侯欣宇 李奇峰 李桂華 馬梅 鄭祥慧 王時宇 吳孝軍 曹天輝 王卓眾 吳健 于波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，A M I）是我國心血管疾病患者死亡的主要原因之一，且近年逐漸年輕化。對于A M I或冠狀動脈血運(yùn)重建的患者來說，心臟康復(fù)（ca rdiac rehabilitation，CR）是心血管疾病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是在冠狀動脈血運(yùn)重建和抗缺血藥物治療的基礎(chǔ)上改善AMI患者癥狀和生存的最佳輔助治療方式［1］。項(xiàng)目組前期在針對AMI患者保護(hù)體系構(gòu)建的多中心大樣本隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)部分參與CR的患者，存在遠(yuǎn)期康復(fù)依從性欠佳的情況。AMI會導(dǎo)致運(yùn)動能力下降，生活質(zhì)量不佳，醫(yī)療花費(fèi)巨大，是我國疾病防治的重點(diǎn)，早期CR干預(yù)十分必要，但規(guī)范性高依從的Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)同樣重要，亟需明確影響我國AMI患者康復(fù)依從性的影響因素，旨在更好更有針對性地服務(wù)患者。然而，現(xiàn)階段我國缺少有關(guān)AMI患者CR依從性影響因素的大樣本研究成果。

因此本研究通過分析國內(nèi)42家醫(yī)院心內(nèi)科參與CR的3 812例AMI患者的群體特征，探討影響AMI患者出院后持續(xù)參與CR的因素，從而為我國AMI患者CR的治療改進(jìn)提供更有力的證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年1月15日至2019年9月17日42家醫(yī)院的3 812例AMI后簽署相關(guān)知情同意書且有意愿接受CR治療，并進(jìn)行電話或門診隨訪的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）確診為AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死；（3）本次入院接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期的女性和計劃在試驗(yàn)期間生育的患者；（2）既往有心力衰竭病史的患者；（3）嚴(yán)重肝功能障礙的患者即轉(zhuǎn)氨酶是正常參考值的3倍以上；（4）肌酐＞2.0 mg/dl或終末期腎病的患者；（5）臨床確診的腫瘤患者；（6）AMI是由手術(shù)、外傷、消化道出血、PCI導(dǎo)致的并發(fā)癥；（7）AMI發(fā)生在因其他原因已經(jīng)住院的患者；（8）心臟移植患者；（9）患者預(yù)期壽命≤24個月；（10）正在參加另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)且尚未達(dá)到主要終點(diǎn)的患者。臨床研究注冊編號（NCT03528382）。本研究方案經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理評審委員會批準(zhǔn)，并獲得所有參與者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 所有資料來自住院患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻情況、居住地、民族、危險因素、合并疾病、既往史等，研究者通過查閱病歷或采集病史的方式獲取。

1.2.2 運(yùn)動方案的制定 研究涉及參研單位均至少具備執(zhí)行6 min步行試驗(yàn)及制定運(yùn)動康復(fù)處方能力。出院前患者會進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)或6 min步行試驗(yàn)，采取無氧閾法或目標(biāo)心率法來制定運(yùn)動處方。整個評估過程在一個標(biāo)準(zhǔn)化的CR中心進(jìn)行，全程由心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師監(jiān)督，將各項(xiàng)臨床參數(shù)記錄歸檔。

1.2.3 隨訪 通過電話或門診隨訪來調(diào)查患者CR執(zhí)行情況并記錄隨訪信息來源、隨訪日期、康復(fù)各項(xiàng)內(nèi)容是否完成及完成質(zhì)量。其中第1、2、6個月進(jìn)行電話或門診隨訪；第3、12個月為門診隨訪。研究過程中，由第三方合同研究機(jī)構(gòu)對監(jiān)察人員隨訪及收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等進(jìn)行監(jiān)察以保證研究質(zhì)量。

1.2.4 CR依從性的評估 通過患者在第3、12個月兩次固定門診隨訪時的反饋，將達(dá)到每周建議運(yùn)動總時間75%及以上的患者視為依從，反之則為不依從。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對具有正態(tài)分布的連續(xù)型數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有連續(xù)型數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)驗(yàn)證了分布的正態(tài)性，并通過t檢驗(yàn)比較兩組間差異。分類數(shù)據(jù)采用［例（%）］進(jìn)行表示，并通過卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將CR依從性作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

該研究樣本來自42家醫(yī)院的3 812例患者，男2 906例（76.2%），女906例（23.8%）。依從組患者2 090例（54.8%），不依從組患者1 722例（45.2%）。

兩組患者基線資料中年齡、性別、居住地、文化程度、BMI、吸煙、飲酒史、血脂異常、冠心病家族史、腦卒中病史、既往PCI史以及血運(yùn)重建方式的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。不依從組患者存在年齡偏大，城鎮(zhèn)居住比例偏低，小學(xué)教育水平占比更高，BMI更低，吸煙飲酒及血脂異常情況占比更低，合并冠心病家族史更少，腦卒中病史更多，既往行PCI手術(shù)患者占比更多以及本次血運(yùn)重建方式多為冠狀動脈支架置入術(shù)（coronary stenting，CS）的特點(diǎn)。

表1 兩組患者基線特征比較Table 1 Baseline characteristics of the study population

2.2 AMI患者參與CR依從性的多因素Logistic回歸分析

為進(jìn)一步分析影響AMI患者CR的因素 ，以CR依從性為因變量 ，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（年齡、性別、BMI、文化程度、居住地、吸煙飲酒史、血脂異常、冠心病家族史、腦卒中病史、既往PCI病史以及血運(yùn)重建方式）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。提示在排除年齡、性別等協(xié)變量影響后，大專及本科以上文化程度、居于城鎮(zhèn)、存在吸煙史、合并血脂異常、合并冠心病家族史、無既往行PCI史、無腦卒中史以及接受CS治療的AMI患者CR依從性相對不存在上述特點(diǎn)的AMI患者更佳，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 AMI 患者參與CR 依從性的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Binary logistic multifactor regression analysis of compliance of patients with AMI participating in CR

3 討論

3.1 CR依從性現(xiàn)況值得關(guān)注

通過“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)：“AMI全程心肌保護(hù)體系構(gòu)建及關(guān)鍵技術(shù)研究”數(shù)據(jù)庫中12 043例AMI患者的數(shù)據(jù)提取，本研究收集了參與CR的3 812例AMI患者隨訪情況并發(fā)現(xiàn)，能夠在研究期間堅(jiān)持CR的患者僅占總數(shù)的54.8%，近一半的患者在1年內(nèi)即選擇退出CR，AMI患者無法做到長期康復(fù)依從的問題十分嚴(yán)峻。而即便在康復(fù)發(fā)展較為完備的歐美地區(qū)，階段性患者CR退出率也會有高達(dá)56%的情況發(fā)生［2］。明確導(dǎo)致CR依從性欠佳的根本性原因十分必要，考慮到不同地區(qū)醫(yī)療、社會環(huán)境等因素，以多中心大樣本為基礎(chǔ)分析CR依從性是獲得可靠結(jié)果的最佳研究方式，然而目前我國尚缺乏此類研究。針對上述情況，本研究開展了基于國內(nèi)多中心大樣本的影響AMI患者CR依從性因素的相關(guān)研究。

3.2 AMI患者CR依從性影響因素分析

3.2.1 文化程度對AMI患者CR依從性的影響 經(jīng)過分析，本研究發(fā)現(xiàn)文化程度是AMI患者CR依從性的獨(dú)立影響因素，大專及本科以上學(xué)歷的患者CR依從性要明顯好于其他學(xué)歷患者。文化程度往往是決定患者對于CR認(rèn)知程度高低的重要因素，而認(rèn)知程度則是影響CR依從性的關(guān)鍵因素。通過患者教育，以及患者對于疾病本身及CR知識的增加，可以明顯促進(jìn)患者健康行為的改變［3-4］。而對于文化程度低的患者，一方面存在教育效果欠佳，對CR獲益性認(rèn)識不足的情況，另一方面患者群體經(jīng)濟(jì)水平較差，身體健康狀況不受重視，均會對依從性產(chǎn)生關(guān)鍵性影響［5］。因此，對于低學(xué)歷患者，應(yīng)更多注意宣教，提供合理的計劃。有研究表明，在進(jìn)行了簡單的由1次動機(jī)訪談、7次小組討論和家庭作業(yè)組成的自我調(diào)節(jié)生活方式計劃就可以明顯地激發(fā)患者CR興趣，提高患者參與CR的依從性［6］。而隨著我國自媒體平臺的興起，向特定的個人或群體傳遞和分享CR信息變得更加便利與快捷，從而提高居民健康素養(yǎng)水平，推進(jìn)健康中國建設(shè)。

3.2.2 居住地對AMI患者CR依從性的影響 居住地是影響CR依從性的另一個獨(dú)立影響因素，居住于農(nóng)村的患者依從性更低，而在城鎮(zhèn)的患者相對更高。居住地的顯著差異可能體現(xiàn)出來兩個方面的原因：（1）CR資源可及性的差異；（2）社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的差異。交通問題一直是制約CR的關(guān)鍵性問題［7］。據(jù)2017年統(tǒng)計，我國CR中心分布密度僅為13.2/1億人口［8］。雖然我國CR也對醫(yī)院主導(dǎo)的家庭CR模式做出了諸多探索，如提出運(yùn)動康復(fù)分級診療體系，形成連續(xù)性康復(fù)管理理念等［9］，但如何在提高參與率的同時確保依從性也是需要關(guān)注的難點(diǎn)。其次，社會經(jīng)濟(jì)學(xué)差異也導(dǎo)致更多農(nóng)村患者難以繼續(xù)堅(jiān)持CR。對于年度可支配收入低于城鎮(zhèn)人口2～3倍的農(nóng)村居民患者來說，醫(yī)療需求往往難以得到及時滿足［10］，而本就有限的CR醫(yī)療資源，也進(jìn)一步加劇了農(nóng)村和城鎮(zhèn)AMI患者CR依從性的差異。有部分學(xué)者對基于實(shí)時遠(yuǎn)程CR是否可以減少患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了探索，研究發(fā)現(xiàn)，此類CR方式可以明顯減少患者的交通費(fèi)用以及醫(yī)藥支出［11］，是處于5G時代下一種非常好的CR模式，但其具體實(shí)施還需一定的科學(xué)技術(shù)水平和人力物力投入，有待進(jìn)一步研究。

3.2.3 合并危險因素對AMI患者CR依從性的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，對于AMI患者群體來說，存在吸煙史、血脂異常、冠心病家族史的患者CR依從性相對更好。區(qū)別于傳統(tǒng)結(jié)論，可能是由于目前CR模式會給予合并相關(guān)危險因素的患者更多的注意及監(jiān)督，使得CR參與積極性以及依從性相對更高［12］。此外，良好的醫(yī)患溝通也更有助于患者健康信念的形成，從而支持患者更好地完成CR計劃［13］。而吸煙患者的CR依從性較高，或許與最近幾年各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于煙草產(chǎn)生的影響和危害持續(xù)進(jìn)行科普宣教有關(guān)，科普宣教提升了患者認(rèn)知水平，CR提高了患者就診頻次，通過這些環(huán)節(jié)，患者的自我效能得以不斷提高，形成良性循環(huán)，并最終達(dá)到戒煙成功的目的［14］。

3.2.4 既往史對AMI患者CR依從性的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，PCI史以及腦卒中病史為AMI患者CR依從性的獨(dú)立影響因素。依從性低的患者既往疾病史相對更多［15］，即便此類的患者群體可能從CR中更大獲益。既往PCI或腦卒中病史易導(dǎo)致患者存在更加強(qiáng)烈的對于CR本身有效性的質(zhì)疑和安全性的擔(dān)憂，部分嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)運(yùn)動恐懼，對CR的參與和依從產(chǎn)生巨大影響［16］。因此，衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)努力向患者展示該計劃的好處，并確保不會對健康產(chǎn)生負(fù)面影響。而另一個考慮在內(nèi)的原因就是既往史有很大可能會降低CR計劃的可及性。多種疾病的負(fù)擔(dān)除了帶來患者生活本身的不便利，還會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二者同時作用，也會給這類患者CR的參與率和依從性帶來致命的削弱。

3.2.5 血運(yùn)重建方式對于AMI患者CR依從性的影響 通過分析發(fā)現(xiàn)，不同的血運(yùn)重建方式會對AMI患者的CR依從性產(chǎn)生獨(dú)立影響。從近幾年的研究來看，在很多場景下應(yīng)用CS或者經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）對AMI患者進(jìn)行治療可達(dá)到類似的臨床效果，二者均為安全有效的治療手段［17］。不同血運(yùn)重建方式并不能從治療后癥狀等疾病本身所帶來的主觀感受影響患者的依從性，可推測的原因可能是由于患者對于不同血運(yùn)重建治療方法的認(rèn)知不同，使得接受CS或者PTCA的AMI患者對于運(yùn)動安全性等有不同程度的考慮，最終導(dǎo)致CR依從性出現(xiàn)顯著差異。此外，上述現(xiàn)象也有可能是由于接受不同治療的AMI患者的心理狀態(tài)不同所導(dǎo)致的，具體原因還需要進(jìn)一步的研究予以明確。

3.2.6 年齡與性別對AMI患者CR依從性的影響 年齡與性別在本研究中雖不與CR依從性獨(dú)立相關(guān)，但也有諸多研究對其在CR依從性中的影響中得出相關(guān)結(jié)論。從本研究整體患者群體水平來說，平均年齡為61歲，參與CR患者多數(shù)處于50～70歲，超過70歲患者占比較少可能是導(dǎo)致本研究年齡為陰性結(jié)果的原因之一。根據(jù)Goldstein等［18］的研究，老年患者由于認(rèn)知能力、活動能力、疾病管理能力的下降以及社會支持的缺乏，CR參與率通常會顯著低于其他患者群體。Ruano-Ravina等［19］納入28篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧也表明，參與CR的高峰年齡在50～65歲，70歲后參與率顯著下降，80歲以后參與率的下降幅度更大。隨著我國老齡化、高齡化的推進(jìn)，適老化研究也應(yīng)作為未來CR的主要研究項(xiàng)目進(jìn)行深度多方位探索，以進(jìn)一步推動適合我國基本國情的CR體系的發(fā)展。在性別方面，女性患者由于其在心血管疾病危險因素的表現(xiàn)形式不同（比如糖尿病更為危險、社會地位低、抑郁等）［20］，更容易出現(xiàn)殘疾、住院、生存率低的問題［21］，在疾病治療時應(yīng)給予更多的關(guān)注。納入了623篇文章，24萬余患者的Meta分析表示，女性CR的參與率（39.6%）顯著低于男性（49.4%）［22］。再結(jié)合本研究結(jié)果，女性患者不但存在參與率低，還存在潛在依從性欠佳的問題，依從組的女性患者占比（20.5%）要遠(yuǎn)低于不依從組（27.8%）。有研究表明，以女性為核心的CR項(xiàng)目可以顯著的提高患者的參與率和依從性［23］，但此類項(xiàng)目在東部地中海地區(qū)、歐洲和北美地區(qū)最為常見［24］，而在包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)卻少有開展。此外，有研究表明，女性患者更傾向于參加居家CR而不是傳統(tǒng)面訪式監(jiān)督下的CR，當(dāng)然這有可能是由于女性患者多需要承擔(dān)相當(dāng)一部分的家庭責(zé)任或者居家CR對于患者的隨訪更少，也更易被接受所致［25］。而鑒于大部分女性不喜歡在運(yùn)動中經(jīng)歷疼痛或疲勞且更容易認(rèn)為自己運(yùn)動受限，有關(guān)專屬女性患者堅(jiān)持運(yùn)動與處方強(qiáng)度和運(yùn)動模式的重要問題需要盡早明確，但目前相關(guān)研究缺失，尚需要進(jìn)一步開展［24］。

3.3 總結(jié)

有效的CR可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，減少臨床事件，改善患者預(yù)后，具有極高的臨床價值和科學(xué)價值［26］。本研究旨在對此大型臨床隊(duì)列研究參加CR的AMI患者基線特征進(jìn)行比較，進(jìn)而挖掘其指導(dǎo)未來AMI患者CR工作的意義，同時也期待以后會開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的試驗(yàn)來推動這一領(lǐng)域的進(jìn)步，為未來CR在冠心病中的推廣使用提供更強(qiáng)有力的依據(jù)。

綜上所述，對于AMI患者的CR依從性現(xiàn)況及其影響因素的掌握意義重大 ，不僅可以知曉AMI患者的康復(fù)治療現(xiàn)況，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，還會提高醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中對具備相關(guān)特征的患者群體的關(guān)注度 ，以采取針對性的措施 ，更好地指導(dǎo)CR的實(shí)施，提高CR依從性，降低不良事件的發(fā)生率，最終改善患者的生活質(zhì)量。

附（42家醫(yī)院）：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京清華長庚醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、沈陽市第四人民醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大慶龍南醫(yī)院、大慶市第四醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、大同市第三人民醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、哈爾濱市第一醫(yī)院、哈爾濱市第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、吉林大學(xué)第二醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、齊齊哈爾建華醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、鶴崗市人民醫(yī)院、黑龍江農(nóng)墾建三江人民醫(yī)院、黑龍江省鶴崗鶴礦醫(yī)院、黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院、黑龍江省雙鴨山市友誼縣紅興隆管局中心醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院、牡丹江市第二人民醫(yī)院、牡丹江心血管病醫(yī)院、嫩江縣中醫(yī)醫(yī)院、農(nóng)墾寶泉嶺管理局中心醫(yī)院、七臺河市人民醫(yī)院、雙鴨山市人民醫(yī)院、綏化市第一醫(yī)院、綏化市人民醫(yī)院、泰來縣人民醫(yī)院、望奎縣人民醫(yī)院、伊春市第一醫(yī)院。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突