楊瀟 呂春燕

手是人體器官的重要組成部分，它需要不斷接觸各種物體且需保持靈活性，在大多數(shù)時(shí)候是沒有任何保護(hù)措施的，故也是人體極易受傷的器官之一[1]。手指肌腱斷裂是常見的外科疾病，通常分為肌腱閉合性損傷和開放性損傷，多以局部疼痛、遠(yuǎn)端肢（指）體活動(dòng)受限為常見臨床表現(xiàn)；若未實(shí)施及時(shí)有效的治療手段，可能會(huì)導(dǎo)致患者手部關(guān)節(jié)部分或完全喪失活動(dòng)能力，致殘率極高。故診斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性成為手術(shù)成功的必要前提[2]。傳統(tǒng)的治療多通過對(duì)患者手部功能評(píng)測(cè)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)受損部位及受損程度進(jìn)行評(píng)估，但由于個(gè)體差異性，往往誤診率較高。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可在靜態(tài)下觀察患者軟組織及肌腱的變化情況，但其存在檢查禁忌多、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，故應(yīng)用受限?；诖?，尋求一種安全、高效的診斷方式成為臨床研究的重點(diǎn)問題。超高頻超聲是一種新興的超聲技術(shù)，其能在動(dòng)態(tài)、靜態(tài)下觀察患者肌腱并進(jìn)行準(zhǔn)確的圖像顯示，具有波長(zhǎng)短、軟組織分辨率高等相關(guān)優(yōu)勢(shì)將其應(yīng)用于肌腱檢查中，可清晰觀察其結(jié)構(gòu)，故在臨床廣受青睞?；诖?，本研究將滕州市工人醫(yī)院收治的部分手指肌腱斷裂患者納入研究，分析超高頻超聲用于患者治療前診斷以及治療后預(yù)后評(píng)估的具體使用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2—12月在滕州市工人醫(yī)院就診并進(jìn)行手術(shù)的手指伸肌腱斷裂患者38例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合伸指肌腱斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且病情穩(wěn)定。（2）所有患者均年滿18周歲。（3）所有患者均知情并接受本研究治療。（4）單一手指伸指肌腱損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他部位損傷者。（2）患部出現(xiàn)感染或嚴(yán)重炎癥者。（3）精神異常者。（4）心、肝腎等重要器官功能不足者。（5）瘢痕體質(zhì)或凝血功能異常者。（6）排除多手指同時(shí)損傷者。其中男性患者24例，女性14例，年齡22～65歲，平均（43.25±7.12）歲；其中開放性損傷21例，閉合性損傷17例。損傷就診時(shí)間2～4 h，平均（2.95±0.31）h。所有患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用西門子 ACUSON OX-ANA2、西門子 ACUSON S1000、GE-LoglQ E8、菲利浦PHILIPS Affiniti 70 超高頻超聲診斷儀進(jìn)行檢查，線陣探頭西門子HD 18L6，頻率為8.0～22.0 MHz，線陣探頭 9L4，頻率為7～13 MHz。檢查方法：充分暴露患者損傷健側(cè)后，用超聲探頭與受損肌腱呈平行方向進(jìn)行連續(xù)的、有規(guī)律的橫向、縱向掃查，在過程中可視情況對(duì)探頭進(jìn)行適量加壓和多次掃查，檢查時(shí)患者需保持患側(cè)肌腱主動(dòng)或被動(dòng)屈伸，以確保圖像質(zhì)量；觀察患者受損肌腱的內(nèi)部回聲、纖維狀態(tài)、滑動(dòng)狀態(tài)、連續(xù)性、是否形成血腫、回聲是否均勻以及中斷，并對(duì)健側(cè)手指肌腱進(jìn)行觀察，記錄患者受傷時(shí)間。對(duì)比兩側(cè)回聲，觀察患者受損肌腱是否存在肌腱撕裂。以手術(shù)中勘查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)比超高頻超聲檢查診斷準(zhǔn)確性。

行肌腱斷裂術(shù)后，患者需每周復(fù)查1次，連續(xù)4周；著重對(duì)患者肌腱縫合處進(jìn)行觀察，并準(zhǔn)確分辨患者肌腱連接性質(zhì)，記錄患者肌腱與周圍組織的粘連情況。觀察肌腱斷裂處超聲為部分中斷或完全中斷。肌腱連接其吻合口健側(cè)有輕微增厚，內(nèi)部回聲相對(duì)均勻，主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可見滑動(dòng)；瘢痕連接肌腱吻合處有明顯的增厚情況，與軸位置在粘連、無清楚分界，不存在均勻回聲，但有強(qiáng)回聲斑。根據(jù)復(fù)查結(jié)果需及時(shí)改進(jìn)治療方案。

對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即于術(shù)后3周對(duì)患者進(jìn)行輕度屈伸活動(dòng)，視情況加大幅度，并于第6周進(jìn)行抗阻力屈伸；若出現(xiàn)不適則進(jìn)行超聲檢查，并根據(jù)超聲結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。

觀察組：實(shí)施針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容：在術(shù)后的2、4、6、14、24周對(duì)患者進(jìn)行定期超高頻超聲復(fù)查，重點(diǎn)掃查患者肌腱橫切面和縫合處，根據(jù)患者肌腱愈合情況選擇訓(xùn)練難度及強(qiáng)度，觀察患者肌腱周圍粘連情況，針對(duì)出現(xiàn)二次斷裂或瘢痕性連接的患者，需及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，以幫助患者快速康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者診斷符合率、肌腱完全斷裂超聲表現(xiàn)、術(shù)后肌腱修復(fù)情況，記錄患者術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況。

超聲診斷符合率[4]：以術(shù)中勘查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[5]，并計(jì)算出診斷符合率。

術(shù)后檢查修復(fù)情況：采用吻合口、肌腱連接處作為評(píng)估指標(biāo)，并進(jìn)行瘢痕分級(jí)[5]。輕度瘢痕：患者肌腱存在連續(xù)性，但其與周圍組織的分界線不清晰，吻合口處肌腱增厚＜5 mm，肌腱滑動(dòng)度≥10 mm；重度瘢痕：肌腱無正常解剖結(jié)構(gòu)，超聲檢查呈現(xiàn)不規(guī)則的低回聲，肌腱與周圍組織分界完全不清晰，吻合口出現(xiàn)≥5 mm的肌腱增厚，肌腱滑動(dòng)度＜10 mm或無滑動(dòng)。

肌腱修復(fù)情況：術(shù)后1～2周患者肌腱部吻合口回聲明顯降低，邊界不清晰，但內(nèi)部有班狀況強(qiáng)回聲；術(shù)后3～4周部分肌腱出現(xiàn)吻合口邊界清晰，且伴有內(nèi)部纖維狀強(qiáng)回聲；4周左右時(shí)，其肌腱吻合口回聲趨于正常，視為手指伸肌腱腱性連接（超聲表現(xiàn)：吻合口增厚，周圍組織分界清晰）；出現(xiàn)部分吻合口增厚，但周圍組織結(jié)線不清晰，且吻合處伴有不規(guī)則的低回聲，內(nèi)部有輕微短線狀高回聲，則視為瘢痕性連接。

術(shù)后手指肌腱恢復(fù)程度分級(jí)：采用患側(cè)手指的主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）[6]評(píng)估恢復(fù)情況。Ⅰ級(jí)：健側(cè)與TAM相似度高達(dá)100%；Ⅱ級(jí)：健側(cè)與TAM相似度介于75%～99%之間；Ⅲ級(jí)：與TAM相似度≥50%且＜75%；Ⅳ級(jí)：健側(cè)與TAM相似度低于50%?？祻?fù)優(yōu)良率＝（Ⅰ級(jí)例數(shù) +Ⅱ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率

超高頻超聲診斷肌腱完全斷裂23例，肌腱部分?jǐn)嗔?5例，但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌腱完全斷裂為24例，其中有1例為肌腱部分?jǐn)嗔?，診斷符合率為97.37%（37/38）。

2.2 肌腱斷裂超聲表現(xiàn)

肌腱完全斷裂:肌腱出現(xiàn)回聲中斷，兩斷端均無回聲或有低回聲，周圍有少量積液回聲，斷口距離1.24～4.65 cm，平均（1.94±0.13）cm，見圖1。肌腱部分?jǐn)嗔眩撼暠憩F(xiàn)為肌腱出現(xiàn)部分回聲中斷，內(nèi)部有低回聲或無回聲，但結(jié)構(gòu)清晰度不足，見圖2。

圖1 肌腱完全斷裂超聲圖像

圖2 肌腱部分?jǐn)嗔殉晥D像

2.3 術(shù)后肌腱修復(fù)情況

術(shù)后4～6周采用超高頻超聲對(duì)患者進(jìn)行肌腱復(fù)查，手指伸肌腱腱性連接共計(jì)30例，見圖3；瘢痕性連接共計(jì)8例，其中輕度瘢痕連接7例，重度瘢痕連接1例，見圖4。

圖3 肌腱性連接

圖4 瘢痕性連接

2.4 術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況

觀察組康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況[例（%）]

3 討論

手指肌腱斷裂多因鈍挫傷、銳器傷等外傷所致，會(huì)導(dǎo)致患者手部運(yùn)動(dòng)功能喪失，給患者日常生活和工作造成負(fù)面影響，降低其生活質(zhì)量[7]。肌腱發(fā)生斷裂后，會(huì)影響其本身的彈力和肌張力，且斷裂兩端會(huì)出現(xiàn)收縮使其發(fā)生位置變化，如僅依靠臨床癥狀、觀察體征等無法對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和臨床治療[8-10]。X線、CT均對(duì)骨骼敏感度較高，但針對(duì)軟組織分辨率低，且在肌肉、肌腱診斷上不存在較大價(jià)值；MRI雖能清晰觀察患者軟組織受損程度，但其診斷時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高，且無法動(dòng)態(tài)觀察肌腱病變，加之有諸多禁忌，故不適用于該疾病患者[11-13]。

肌腱主要有膠原纖維素構(gòu)成，是一種致密結(jié)締組織，其與周圍的肌肉、脂肪等組織在密度上存在著較大差異，且聲速、聲阻抗值較高，故需要通過超高頻超聲方能觀察清楚其形態(tài)。本研究將超高頻超聲檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，超高頻超聲診斷手指肌腱斷裂肌腱完全斷裂23例，肌腱部分?jǐn)嗔?5例；但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌腱完全斷裂為24例，其中有1例為肌腱部分?jǐn)嗔?，診斷符合率為97.37%；提示超高頻超聲可用手指肌腱斷裂的診斷準(zhǔn)確率高。由超高頻超聲檢查結(jié)果可知，肌腱完全斷裂時(shí)患者肌腱回聲中斷，其兩端有輕微回聲或無回聲，周圍有少量積液回聲；肌腱部分?jǐn)嗔褎t為肌腱回聲出現(xiàn)部分中斷，內(nèi)部無明顯回聲，組織結(jié)構(gòu)無法清楚顯示。由此可見，超高頻超聲能有效區(qū)別手指肌腱斷裂患者的疾病類型，在超高頻超聲的引導(dǎo)下，醫(yī)生可為患者選取最適宜的手術(shù)方式和切口，避免因盲目探查導(dǎo)致肌腱斷端、鞘管的再次受損；有效地避免了手術(shù)后的肌腱粘連，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)進(jìn)程[14]。

本研究中瘢痕性連接8例，其中輕度瘢痕連接7例，重度瘢痕連接1例。分析其原因，長(zhǎng)期的瘢痕性連接會(huì)直接導(dǎo)致瘢痕斷裂，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者手部功能喪失，故對(duì)患者及時(shí)有效的早期康復(fù)指導(dǎo)極為重要。由上可知，超高頻超聲能通過圖像清楚的顯示肌腱吻合口變化及周圍組織粘連情況，有助于瘢痕性粘連及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)，進(jìn)而對(duì)患者提出針對(duì)性的臨床治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。除此之外，本研究還顯示采用針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練患者的術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，由此可見，指導(dǎo)患者積極開展治療及康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，為患者手部功能快速恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，將超高頻超聲用于肌腱斷裂患者中取得了較高的診斷價(jià)值，其診斷準(zhǔn)確率高，可動(dòng)態(tài)顯示患者術(shù)后吻合口情況變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者瘢痕性連接狀況，有助于患者手部功能的快速恢復(fù)。但由于本研究樣本具有局限性，加之未將超高頻超聲與其他診斷方式進(jìn)行對(duì)比，故關(guān)于其臨床診斷使用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究論證。