高英 張彬彬

結(jié)腸鏡檢查是目前篩查結(jié)直腸癌及診治結(jié)直腸疾病的重要手段，而充分的腸道準備是決定結(jié)腸鏡發(fā)揮其重要診治手段的先決條件。近10年來，國內(nèi)外學者不斷探討提升腸道清潔度的方式，并根據(jù)循證醫(yī)學資料實時進行更新[1-2]。但目前仍有一些問題值得被關注：（1）口服瀉藥后排便的次數(shù)與腸道準備質(zhì)量密切相關，但是否排便次數(shù)越多，腸道清潔程度就一定越佳。（2）口服瀉藥后等待腸鏡檢查的時間是影響腸道清潔程度的因素，根據(jù)各中心的情況及麻醉安全的要求，是否宜制定各中心的標準。（3）在相同的腸道準備流程下，上下午進行腸鏡檢查是否導致腸道清潔質(zhì)量的不同。為此，本研究選擇了10項因素：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、平素排便習慣、口服瀉藥后排便次數(shù)、有無腹部手術(shù)史、腸鏡檢查時段（上午、下午）、腸鏡檢查等候時間，通過逐步回歸的統(tǒng)計學方法篩選出影響腸道清潔度的因素，并加以分析，對已有的腸道清潔度的影響因素加以補充。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6—12月在黑龍江省醫(yī)院消化病院內(nèi)鏡中心進行腸鏡檢查的門診就診患者作為研究對象。納入標準：（1）行全結(jié)腸鏡檢查門診患者，性別不限。（2）年齡 18～85歲。（3）同意參加本研究者。排除標準：（1）有結(jié)腸鏡檢查禁忌證者。（2）嚴重心、肝、腎功能不全及代謝性疾病者。（3）活動性消化道出血者。（4）大量腹腔積液者。（5）妊娠期婦女。（6）對聚乙二醇電解質(zhì)散過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[院醫(yī)科 倫審（2019）146號]。

1.2 檢查前準備

1.2.1 腸鏡檢查前的指導

患者在預約登記時均接受腸道準備（包括飲食方面）的詳盡指導，并發(fā)放相關的圖文資料。

1.2.2 洗腸劑服用方法

所有入組患者均口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol，PEG）。服用方法：檢查前1 d晚7時開始給予口服1 L PEG等滲溶液（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20030827）；次日上午進行腸鏡檢查者，于清晨3：00 ～ 5：00點，口服 2 L PEG 等滲溶液；次日下午進行腸鏡檢查者，上午8：00 ～ 10：00點，口服 2 L PEG 等滲溶液；瀉藥全部口服后，服用二甲硅油散（自貢鴻鶴制藥有限責任公司，國藥準字H51023869）溶液200 mL（配比方法：200 mL溶液溶解5 g二甲硅油散）。

1.3 觀察指標

收集患者如下項目：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無腹部手術(shù)史、平素排便習慣、口服瀉藥的時間、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查等候時間，由一名專職內(nèi)鏡醫(yī)師對結(jié)腸清潔效果進行評分，評分標準采用波士頓量化表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，采用逐步回歸及方差分析的統(tǒng)計學方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例的一般資料

患者195例，男性95例，女性100例；有腹部手術(shù)史者14例，無腹部手術(shù)史者181例；年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查等候時間、BBPS評分見表1?；颊咂剿嘏疟闱闆r（腹瀉：排便次數(shù)≥3次/d，便秘：排便次數(shù)≤3次/周）：排便正常者126例，便秘者40例，腹瀉者29例。

表1 入選病例的基本資料

2.2 腸道準備質(zhì)量的因素篩選情況

以腸道BBPS評分作為因變量，以年齡、身高、體質(zhì)量、有無腹部手術(shù)史、平素排便習慣、口服瀉藥的時間、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查時段、腸鏡檢查等候時間10項因素為自變量，篩選出4項因素與BBPS評分相關，根據(jù)標準化系數(shù)的大小，4項因素對于BBPS評分影響排序為：口服瀉藥后排便次數(shù)（0.20）、腸鏡檢查時段（0.16）、腹部手術(shù)史（0.15）及清腸后腸鏡檢查等候時間（0.14），見表2、表3。

表2 逐步回歸篩選模型摘要

表3 標準化系數(shù)比較

2.3 口服瀉藥后排便次數(shù)與BBPS評分關系

排便次數(shù)以7、8、9、10次為分界點，組間BBPS評分的t＝2.27，2.63，2.86，3.27，P＝0.02，0.01，0.01，＜0.001；而以排便次數(shù)為5、6次和11次為分界點時，組間BBPS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.08，0.20，0.08），見表4。

表4 口服瀉藥后排便次數(shù)與BBPS評分之間的關系

2.4 腸鏡檢查時段與BBPS評分關系

上午進行腸鏡檢查者BBPS評分為（6.92±1.10）分，下午進行腸鏡檢查者BBPS評分為（7.41±0.62）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t＝-2.90，P＜0.001）。

2.5 腹部手術(shù)史與BBPS評分關系

有腹部手術(shù)史者的BBPS評分為（6.43±1.09）分，無手術(shù)史者的BBPS評分為（7.08±1.01）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t＝-2.32，P＝0.02）。

2.6 腸道準備后腸鏡檢查等待時間與BBPS總評分關系

對比口服瀉藥后不同時間進行腸鏡檢查時，BBPS評分情況：在口服瀉藥后3、4、5 h進行腸鏡檢查時，BBPS評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。其中以口服瀉藥后5 h進行腸鏡檢查時BBPS評分最高[（7.38±0.71）分]，而口服瀉藥3 h進行腸鏡檢查時BBPS總評分最低[（7.09±0.99）分]；而口服瀉藥后超過6 h進行腸鏡檢查時，口服瀉藥6、7 h后進行腸鏡檢查評分分別為（7.13±0.84）分和（7.00±0.00）分。

表5 等待腸鏡檢查時間與BBPS總評分之間關系

3 討論

雖然國內(nèi)外的學者都在積極研究提升腸道準備的因素并制定了各種指南，但腸道準備質(zhì)量仍有提升空間。本研究共納入10項因素：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、排便習慣、腹部手術(shù)史、口服瀉藥后排便次數(shù)、結(jié)腸鏡檢查時段（上午或下午）、清腸后腸鏡檢查的等候時間。通過逐步回歸的方式，篩選出4項對腸道清潔度有影響的因素，分別為口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查時段、腹部手術(shù)史及清腸后腸鏡檢查的等候時間。這4項影響因素中，以口服瀉藥后排便次數(shù)對腸道準備質(zhì)量的影響最大，而后三者對于腸道準備質(zhì)量的影響程度相當，這提示對于擬進行腸鏡檢查的患者應充分重視口服瀉藥后排便次數(shù)，本研究通過排便次數(shù)與腸道BBPS評分的關系，認為口服瀉藥后排便次數(shù)宜在7～10次，可以使BBPS評分達到7分，而排便次數(shù)超過10次者，其腸道的BBPS評分并未顯示更高，這提示排便次數(shù)并非越多越好；而排便次數(shù)＜7次的患者，其腸道清潔度顯著下降。黃延波等[4]報道在增加排便次數(shù)后，達到6～7次時，腸道清潔度可以得到提升。也有報道認為，服用瀉劑后排便次數(shù)在4～9 次的患者腸道準備的較為充分，具體排便次數(shù)的不同，與各中心評判腸道評分的主觀性及腸道準備充分的標準不同有關[5]。

腸鏡檢查時段對于BBPS評分的影響少有報道。本研究結(jié)果顯示，在相同的腸道準備情況下，下午進行腸鏡檢查者BBPS評分為（7.41±0.62）分，高于上午腸鏡檢查者的（6.92±1.10）分。可見，在相同的腸道準備前提下，下午進行腸鏡檢查者，其腸道準備質(zhì)量更佳。黃彩云等[6]報道，上午腸鏡檢查患者的腸道準備更優(yōu)于下午檢查者，可能與服用瀉藥的時間及服用瀉藥后等待腸鏡檢查時間不同有關。

腹部手術(shù)對于腸道清潔質(zhì)量的影響在多種研究中提及[7-8]，本研究也證實有腹部手術(shù)史的患者其腸道清潔質(zhì)量將會受到影響：無腹部手術(shù)史的患者腸道BBPS評分為（7.08±1.01）分，明顯高于有腹部手術(shù)史患者評分（6.43±1.09）分。腹部手術(shù)導致的腸道清潔質(zhì)量不佳不除外與腸道粘連有關，腸道的黏連影響腸管的蠕動及排便次數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查等候時間同樣可以干擾腸道清潔度，在相同的腸道準備前提下，本研究發(fā)現(xiàn)口服瀉藥5 h后進行腸鏡檢查者，其BBPS評分最高[（7.38±0.71）分]，而口服瀉藥3 h后進行腸鏡檢查時其BBPS評分最低[（7.09±0.99）分]；而口服瀉藥超過6 h后進行腸鏡檢查時，其BBPS總分并未提高，本研究提示腸鏡檢查的等候時間在3～5 h較為理想。而楊文博等[9]報道，認為腸道準備完成至開始結(jié)腸鏡檢查間隔時間在2～4 h，腸道準備質(zhì)量可以保持在最佳清潔狀態(tài)。謝淑芳等[10]認為，腸道準備完成至腸鏡檢查的時間間隔在3～6 h，腸道準備質(zhì)量能保持最佳狀態(tài)。上述研究結(jié)果的差異可能與腸道準備方式不同以及對于腸道清潔狀態(tài)的評估標準不同有關。

本研究中比較了腸道清潔程度與性別、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI、便秘之間的關系，雖然在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)男性、高齡、肥胖、便秘的患者似乎比較容易出現(xiàn)腸道清潔度不佳。但本研究未能得出上述因素與腸道清潔程度有關，與國內(nèi)外的報道一致[11-12]，在后續(xù)的研究中將進一步擴大樣本量，積累循證醫(yī)學的證據(jù)，希望可以得到較為明確的結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果認為口服瀉藥后排便次數(shù)維持在7～10次、下午進行腸鏡檢查、清腸后至腸鏡檢查開始的等候時間間隔在3～6 h，腸道的BBPS評分可以達到7分。本研究也發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)史是降低腸道清潔度的因素，增加了腸道準備的難度。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)部分有腹部手術(shù)史的患者的腸道清潔度并未受到影響，所以增加有腹部手術(shù)史的患者例數(shù)，通過對手術(shù)部位的細化分組，或許可以進一步明確手術(shù)部位與腸道清潔程度的關系，更好地進行結(jié)腸鏡前的評估。