1名QFR工程師及1名高年資介入醫(yī)師使用導(dǎo)管室的QFR檢測儀（AngioPlus Galley，上海搏動(dòng)醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行QFR測量并記錄。QFR測算原理［11-12］：與FFR類似，定義為當(dāng)前冠狀動(dòng)脈為下游心肌提供的最大血流量（QSmax）與假設(shè)冠狀動(dòng)脈完全健康時(shí)提供的最大血流量（QNmax）之比。由于使用微循環(huán)擴(kuò)張藥物，如腺苷或腺苷三磷酸等，在心肌最大充血狀態(tài)時(shí)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力達(dá)到最小極限值，心肌血流量與灌注壓呈線性相關(guān)，因此可用冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力（Pd）與冠狀動(dòng)脈開口壓力（Pa）的比值近似代表血流量的比值。QFR最大充血狀態(tài)下血流速度可通過計(jì)算CAG過程中對(duì)比劑充盈的平均血流速度轉(zhuǎn)換得到，結(jié)合3D重建獲得管腔形態(tài)變化參數(shù)，通過血流動(dòng)力學(xué)分析可計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變節(jié)段內(nèi)壓力階差，進(jìn)而得到QFR值。QFR計(jì)算包含三種不同的血流模型：固定血流模型QFR（fixed-flow QFR，fQFR）、對(duì)比劑血流模型QFR（contrast-flow QFR，cQFR）和誘導(dǎo)充血血流模型QFR（adenosine-flow QFR，aQFR）。三者的不同之處在于最大充血血流速度的獲得方法，fQFR以大量臨床數(shù)據(jù)的血流速度經(jīng)驗(yàn)值作為邊界條件進(jìn)行QFR計(jì)算，cQFR和aQFR分別是通過注射對(duì)比劑和腺苷后采集的造影影像，結(jié)合心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）數(shù)幀法來計(jì)算患者個(gè)體化血流速度。FAVOR Pilot研究［13］分別對(duì)比了fQFR、cQFR和aQFR的診斷準(zhǔn)確度，結(jié)果證實(shí)以FFR作為金標(biāo)準(zhǔn)，cQFR診斷精度優(yōu)于fQFR（P=0.006），cQFR與aQFR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.646）。由于cQFR不需要腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張藥，使用更加方便，故推薦臨床上用cQFR作為QFR診斷的準(zhǔn)確結(jié)果，故本研究也是采用cQFR血流模型來計(jì)算QFR。QFR測量方法：（1）導(dǎo)管室采集標(biāo)準(zhǔn)CAG影像；（2）將兩個(gè)體位差＞25°的CAG影像通過影像數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)輸送至AngioPlus Galley測量系統(tǒng)；（3）在線分析完成冠狀動(dòng)脈血管的分割、3D重建與血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算，進(jìn)而實(shí)時(shí)快速計(jì)算出QFR。

1.3 終點(diǎn)和臨床隨訪

主要臨床終點(diǎn)為MACE，包括心原性死亡、非致死性急性心肌梗死和缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建。次要終點(diǎn)為MACE中的TVR。通過電話或查閱電子病歷查看就診記錄來隨訪患者PCI術(shù)后2年內(nèi)MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距），組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CHD-PCI術(shù)后QFR測量對(duì)患者發(fā)生MACE的診斷功效。使用廣義線性模型對(duì)可能影響術(shù)后QFR值大小的臨床因素進(jìn)行分析。使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較使用Log-rank檢驗(yàn)。使用多因素Cox回歸分析MACE及TVR的影響因素。雙側(cè)檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QFR對(duì)PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生的診斷效能

最終有231例患者納入研究，繪制ROC曲線，計(jì)算Youden指數(shù)得到預(yù)測PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的QFR最佳臨界值為0.92。根據(jù)該臨界值將患者分成兩組：QFR＞0.92組（166例，71.9%），QFR≤0.92組（65例，28.1%）。結(jié)果顯示，PCI術(shù)后QFR≤0.92對(duì)患者M(jìn)ACE發(fā)生有較好的預(yù)測價(jià)值，敏感度為0.655，特異度為0.772，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.768（95%CI0.676～0.860，P＜0.001，圖1）。

圖1 QFR 對(duì)PCI 術(shù)后患者發(fā)生MACE 的診斷效能Figure 1 Diagnostic effi cacy of QFR for the occurrence of MACE events in patients after PCI

2.2 兩組患者的基線資料比較

兩組患者最小管腔直徑及最大面積狹窄率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余基線特征指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的基線特征比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics of the two groups of patients

2.3 患者的臨床和血管特征的廣義線性混合模型

對(duì)可能與PCI術(shù)后QFR相關(guān)的臨床和血管特征進(jìn)行廣義線性混合模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓病、心肌梗死、三支血管病變、平均支架直徑（每增加0.1 mm）、最小管腔直徑與PCI術(shù)后QFR值均無明顯相關(guān)（均P＞0.05），而靶血管的最大面積狹窄率與PCI術(shù)后QFR值存在明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.001），即靶血管的最大面積狹窄率越大，PCI術(shù)后QFR值越低（表2）。

表2 患者的臨床和血管特征的廣義線性混合模型Table 2 Generalised linear mixed model of the patient’s clinical and vascular characteristics

2.4 MACE與Non-MACE患者PCI術(shù)后QFR值的比較

根據(jù)患者2年內(nèi)是否發(fā)生MACE進(jìn)行分組，發(fā)生MACE（29例）的患者（MACE組）PCI術(shù)后QFR值明顯低于未發(fā)生MACE（202例）的患者（Non-MACE組）［0.91（0.86，0.95）比0.96（0.93，0.97），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 患者M(jìn)ACE情況

PCI術(shù)后2年發(fā)生MACE的患者有29例（12.6%）。其中，QFR＞0.92組的患者有10例（6.0%），QFR≤0.92組的患者有19例（29.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心原性死亡的患者有2例（0.9%），急性心肌梗死有3例（1.3%），均發(fā)生在QFR≤0.92組的患者。缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建27例（11.7%），QFR＞0.92組有10例（6.0%），QFR≤0.92組的患者有17例（26.2%）。TVR有10例（4.3%），其中QFR＞0.92組的患者有3例（1.8%），QFR≤0.92組的患者有7例（10.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血運(yùn)重建的方式包括DES置入術(shù)及藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)。DES置入術(shù)21例（9.1%），QFR＞0.92組的患者有8例（4.8%），QFR≤0.92組有13例（20.0%）。藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)6例（2.6%），QFR＞0.92組的患者有2例（1.2%），QFR≤0.92組的患者有4例（6.2%，表3）。

表3 患者M(jìn)ACE 情況［例（%）］Table 3 Distribution of MACE in patients［cases（%）］

2.6 患者M(jìn)ACE發(fā)生的單因素Cox回歸分析

單因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病、三支血管病變、最小管腔直徑、最大面積狹窄率、PCI術(shù)后QFR值與患者M(jìn)ACE的發(fā)生有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表4）。

表4 患者發(fā)生MACE 相關(guān)的單因素Cox 回歸分析Table 4 Univariate Cox regression analysis associated with the occurrence of MACE events in patients

2.7 患者發(fā)生MACE的多因素Cox回歸分析

以患者是否發(fā)生MACE為因變量，將上述單因素分析獲得的顯著性指標(biāo)以及潛在影響患者M(jìn)ACE發(fā)生的因素（包括急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、既往PCI）為因變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析顯示，PCI術(shù)后QFR≤0.92（HR5.10，95%CI2.27～11.44）、三支血管病變（HR2.86，95%CI1.31～6.24）、最大面積狹窄率（HR1.03，95%CI1.00～1.06）是患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（圖2）。

圖2 患者發(fā)生MACE 相關(guān)的多因素Cox 回歸分析Figure 2 Multi-factor Cox regression analysis associated with the occurrence of MACE events in patients

2.8 患者發(fā)生TVR的多因素Cox回歸分析

以患者是否發(fā)生TVR為因變量，將上述單因素分析獲得的顯著性指標(biāo)以及潛在影響患者TVR的因素（包括本次心肌梗死、陳舊性心肌梗死、既往PCI）為因變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析顯示，PCI術(shù)后QFR≤0.92（HR5.45，95%CI 1.36～21.77）是TVR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（圖3）。

圖3 患者發(fā)生TVR 相關(guān)的多因素Cox 回歸分析Figure 3 Multi-factor Cox regression analysis related to target vessel revascularisation in patients

3 討論

CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生現(xiàn)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)［14］。有研究顯示，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后1～7年內(nèi)MACE的累積發(fā)生率為28.4%（每年增加4%～6%）［15］。另一項(xiàng)研究顯示，PCI術(shù)后早期（1年內(nèi)）比晚期（1年后）ISR引發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（37.5%比5.5%，P＜0.001），TVR的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高（37.5%比5.0%，P＜0.001）［16］。近年來隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、FFR等越來越多的新技術(shù)用于優(yōu)化PCI，PCI術(shù)后患者的預(yù)后已得到明顯改善，已有多項(xiàng)研究推薦PCI術(shù)后應(yīng)常規(guī)行FFR檢測等功能學(xué)評(píng)估，并且一致認(rèn)為PCI術(shù)后較高的FFR值與患者更好的臨床結(jié)局相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后預(yù)測MACE的FFR臨界值為0.90，且FFR≥0.90的患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著下降（HR0.71，95%CI0.59～0.85，P=0.003），TVR風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降（HR0.43，95%CI0.34～0.56，P＜0.0001）［17］。由于血管內(nèi)壓力導(dǎo)絲位置的敏感點(diǎn)不同，F(xiàn)FR測量不僅會(huì)受到支架段和非支架段的影響，還會(huì)受到遠(yuǎn)端血管病變和微循環(huán)障礙的影響。因此，目前各研究PCI術(shù)后FFR的臨界值尚不一致，但一致認(rèn)為PCI術(shù)后FFR值越高，患者臨床預(yù)后越好［10］。

多項(xiàng)研究已證實(shí)QFR與FFR有高度相關(guān)性和一致性［8-9，18］，而QFR研發(fā)的核心理念是為臨界性冠狀動(dòng)脈病變的診斷提供一種更為簡單、安全及準(zhǔn)確的方法，已有相關(guān)研究顯示使用QFR指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變血運(yùn)重建的患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局更好［19］。FAVOR Ⅲ China［20］顯示，QFR指導(dǎo)組PCI術(shù)后患者2年內(nèi)MACE發(fā)生率僅為8.5%，與造影指導(dǎo)組（12.5%）相比，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了34%，這主要得益于QFR可以避免目測指導(dǎo)帶來的偏差從而改變介入治療策略。在QFR指導(dǎo)組中完全符合QFR指導(dǎo)（QFR≤0.80的血管均接受PCI）的患者所占比例更高，MACE發(fā)生率更低，也就是臨床預(yù)后更好。

但是目前臨床上PCI術(shù)后QFR與CHD患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生關(guān)系的研究仍較少，其結(jié)論尚存在爭議。本研究主要探討了PCI術(shù)后QFR對(duì)CHD患者2年內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值，并探究其最佳臨界值，進(jìn)一步分析與PCI術(shù)后QFR值、患者M(jìn)ACE發(fā)生相關(guān)的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)測CHD患者PCI術(shù)后2年內(nèi)患者M(jìn)ACE發(fā)生的最佳臨界值為0.92，AUC為0.768（95%CI0.676～0.860，P＜0.001），QFR≤0.92組的患者M(jìn)ACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（HR5.10，95%CI2.27～11.44，P＜0.001）。Kogame等［10］研究顯示，三支血管病變患者PCI術(shù)后QFR的中位數(shù)為0.93（0.87，0.97），預(yù)測PCI術(shù)后2年內(nèi)血管相關(guān)復(fù)合終點(diǎn)（vessel-oriented composite endpoint，VOCE）的最佳臨界值為0.91，AUC為0.702（95%CI0.633～0.772，P＜0.001），PCI術(shù)后QFR＜0.91的患者VOCE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（HR3.37，95%CI1.91～5.97）。而HAWKEYE研究［21］顯示，PCI術(shù)后QFR的中位數(shù)為0.97（0.92，0.99），預(yù)測PCI術(shù)后2年內(nèi)VOCE發(fā)生的最佳QFR臨界值為0.89，AUC為0.77（95%CI0.74～0.80，P＜0.001），PCI術(shù)后QFR≤0.89的患者VOCE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（HR2.91，95%CI1.63～5.19）。本研究QFR臨界值與Kogam等研究接近，Kogame等［10］研究納入的均是三支血管病變患者，本研究三支血管病變病例也較多。而HAWKEYE研究QFR較低，其納入的人群約半數(shù)為穩(wěn)定型心絞痛患者，而本研究納入的病例急性冠狀動(dòng)脈綜合征占大部分。有研究顯示急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者由于急性心肌損傷，或不穩(wěn)定斑塊及血栓的脫落通常會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙［22］，導(dǎo)致微循環(huán)阻力指數(shù)升高，使心肌的供血范圍縮小，使冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力升高，測得的FFR值會(huì)偏高，進(jìn)而導(dǎo)致測得的cQFR值也會(huì)偏高。因此，臨床上對(duì)于合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征等微循環(huán)障礙高危人群應(yīng)該高度重視，QFR的臨界值應(yīng)該控制得更加嚴(yán)格，應(yīng)采取更加積極的治療方案（如延遲雙聯(lián)抗血小板時(shí)間、注射PCSK9抑制劑等），以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究QFR＞0.92組及QFR≤0.92組患者的基線特征基本一致，除了最小管腔直徑和靶血管最大面積狹窄率，其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究根據(jù)既往PCI術(shù)后QFR與患者M(jìn)ACE發(fā)生的研究設(shè)計(jì)，選擇了糖尿病、高血壓病、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、既往PCI、三支血管病變、平均支架直徑，另外還增加了PCI術(shù)后靶血管的最大面積狹窄率及最小管腔直徑納入廣義線性混合模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PCI術(shù)后靶血管的最大面積狹窄率與QFR值呈負(fù)相關(guān)，即靶血管最大面積狹窄率越大，測得的QFR值越低。Biscaglia等［21］研究也顯示PCI術(shù)后靶血管的直徑狹窄率與QFR值呈負(fù)相關(guān)。QFR是通過CAG過程對(duì)比劑的充盈速度模擬計(jì)算出最大充血血流，結(jié)合血管壁的形態(tài)變化，計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變血管段壓力下降的數(shù)值（?P），進(jìn)而得到血管遠(yuǎn)端壓力和近端壓力的比值。血流經(jīng)過狹窄血管段與管壁的摩擦增大，在擴(kuò)張段血流紊亂，均可導(dǎo)致能量損失，使得血管近端與遠(yuǎn)端的壓差增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)端壓力下降，而導(dǎo)致QFR下降?？梢姲醒茏畲竺娣e狹窄率越大則會(huì)增加壓差，進(jìn)一步降低QFR值。但本研究并未發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后QFR值與糖尿病、既往心肌梗死等相關(guān)，分析可能的原因是本研究的樣本量較少，且存在測量誤差，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

本研究中，PCI術(shù)后2年患者M(jìn)ACE發(fā)生率為12.6%，其中心原性死亡率0.9%，急性心肌梗死發(fā)生率1.3%，TVR發(fā)生率4.3%。而Abdel-Wahab等［23］研究顯示，PCI術(shù)后中位數(shù)15個(gè)月內(nèi)患者M(jìn)ACE發(fā)生率為17.7%，其中心原性死亡率4.4%，心肌梗死率3.4%，TVR的發(fā)生率為9.9%?？梢姳狙芯縈ACE發(fā)生率較低，分析原因可能是Abdel-Wahab等研究納入的是復(fù)雜、嚴(yán)重鈣化病變的患者，而本研究中這類人群相對(duì)較少，冠狀動(dòng)脈血管嚴(yán)重鈣化的患者可能會(huì)導(dǎo)致支架貼壁不良、支架膨脹不全等，而這些因素是導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生的重要原因。另外有研究顯示，經(jīng)過旋磨術(shù)處理的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者PCI術(shù)后QFR預(yù)測3年靶病變失敗的最佳臨界值為0.94，QFR＞0.94的患者靶病變失敗率為9.4%，而QFR≤0.94的患者靶病變失敗率則高達(dá)66.7%［24］。而本研究中QFR預(yù)測2年患者M(jìn)ACE發(fā)生的最佳臨界值是0.92，QFR＞0.92的患者TVR發(fā)生率為1.8%，QFR≤0.92的患者TVR的發(fā)生率為10.8%，可見冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后較差。嚴(yán)重鈣化病變多存在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微循環(huán)阻力指數(shù)升高，且鈣化病變經(jīng)過旋磨術(shù)處理后靶病變狹窄程度會(huì)明顯減輕，靶血管的最大面積狹窄率會(huì)降低，測得的QFR值自然偏高。在臨床上對(duì)于嚴(yán)重鈣化的CHD患者需要引起足夠的重視，一旦發(fā)現(xiàn)PCI后QFR值低于該臨界值，往往提示支架膨脹不良，仍殘留較多鈣化病變，則建議采用沖擊波球囊等有效手段進(jìn)一步優(yōu)化DES置入，進(jìn)而提高PCI后QFR值，以幫助改善患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病、三支血管病變、最小管腔直徑、靶血管最大面積狹窄率、PCI術(shù)后QFR值與患者M(jìn)ACE的發(fā)生有關(guān)，將上述因素納入多因素Cox回歸分析并調(diào)整了潛在混雜因素后，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后QFR≤0.92、三支血管病變、靶血管最大面積狹窄率是患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測危險(xiǎn)因素，且QFR ≤0.92組的患者比QFR＞0.92組發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（HR5.10，95CI% 2.27～11.44，P＜0.001）。前面已經(jīng)證實(shí)靶血管最大面積狹窄率越高，測得QFR值越低。Erbay等［25］也研究顯示，PCI術(shù)后QFR ≤0.89、三支血管病變是CHD患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，臨床上對(duì)于合并三支血管病變，術(shù)后QFR≤0.92及靶血管最大面積狹窄率較大的PCI術(shù)后患者應(yīng)該引起足夠的重視，應(yīng)該采取更加積極的治療策略及更加嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制來幫助改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，CHD患者PCI術(shù)后常規(guī)進(jìn)行QFR測量十分關(guān)鍵，對(duì)患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期MACE發(fā)生具有較高的預(yù)測價(jià)值。PCI術(shù)后較低的QFR值與患者不良臨床結(jié)局明顯相關(guān)，對(duì)于PCI術(shù)后QFR≤0.92的CHD患者，臨床上應(yīng)該引起高度重視，應(yīng)采取更加積極的優(yōu)化干預(yù)手段以提高患者術(shù)后QFR值，幫助改善患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。

本研究為單中心前瞻性研究，研究樣本量較少，多因素Cox納入因素較多，存在一定的選擇偏倚，且未嚴(yán)格區(qū)分CHD類型，存在一定的局限性。此外本研究沒有測量FFR，并未驗(yàn)證QFR和FFR的一致性，未來可結(jié)合FFR檢測來進(jìn)一步驗(yàn)證QFR評(píng)估PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。有研究指出不穩(wěn)定斑塊可能與患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生相關(guān)［26］，但本研究并未使用IVUS、OCT等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)對(duì)血管內(nèi)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行檢測，需要后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突