高碧麗 蘇永輝 黎慧娟

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性的身心健康，而手術(shù)仍然是乳腺癌患者最重要的治療手段[1-2]。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，患惡性腫瘤本身就是一個(gè)強(qiáng)大的應(yīng)激，且手術(shù)不僅要切除乳房，造成患者心理和軀體障礙；甚至可能需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后很容易發(fā)生皮下積液、患肢腫脹、皮瓣壞死、出血等并發(fā)癥，增加患者的壓力和負(fù)擔(dān)[3]。健康教育是具有組織性、計(jì)劃性和系統(tǒng)性的教育過(guò)程，護(hù)理健康教育是在護(hù)理工作中對(duì)患者進(jìn)行具有護(hù)理特色的健康教育行為，旨在為患者提供健康知識(shí)、促進(jìn)健康行為、達(dá)到改善病情和促進(jìn)康復(fù)的目的[4-5]。由中華護(hù)理學(xué)會(huì)牽頭，并由全國(guó)多家醫(yī)院共同起草制定的《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[6]，旨在提高全國(guó)護(hù)理人員的淋巴水腫管理水平，為乳腺癌患者的淋巴水腫預(yù)防與護(hù)理提供基于最佳證據(jù)的技術(shù)指引。該標(biāo)準(zhǔn)于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)布，并于2021年的5月1日開(kāi)始實(shí)施。為有效改善乳腺癌手術(shù)患者不良心理狀態(tài)、提高疾病知識(shí)掌握程度及治療遵從性、促進(jìn)其全面康復(fù)，廈門大學(xué)附屬第一乳腺外科結(jié)合《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)指引和本科室臨床實(shí)際情況為患者制定并實(shí)施了全程多維健康教育護(hù)理方案，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2022年4月收治乳腺外科的乳腺癌手術(shù)患者200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診為乳腺癌并行手術(shù)的女性患者，認(rèn)知、溝通、心理均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；預(yù)計(jì)生存期低于1年；拒絕參與研究者。按照方便抽樣原則，2021年9—12月100例為對(duì)照組，平均年齡（48.35±2.53）歲；文化程度：小學(xué)及以下11例，初中26例，高中（含中專）28例，大專及以上35例；腋窩淋巴結(jié)是否清掃：是37例，否63例。2022年1—4月為研究組，平均年齡（45.68±3.17）歲；文化程度：小學(xué)及以下12例，初中22例，高中（含中專）29例，大專及以上33例；腋窩淋巴結(jié)是否清掃：是32例，否68例。兩組患者年齡、文化程度、腋窩淋巴結(jié)是否清掃比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：[2022]科研倫審字（113）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。責(zé)任護(hù)士告知術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)后給予相應(yīng)的健康宣教，分發(fā)康復(fù)球和紙質(zhì)版的健康教育資料；告知患肢淋巴水腫的預(yù)防方法，指導(dǎo)患者和家屬分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持理想體質(zhì)量等。出院前引導(dǎo)患者或家屬關(guān)注科室的公眾號(hào)，加入科室的醫(yī)護(hù)患微信群。出院后1周左右電話回訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立健康教育護(hù)理方案構(gòu)建小組

由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌、督導(dǎo)等工作，成員包括乳腺?？漆t(yī)生1名（副主任醫(yī)師，博士學(xué)位，擔(dān)任顧問(wèn)）N3護(hù)士2名（副主任護(hù)師，均具有10年以上乳腺外科工作經(jīng)驗(yàn)，且其中1名取得國(guó)際淋巴水腫治療師資格，負(fù)責(zé)乳腺癌手術(shù)患者患肢淋巴水腫的預(yù)防和治療；另1名護(hù)士取得健康管理師資格，負(fù)責(zé)通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合乳腺外科臨床實(shí)際構(gòu)建乳腺癌手術(shù)患者全程多維健康教育護(hù)理方案）；護(hù)理研究生1名（負(fù)責(zé)資料的收集和統(tǒng)計(jì)分析）。

1.2.2.2 構(gòu)建全程多維健康教育護(hù)理方案

通過(guò)收集、匯總在臨床護(hù)理中存在的問(wèn)題，根據(jù)乳腺癌臨床診治進(jìn)展查找原因，提出解決辦法，實(shí)施后再檢查和反饋，總結(jié)出一套全程多維健康教育護(hù)理方案[5]。全程指的是從患者確診為乳腺癌到手術(shù)到出院直至康復(fù)的全過(guò)程，多維度是指在全程的基礎(chǔ)上，健康教育涵蓋了疾病認(rèn)知、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)、功能鍛煉和社會(huì)支持等方面，為乳腺癌手術(shù)患者的康復(fù)保駕護(hù)航。同時(shí)，在乳腺外科科內(nèi)進(jìn)行方案的全員培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)水平，保證護(hù)理方案的實(shí)施。

1.2.2.3 全程多維健康教育護(hù)理方案的實(shí)施

全程護(hù)理：（1）術(shù)前告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，并分發(fā)圖文并茂的手術(shù)前注意事項(xiàng)健康教育單，評(píng)估患者身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患側(cè)肢體是否水腫等，測(cè)量胸圍，根據(jù)手術(shù)方式準(zhǔn)備好合適的胸帶。（2）術(shù)后神志清楚返回病房，責(zé)任護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體征，再次評(píng)估患者手術(shù)切口、淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)功能、跌倒、疼痛以及壓瘡和靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施，告知患者、家屬術(shù)后飲食、活動(dòng)、引流管的護(hù)理及注意事項(xiàng)，告知預(yù)防淋巴水腫的重要性和患肢保護(hù)的方法，示范淋巴引流的手法。（3）術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士再次床旁示范淋巴引流的手法，并讓家屬和患者回示，有問(wèn)題及時(shí)糾正，保證患者掌握正確的方法；再次告知引流管的護(hù)理、患肢功能鍛煉的計(jì)劃和注意事項(xiàng)，并分發(fā)患肢鍛煉康復(fù)球和紙質(zhì)版的鍛煉計(jì)劃、方法、注意事項(xiàng)。教會(huì)患者及家屬淋巴水腫的自我評(píng)估，有問(wèn)題及時(shí)糾正。（4）出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、病歷復(fù)印時(shí)間和病理結(jié)果追蹤。與醫(yī)生約好下次來(lái)院換藥時(shí)間和需要注意的事項(xiàng)，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)再次把關(guān)，保證健康教育方案落實(shí)到位，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查。（5）出院1周左右，責(zé)任護(hù)士電話回訪。回訪內(nèi)容包括患者康復(fù)、飲食、引流管、淋巴水腫評(píng)估、淋巴引流手法知識(shí)的掌握情況，有問(wèn)題立即給予再次指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受和需求，能解決的當(dāng)場(chǎng)解決，不能解決的跟主管醫(yī)生聯(lián)系處理，消除患者的心理包袱，促進(jìn)患者的康復(fù)。（6）患者來(lái)院換藥及化療時(shí)，責(zé)任護(hù)士要隨時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)和康復(fù)情況，給予相應(yīng)的處理。（7）互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用。科室的乳腺健康全程管理公眾號(hào)定期推送有關(guān)乳腺疾病和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和小視頻，每月1次公益直播，由資深醫(yī)生和護(hù)士為患者答疑解惑?；颊哂袉?wèn)題可以隨時(shí)隨地在科室醫(yī)護(hù)患微信群向醫(yī)生或者護(hù)士提出，醫(yī)護(hù)人員可以利用碎片化時(shí)間給予解答或處理。

多維度護(hù)理：健康教育涵蓋了疾病認(rèn)知、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)、功能鍛煉和社會(huì)支持等方面。（1）疾病認(rèn)知教育。向患者講述乳腺癌誘發(fā)因素、癥狀表現(xiàn)、用藥方案、手術(shù)方式、術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后肢體功能鍛煉方法和康復(fù)等知識(shí)。評(píng)估患者的掌握程度和依從性。（2）飲食干預(yù):護(hù)理人員對(duì)乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食護(hù)理，囑患者“少食多餐”，增加魚、瘦肉、蛋類、堅(jiān)果、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，多食用新鮮蔬菜和水果，少食高脂、高糖、高鹽和油炸類食品，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)處于均衡狀態(tài)，保持理想體質(zhì)量。（3）心理疏導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士護(hù)理過(guò)程中構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。在健康宣教時(shí)鼓勵(lì)家屬特別是配偶的參與，并給予患者更多的鼓勵(lì)和關(guān)愛(ài)。另一方面，介紹成功案例，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）患肢功能鍛煉。循序漸進(jìn)方法，術(shù)后第1天至拔除引流管，患側(cè)上肢內(nèi)收，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)、不外展，禁止提超過(guò)2 kg的物品，可進(jìn)行腹式深呼吸、向心性撫觸患肢；術(shù)后1～2 d，練習(xí)握拳、伸指、屈腕；術(shù)后3～4 d，前臂伸屈運(yùn)動(dòng)，拔除引流管至拆線，進(jìn)行手指、手腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和摸耳、摸肩運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢逐漸恢復(fù)至正常功能。（5）康復(fù)指導(dǎo)。患側(cè)上肢勿受壓，避免穿緊身衣，防止蚊蟲叮咬，預(yù)防感染。注意睡姿，保證睡眠質(zhì)量。擇適合自己的全身有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、快走、爬山、游泳和太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（6）社會(huì)支持。從治療成功且溝通能力強(qiáng)，充滿正能量的本科室患者中招募志愿者，成立志愿者服務(wù)隊(duì)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，于工作日的08：30到11：00輪流到科室現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)治療中的患者正確面對(duì)疾病，避開(kāi)認(rèn)知誤區(qū)，少走彎路；協(xié)助其調(diào)整好心態(tài)，采取正確的措施，早日戰(zhàn)勝疾病回歸社會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組乳腺癌手術(shù)患者的平均住院天數(shù)

責(zé)任護(hù)士從住院電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)兩組患者的平均住院天數(shù)。

1.3.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率

責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行引流管的護(hù)理，觀察引流管的顏色、性質(zhì)和總量，如24 h引流液＞200 mL，則判斷為術(shù)后出血。術(shù)后切口感染以醫(yī)師判斷為主。皮下積液以需要醫(yī)生間斷抽液或重新置管為判定標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量患者上臂周徑是判斷是否上肢淋巴水腫的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之一?；颊唠p側(cè)手臂裸露，自然下垂，用皮尺測(cè)量患側(cè)腕橫紋、肘橫紋、鷹嘴上、下10 cm的周徑，檢測(cè)數(shù)值與對(duì)比值之差≥2 cm，可診斷為上肢淋巴水腫[6-8]。

1.3.3 患者滿意度

包含護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、理論知識(shí)、人文關(guān)懷、心理支持、表達(dá)能力、操作技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、健康教育的內(nèi)容、健康教育質(zhì)量等10個(gè)條目，分為不滿意0分、滿意5分、非常滿意10分。滿意度調(diào)查結(jié)果≥90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組的平均住院天數(shù)比較

對(duì)照組的平均住院天數(shù)為（8.3±2.3）d，觀察組為（4.4±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.57，P＜0.05）。

2.2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組乳腺患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為7%，明顯低于對(duì)照組的34%，其中出血、皮下積液和淋巴水腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的切口感染率為2%，低于對(duì)照組的7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 觀察組與對(duì)照組的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的滿意度（90%）明顯提高，高于對(duì)照組的68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組的術(shù)后護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺癌手術(shù)患者不僅要承受手術(shù)切口疼痛、患肢腫脹、水腫、失眠等身體上的病痛，還要承受乳房缺失及后續(xù)化療、放療及內(nèi)分泌等治療所帶來(lái)的身體及心理不適[9]。因此，乳腺癌患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，而這些不良心理狀態(tài)又影響著疾病的轉(zhuǎn)歸、術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者的生活質(zhì)量[10]。護(hù)理人員應(yīng)采取積極有效的措施，提高患者的疾病認(rèn)知，預(yù)防和管理高危因素，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。研究顯示，規(guī)律有效的功能鍛煉能有效緩解乳腺癌患者術(shù)側(cè)上肢水腫，改善患肢功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。

本研究從患者手術(shù)前、手術(shù)后、術(shù)后第1天、住院期間、出院時(shí)再到出院后的隨訪，根據(jù)病情分階段為患者制定了術(shù)后全面康復(fù)計(jì)劃，提供了全程的、科學(xué)的、高質(zhì)量的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)；并通過(guò)乳腺?？莆⑿殴娞?hào)及醫(yī)護(hù)患微信群的應(yīng)用，定期向科室醫(yī)護(hù)患微信群推送乳腺癌的相關(guān)知識(shí)和居家護(hù)理注意事項(xiàng)有關(guān)的文章及小視頻；幫助患者樹(shù)立正確的認(rèn)知，糾正不良行為，提醒其采取健康的生活方式，正確的功能鍛煉和定期復(fù)查；從線上、線下使患者在住院圍手術(shù)期治療和出院后的康復(fù)過(guò)程中都能得到連續(xù)性的疾病、康復(fù)知識(shí)和相應(yīng)的健康指導(dǎo)，從生理、心理、社會(huì)功能等全方位幫助患者達(dá)到最佳狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。另外，患者出院后，通過(guò)定期組織線下聯(lián)誼會(huì)、醫(yī)護(hù)一起線上直播健康宣教活動(dòng)醫(yī)護(hù)的正能量引導(dǎo)，使患者舒展心情，積極正確面對(duì)患癌后的生活；并采取積極措施，配合治療和康復(fù)。通過(guò)同樣是癌癥患者且充滿正能量的志愿者的鼓勵(lì)使得患者在同伴的支持與幫助下，認(rèn)知、 行為、心態(tài)等多方面發(fā)生積極改變，多方面促進(jìn)患者的康復(fù)[12]。互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用可以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的溝通、交流，提高患者對(duì)護(hù)士的信任感，進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系，提高患者治療的依從性和滿意度[13]。這充分體現(xiàn)中華護(hù)理學(xué)會(huì)《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)給予臨床工作的參考和技術(shù)指引，不僅提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，更是為患者提供了高質(zhì)量的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

通過(guò)全程多維健康教育護(hù)理方案，對(duì)照組的平均住院天數(shù)為（8.3±2.3）d，觀察組為（4.4±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者的平均住院天數(shù)明顯下降，有效降低患者及家屬的負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，緩解看病難。觀察組患者的滿意度（90%）明顯提高，高于對(duì)照組的68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為7%，明顯低于對(duì)照組的34%，其中出血、皮下積液和淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的切口感染率為2%，低于對(duì)照組的7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究時(shí)間過(guò)短有關(guān)。

本研究觀察時(shí)間僅為乳腺癌手術(shù)后1個(gè)月，在今后的工作中需繼續(xù)延長(zhǎng)觀察及干預(yù)時(shí)間，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)乳腺癌手術(shù)患者實(shí)施全程多維健康教育護(hù)理方案可減少平均住院天數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。