樊聰

醫(yī)院在診治患者之后需書寫患者病歷，詳細(xì)記錄患者的診斷和治療過程，留下患者的治療記錄，為后期患者的復(fù)查工作奠定良好基礎(chǔ)[1]。目前電子病歷和手寫病歷是兩種記錄病歷的形式，隨著數(shù)字化技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷逐漸取代手寫病歷，病歷書寫精準(zhǔn)性不斷提高，書寫缺陷率也隨之下降，且電子病歷有助于后期查找患者的就診記錄，提高醫(yī)師的工作效率[2-3]。因此，目前常采用電子病歷記錄患者的診治過程，但仍需手寫病歷用于存檔，避免電子病歷數(shù)據(jù)丟失[4]。提高病歷書寫質(zhì)量是近年來臨床醫(yī)療服務(wù)工作的研究重點(diǎn)，現(xiàn)階段病歷書寫質(zhì)控方式多種多樣，其中三級(jí)質(zhì)控的實(shí)施效果比較理想，因此本研究重點(diǎn)分析該質(zhì)控方式的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究采用兩組對(duì)照方式，分析三級(jí)質(zhì)控、專項(xiàng)質(zhì)控聯(lián)合的應(yīng)用效果，以2021年1月—2022年4月收治的200份病歷為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省天門市第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年4月收治的200份病歷，摸球法分為對(duì)照組、觀察組各100例，分別對(duì)兩組患者的病歷書寫情況進(jìn)行分析。對(duì)照組男性56例，女性44例，年齡20～82歲，平均（56.12±2.45）歲；體質(zhì)量45～89 kg，平均（56.15±2.33）kg；其中普外科25例，婦科16例，骨科12例，心內(nèi)科11例，消化內(nèi)科12例，呼吸內(nèi)科24例。觀察組男性57例，女性43例，年齡21～83歲，平均（56.20±2.40）歲；體質(zhì)量45～87 kg，平均（56.25±2.28）kg；其中普外科23例，婦科14例，骨科12例，心內(nèi)科12例，消化內(nèi)科14例，呼吸內(nèi)科25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的病歷由同一批醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，中級(jí)職稱醫(yī)師9名，高級(jí)職稱醫(yī)師6名，碩士學(xué)歷、博士學(xué)歷8名、本科學(xué)歷5名、?？茖W(xué)歷2名，在研究期間，醫(yī)師全部在職，無中途退出情況。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（20220226）。

1.2 方法

對(duì)照組：專項(xiàng)質(zhì)控模式。全面評(píng)估患者情況，結(jié)合科室特點(diǎn)，設(shè)立病床區(qū)、等待區(qū)、拿藥區(qū)等多個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域由對(duì)應(yīng)的科室醫(yī)師負(fù)責(zé)管控，按照要求書寫患者病歷；每周抽查各區(qū)域的工作質(zhì)量，抽查病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的病歷，要求責(zé)任醫(yī)師重新核查書寫；病歷書寫后，由小組內(nèi)醫(yī)師交換審核，合格后再錄入到電腦中，形成電子病歷。

觀察組：三級(jí)質(zhì)控模式。（1）一級(jí)質(zhì)控：①加強(qiáng)小組醫(yī)師成員和醫(yī)院全部醫(yī)師的質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)控條例進(jìn)行自查自檢。細(xì)化病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估條例，醫(yī)師書寫病歷后，對(duì)照條例檢查病歷是否存在漏洞，保證病歷的姓名、性別、用藥類型、手術(shù)方法等診治過程精細(xì)化、流程化；醫(yī)院全員自查自檢，最終由專業(yè)醫(yī)師小組評(píng)估病歷書寫質(zhì)量，對(duì)優(yōu)秀病歷提供者進(jìn)行現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。②加強(qiáng)在職教育：定期對(duì)小組醫(yī)師進(jìn)行教育，讓醫(yī)師知曉病歷的重要性，引起醫(yī)師心理上的重視；提高醫(yī)師的法律意識(shí)，讓醫(yī)師秉承客觀公正的態(tài)度記錄病歷，減少主觀情緒對(duì)病歷真實(shí)性的影響。醫(yī)師將病歷作為保護(hù)自己的法律武器，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)可通過查閱病歷為自己辯護(hù)，降低醫(yī)師糾紛的發(fā)生率。③每周培訓(xùn)醫(yī)師的病歷書寫能力，讓醫(yī)師明確書寫重點(diǎn)，做到書寫工整、詳略得當(dāng)，按照時(shí)間順序書寫病歷，確保病歷一目了然。（2）二級(jí)質(zhì)控:科級(jí)質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療器械、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。每月對(duì)科室質(zhì)量控制效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)質(zhì)量缺陷制定整改計(jì)劃，詳細(xì)措施如下：①科室主任、?？漆t(yī)師組的小組長共同完成病歷書寫質(zhì)量的控制，主任和小組長共同完成一級(jí)檢查考核，初步核查后，再進(jìn)行逐級(jí)核查。住院醫(yī)師重點(diǎn)核查病歷是否與患者情況符合，避免病歷與患者不符的情況發(fā)生；主治醫(yī)師核查患者的治療方案是否準(zhǔn)確，精確到用藥劑量、給藥療程等，確保病歷描述的治療過程無順序混亂、藥物使用不準(zhǔn)確等情況；科室主任對(duì)病歷進(jìn)行終審，無錯(cuò)誤方可上交醫(yī)院，等待二級(jí)審查。②每份病歷必須對(duì)照國家衛(wèi)健委的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)書寫缺陷立即返回科室，要求相關(guān)負(fù)責(zé)人重新書寫；若科室負(fù)責(zé)的病歷中，乙級(jí)病歷超過10%，需立即篩查該科室的所有乙級(jí)病歷，勒令相關(guān)科室整改。③科室負(fù)責(zé)人不定時(shí)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽檢，每月至少抽檢4次，月底匯總抽查結(jié)果，將結(jié)果整理成書面報(bào)告，上報(bào)至醫(yī)院?？剖腋鶕?jù)醫(yī)師對(duì)病歷的書寫情況，將醫(yī)師工資和病歷書寫質(zhì)量掛鉤，獎(jiǎng)勤罰懶，約束醫(yī)師不斷提升自身的病歷書寫規(guī)范性。（3）三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情況及時(shí)調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定；醫(yī)院根據(jù)醫(yī)師工作情況，調(diào)整對(duì)醫(yī)師績效獎(jiǎng)金發(fā)放情況，激勵(lì)醫(yī)師提高自身病歷書寫規(guī)范性，保證病歷書寫的質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄不同質(zhì)控模式下病歷書寫缺陷，包括體溫單書寫缺陷、電子病歷填報(bào)缺陷等，總?cè)毕萋剩饺毕堇龜?shù)/總例數(shù)×100%。

（2）自制評(píng)估量表，分析病歷書寫質(zhì)量，包括內(nèi)科系統(tǒng)住院電子病歷單、住院患者預(yù)防跌倒/墜床評(píng)估表等4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目總分100分，評(píng)分越高提示病歷書寫質(zhì)量越高。

（3）醫(yī)師自我工作能力評(píng)價(jià)：自擬評(píng)估量表，對(duì)醫(yī)師書寫病歷的能力進(jìn)行評(píng)估，包括5個(gè)評(píng)估條目（書寫速度、書寫正確率、書寫及時(shí)性、書寫工整、書寫完整性），每個(gè)條目按照0～100分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高提示醫(yī)師書寫能力越強(qiáng)。

（4）統(tǒng)計(jì)兩組質(zhì)控方式下醫(yī)師對(duì)管理工作的滿意度，由行政部門采取不記名問卷調(diào)查形式展開評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括管理方式、管理效果、自我感受等，最高100分，得分80分及以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組病歷缺陷發(fā)生率比較

兩組病歷缺陷發(fā)生率相比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組病歷缺陷發(fā)生率比較[份（%）]

2.2 觀察組與對(duì)照組病歷書寫質(zhì)量比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的病歷書寫質(zhì)量評(píng)分顯著提升（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組病歷書寫質(zhì)量比較（分， ±s）

組別份數(shù)內(nèi)科系統(tǒng)住院記錄單預(yù)防跌倒/墜床評(píng)估表自理能力等級(jí)評(píng)價(jià)表單項(xiàng)指標(biāo)閾值達(dá)標(biāo)率對(duì)照組10086．45±2．3185．47±2．1184．66±2．3484．75±4．23觀察組10091．25±3．1190．58±3．5890．45±5．2690．54±5．23 t值-12．39012．29710．0578．608 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

表3 醫(yī)師自我工作能力比較（分， ±s）

表3 醫(yī)師自我工作能力比較（分， ±s）

組別人數(shù)書寫速度書寫正確率書寫及時(shí)性書寫工整書寫完整性對(duì)照組1582．25±3．6383．56±2．1884．22±2．3185．25±2．3686．45±2．13觀察組1588．57±5．3690．54±6．2589．75±3．4591．27±5．1290．57±3．45 t值-9．76310．54513．31910．67810．161 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 醫(yī)師自我工作能力比較

兩組病歷書寫后，醫(yī)師自我評(píng)估，觀察組自我工作能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表 3。

2.4 醫(yī)師對(duì)管理工作的滿意度比較

對(duì)照組醫(yī)師滿意88例，滿意度為88.00%；觀察組醫(yī)師滿意99例，滿意度為99.00%，觀察組醫(yī)師滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2＝9.955，P＜0.05）。

3 討論

病歷是醫(yī)院信息庫的核心組成，紙質(zhì)病歷和電子病歷在醫(yī)院工作建設(shè)中具有同等效力。無論是紙質(zhì)病歷，還是電子病歷，都必須保證書寫質(zhì)量，且要保證紙質(zhì)和電子病歷的一致性。優(yōu)質(zhì)的病歷需包括詳細(xì)的體格檢查、治療過程、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)篩查等內(nèi)容，凡是涉及患者治療效果的內(nèi)容，均需記錄在病歷中[6]。由此可見，病歷不僅是患者現(xiàn)階段治療的依據(jù)，同時(shí)也是患者后續(xù)治療的回顧性憑證，有助于醫(yī)師全面了解患者病史，了解其基本情況，從而對(duì)患者病情做出更準(zhǔn)確地判斷，讓患者得到更妥善的治療。另一方面，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷就是最直接的資料，醫(yī)院可以通過病歷查閱，仔細(xì)回顧整個(gè)診療過程，查詢是否存在問題，這對(duì)于維護(hù)醫(yī)院利益、保護(hù)醫(yī)師信譽(yù)有重要幫助。

傳統(tǒng)病歷書寫僅要求留下患者的診治記錄即可，當(dāng)患者復(fù)查時(shí)無法核查前期入院的原因、治療情況等[7]。隨著病歷書寫的逐步規(guī)范化，病歷內(nèi)容越來越豐富，這得益于高效優(yōu)質(zhì)病歷書寫質(zhì)控模式的實(shí)施，其中就包括三級(jí)質(zhì)控模式。該模式用于患者病歷書寫的質(zhì)量控制，能夠保證病歷內(nèi)容豐富，讓診治流程按照時(shí)間順序排列，提高病歷書寫質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病歷書寫缺陷率低于對(duì)照組，病歷書寫質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。由統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可知，三級(jí)質(zhì)控聯(lián)合專項(xiàng)質(zhì)控模式的實(shí)施，能夠有效提升病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)師的自我工作能力，而這不僅能夠提升工作質(zhì)量，同時(shí)還能提高工作效率，讓更多患者獲得及時(shí)診治。

本研究還對(duì)醫(yī)師展開調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)師自我評(píng)估顯示，觀察組自我工作能力評(píng)分較高（P＜0.05），觀察組醫(yī)師對(duì)管理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。獲得上述良好效果，與三級(jí)質(zhì)控法的實(shí)施密切相關(guān)，一級(jí)質(zhì)控、二級(jí)質(zhì)控、三級(jí)質(zhì)控層層遞進(jìn)，從醫(yī)師到科室，再從科室到全醫(yī)院，每個(gè)環(huán)節(jié)密切配合，由點(diǎn)到面的把控病歷書寫質(zhì)量，有效保證病歷書寫的完整性[9]。一級(jí)質(zhì)控為后期的質(zhì)控奠定基礎(chǔ)，通過培訓(xùn)、加強(qiáng)法律意識(shí)等方式，讓每位醫(yī)師從內(nèi)心重視病歷書寫，不斷提高自我工作能力[10]。二級(jí)質(zhì)控既能檢驗(yàn)一級(jí)質(zhì)控的效果，又起到承上啟下的作用，為三級(jí)質(zhì)控的實(shí)施做好鋪墊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師自查病歷后仍然存在的書寫問題[11]。三級(jí)質(zhì)控從醫(yī)院整體出發(fā)，通過獎(jiǎng)金制度、懲罰制度、質(zhì)控指標(biāo)調(diào)整等措施，把控患者病歷書寫的大體方向，從而保證病案質(zhì)量[12]。

通過總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)師對(duì)于三級(jí)質(zhì)控管理聯(lián)合專項(xiàng)質(zhì)控管理的模式是比較認(rèn)可的。雖然在管理實(shí)施之初，醫(yī)師需要改變自身的工作習(xí)慣，看似會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)，但其實(shí)在各項(xiàng)流程、標(biāo)準(zhǔn)熟練掌握以后，醫(yī)師往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，新的管理措施能夠?yàn)楣ぷ鲙順O大的便利，是能夠提升自身的工作效率的。更重要的是，這種管理方式可以讓醫(yī)師的各項(xiàng)工作得到梳理，使之變得井井有條，因此醫(yī)師更愿意在實(shí)際工作中落實(shí)。

綜上所述，病歷書寫質(zhì)量控制過程中，聯(lián)合應(yīng)用專項(xiàng)質(zhì)控、三級(jí)質(zhì)控法能夠取得良好效果，在降低病歷書寫缺陷率的同時(shí)，提高了醫(yī)師工作能力和病歷書寫質(zhì)量，且醫(yī)師對(duì)這一管理模式更為認(rèn)可，能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)，建議在臨床上推廣專項(xiàng)質(zhì)控聯(lián)合三級(jí)質(zhì)控措施。