謝涵 汪寶林 尹虹雷

支氣管鏡檢查是非常重要的診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的手段，但支氣管鏡檢查患者耐受性差，呼吸道刺激嚴(yán)重；為了提高患者耐受性，在靜脈復(fù)合麻醉下完成支氣管鏡檢查越來(lái)越普及，但也加重了術(shù)中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。尤其是伴有呼吸功能障礙的患者在行支氣管鏡檢查期間，患者更容易發(fā)生低氧血癥。目前，解決支氣管鏡檢查期間伴有低氧血癥患者的應(yīng)對(duì)方法有普通鼻導(dǎo)管氧療、面罩吸氧、機(jī)械通氣支持；但常規(guī)氧療改善氧合效果差，面罩吸氧舒適度差，并且可能會(huì)影響手術(shù)操作，有創(chuàng)通氣操作復(fù)雜，器械昂貴，成本高。常用氧療裝置有時(shí)不能滿足麻醉患者要求，所以需要尋找更合適的氧療支持方法。呼吸高流量鼻導(dǎo)管氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）為新的氧療方法，為支氣管鏡檢查患者提供了有效的呼吸管理，有效改善氧合，減少不適感，使用方便；對(duì)氣道產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，保護(hù)氣道的生理功能[2]。本研究分析呼吸高流量鼻導(dǎo)管氧療在靜脈復(fù)合麻醉支氣管鏡檢查中的應(yīng)用，與普通吸氧進(jìn)行對(duì)比，觀察患者在支氣管鏡檢查期間動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度、心率、不良事件發(fā)生次數(shù)、操作時(shí)間及患者耐受性和舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年1月至黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)呼吸與危重病科接受支氣管鏡檢查的患者60例，平均年齡（54.46±11.18）歲，其中男性35例，女性25例。將患者隨機(jī)分為呼吸高流量鼻導(dǎo)管氧療組（HFNC組）和普通氧療組，各30例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有試驗(yàn)對(duì)象自愿參加本次研究，同意在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行支氣管鏡檢查，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)黑龍江省醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): （1）年齡＞18周歲且簽署知情同意書。（2）因肺部陰影或咯血等原因需要做支氣管鏡檢查明確診斷的患者。（3）能自主呼吸且靜息狀態(tài)下血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）＞90%。（4）有自主意識(shí)且能清晰地自我表達(dá)。

符合支氣管鏡檢查及治療適應(yīng)證[3]：（1）懷疑肺部腫瘤性病變，用于腫瘤病理學(xué)及分子病理學(xué)的診斷與評(píng)價(jià)。（2）持續(xù)1周以上的不明原因咯血。（3）經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或懷疑特殊病原體感染的肺部感染。（4）懷疑氣道異物、狹窄或其他病變。（5）臨床難以解釋的咳嗽。（6）原因不明的縱膈淋巴結(jié)腫大。（7）原因不明的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病。（8）外傷后氣道損傷評(píng)估，懷疑移植肺免疫排異或移植物抗宿主病時(shí)等。（9）影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)的肺不張。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床禁忌證的患者[3]，存在嚴(yán)重鼻和（或）鼻咽疾病的患者。（2）術(shù)前存在嚴(yán)重氣道狹窄。（3）急性冠脈綜合征等嚴(yán)重心肺疾病、惡性心律失常、高血壓危象等。（4）重度Ⅰ型呼吸衰竭。（5）中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH＜7.3）。（6）合并多臟器功能不全。（7）活動(dòng)性大咯血。（8）妊娠期間的患者。（9）血小板＜20×109/L，支氣管鏡視診、灌洗時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)高；血小板＜60×109/L，支氣管鏡活檢時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)高。（10）其他潛在的威脅生命的疾病。

1.2 方法

呼吸高流量鼻導(dǎo)管氧療組患者在麻醉前給予高流量吸氧40 L/min[AIRVO-2（Fisher＆Paykel]，氣體溫度調(diào)節(jié)為31 ℃。普通氧療組患者給予普通鼻導(dǎo)管吸氧5～8 L/min。所有患者給予靜脈復(fù)合麻醉，即在局部麻醉基礎(chǔ)上使用咪達(dá)唑侖或聯(lián)合芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比患者麻醉給藥前（T0）、麻醉給藥后10 min（術(shù)中，T1）、支氣管鏡檢查結(jié)束后10 min（T2）動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、心率以及操作時(shí)間并記錄。（2）不良事件：支氣管鏡操作過(guò)程中出現(xiàn)急性呼吸抑制、支氣管痙攣、心律失常、血壓下降或升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFNC組與普通氧療組的PaO2、SpO2以及心率、操作時(shí)間比較

HFNC組T1 PaO2、SpO2高于普通氧療組，T1心率及操作時(shí)間低于普通氧療組（P＜0.05）；T2各項(xiàng)指標(biāo)高于普通氧療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 HFNC組與普通氧療組的PaO2、SpO2以及心率、操作時(shí)間比較

2.2 HFNC組與普通氧療組的術(shù)中不良反應(yīng)出現(xiàn)情況

所有患者均能耐受高流量給氧治療，未發(fā)現(xiàn)鼻黏膜及皮膚損傷等相關(guān)不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 HFNC組與普通氧療組患者術(shù)中不良反應(yīng)出現(xiàn)情況比較

3 討論

支氣管鏡是一種診斷性檢查，也是一種治療手段，通常應(yīng)用于氣道或肺實(shí)質(zhì)疾病，包括氣道內(nèi)有大量分泌物或無(wú)效咳嗽時(shí)去除堵塞、支氣管肺泡灌洗、活檢或內(nèi)鏡下出血處理。但支氣管鏡是一種侵入性操作，在患者的氣道中纖維鏡約占?xì)夤軝M截面積的10%，空氣流動(dòng)阻力增加，發(fā)生了呼吸力學(xué)的改變，呼吸工作加強(qiáng)[4]。并且大多數(shù)接受支氣管鏡操作的患者患有損害氣體交換的疾病，如肺炎、間質(zhì)性肺病以及肺和支氣管腫瘤等。有研究顯示，患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2在支氣管鏡手術(shù)過(guò)程中下降約為10～20 mmHg，并在支氣管肺泡灌洗操作過(guò)程中下降程度最大[5-6]，增加了呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。這些呼吸變化有時(shí)可以在支氣管鏡操作后恢復(fù)，但在嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)疾病中，SpO2的逆轉(zhuǎn)可能需要15 min至數(shù)小時(shí)[4]。支氣管鏡操作可使患者產(chǎn)生不適感，耐受性差，因此靜脈麻醉在支氣管鏡檢查患者中日益普及，可顯著提高患者的耐受性。我國(guó)2019年版成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南中指出，支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑[3]。一般選擇咪達(dá)唑侖或聯(lián)合芬太尼，但麻醉藥物可能造成呼吸抑制，加重低氧血癥[1]。為了避免低氧飽和事件，通常需要在支氣管鏡操作期間和之后通過(guò)常規(guī)氧氣輸入或無(wú)創(chuàng)通氣提供氧氣支持。通過(guò)鼻導(dǎo)管進(jìn)行普通吸氧可以減少短暫性低氧血癥，但當(dāng)肺實(shí)質(zhì)已經(jīng)受到潛在病理?yè)p害時(shí)，支氣管鏡操作可能會(huì)加劇氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)展。

HFNC是一種將加溫加濕的氧氣以高流量輸送到鼻腔的技術(shù)，近年來(lái)作為一種治療低氧血癥性呼吸衰竭的新型氧療方法受到了人們的關(guān)注[7]。國(guó)際上主流HFNC裝置采用了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理：用混合器進(jìn)行空氣和氧氣混合，使用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕；可監(jiān)測(cè)溫度和氧濃度并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控，并可以對(duì)氣道產(chǎn)生低水平正壓，提供氧氣流速為20～60 L/min，氧濃度調(diào)節(jié)范圍為21%～95%；為患者提供個(gè)體化的治療，并最大程度提高患者血氧飽和度，有利于患者咳痰及氣道保護(hù)。高流量鼻導(dǎo)管氧療是一種簡(jiǎn)單、高效的治療低氧性呼吸功能不全的方法。

許多研究報(bào)道，與普通鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧相比，應(yīng)用HFNC的患者可明顯改善在支氣管鏡檢查中出現(xiàn)的低氧血癥[8-9]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用HFNC僅有5年時(shí)間，在國(guó)外HFNC的基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)調(diào)節(jié)和精確調(diào)控吸氧分?jǐn)?shù)（oxygen absorption fraction，F(xiàn)iO2）21%～100%、精準(zhǔn)控制溫度可達(dá)到±1 ℃、采用免消毒氣路技術(shù)等[10]。目前，HFNC發(fā)展迅速，臨床應(yīng)用廣泛；可應(yīng)用于ICU及急診輕中度急性呼吸衰竭治療[11]并成為有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)后的新選擇，治療急性心力衰竭[12]或心源性肺水腫，應(yīng)用于低氧患者輔助纖維支氣管鏡檢查[13]，拒絕氣管插管的終末期患者的姑息治療及心胸外科術(shù)后合并呼吸衰竭患者的治療等。HFNC設(shè)備安全、界面直觀、操作便利，臨床應(yīng)用效果顯著[14]。

歐洲呼吸學(xué)會(huì)發(fā)布了《急性呼吸衰竭的高流量鼻導(dǎo)管氧療》臨床實(shí)踐指南，建議HFNC應(yīng)用于低氧患者輔助纖維支氣管鏡檢查。我國(guó)《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)（2019年）》中，HFNC被推薦治療輕中度低氧血癥（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg）、沒(méi)有緊急氣管插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者[15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析，呼吸高流量鼻導(dǎo)管氧療組患者術(shù)中PaO2、SpO2，高于普通氧療組，心率、不良事件發(fā)生率及操作時(shí)間低于普通氧療組。本研究對(duì)支氣管鏡檢查患者施行高流量鼻導(dǎo)管氧療聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉可有效降低患者的不適感，提高術(shù)中患者SpO2，降低呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，減少肺不張，縮短操作時(shí)間。這與以往的研究認(rèn)為高流量鼻導(dǎo)管氧療在支氣管鏡檢查中顯示出的優(yōu)越性一致[16-17]， 并且HFNC在低氧血癥事件中的有益作用在手術(shù)結(jié)束后持續(xù)10 min[18]。既往研究顯示患有慢性阻塞性肺疾病或免疫抑制的患者在支氣管鏡檢查中如果僅給予普通吸氧，患者術(shù)后24 h插管的風(fēng)險(xiǎn)更高?？偟膩?lái)說(shuō)，高流量鼻導(dǎo)管氧療在低氧患者支氣管鏡檢查期間提高氧合結(jié)果方面優(yōu)于普通吸氧，高流量鼻導(dǎo)管氧療通過(guò)避免呼氣末肺容量損失來(lái)防止氧合惡化，可改善氣體交換，防止膈肌激活增加[19]；并且通過(guò)濕化和加熱所呼吸的空氣，改善黏液纖毛的清除，沖洗上呼吸道可減少呼吸工作，防止氣道損傷，增加患者舒適性。高氣體流量阻止患者吸入周圍空氣，允許精確調(diào)整吸入氧氣分?jǐn)?shù)。此外與常規(guī)氧療相比，HFNC并沒(méi)有增加氣溶膠的形成，因此，也可用于冠狀病毒病患者[20]。但也有研究者認(rèn)為氧合策略的選擇可能會(huì)影響支氣管鏡操作的進(jìn)入途徑，如在高流量鼻導(dǎo)管氧療過(guò)程中，大孔鼻導(dǎo)管的存在阻止了使用鼻路的可能性，導(dǎo)致醫(yī)生通過(guò)口腔插入支氣管鏡。值得注意的是，在張嘴呼吸時(shí)，HFNC產(chǎn)生的小的呼氣氣道正壓會(huì)顯著降低，從理論上說(shuō)，這就失去了HFNC對(duì)肺泡膨脹壓力和肺復(fù)張預(yù)防的益處[21]。通過(guò)多項(xiàng)研究對(duì)比可以得出結(jié)論，對(duì)于輕至中度需氧量的患者，高流量鼻導(dǎo)管氧療優(yōu)于普通吸氧，而對(duì)于更嚴(yán)重的低氧血癥患者，則鼓勵(lì)使用持續(xù)氣道正壓通氣或無(wú)創(chuàng)通氣輔助提高氧合[22]。高流量鼻導(dǎo)管氧療聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用體現(xiàn)了我國(guó)《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)（2019年）》中推薦高流量氧療應(yīng)用于輕中度低氧血癥的臨床參考[15]。

綜上所述，高流量鼻導(dǎo)管氧療與靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用于支氣管鏡檢查患者中，可能提供有效呼吸支持、增加治療舒適度、減少總體醫(yī)療費(fèi)用、降低呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全。