王麗媛 孫建新 朱偉寧

感冒后咳嗽是一種臨床常見病,指感冒的急性期臨床表現(xiàn),如惡寒、怕風(fēng)、發(fā)熱等癥狀已經(jīng)消失,但咳嗽癥狀仍然存在,遷延不愈?？人耘R床主要表現(xiàn)為刺激性干咳,頑固性咽喉發(fā)癢或咳嗽伴有少量白色黏痰,但臨床檢查血常規(guī)和胸片一般無異常,咳嗽可持續(xù)3～8周,甚至遷延更久,發(fā)展為頑固性咳嗽,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為此病是由于病毒感染后引起的一過性氣道高反應(yīng)和繼發(fā)性免疫缺陷,而并非感染性炎癥。感冒后咳嗽是一種自限性疾病,臨床上多數(shù)患者可隨著時間推移自行痊愈,不會影響到正常生活,也不會造成器質(zhì)性病變影響患者身體健康。但部分患者可演變?yōu)榫每?咳嗽遷延不愈,持續(xù)性咳嗽不僅影響患者正常的工作生活,增加患者生理、心理及社會負(fù)擔(dān),而且長時間的咳嗽耗氣傷津,病一處而及他處,會導(dǎo)致全身氣血陰陽失衡,影響身體健康。

西醫(yī)在治療感冒后咳嗽方面,并沒有明確的具有特異性的治療方法,對于部分咳嗽癥狀明顯的患者,通常以解痙抗過敏為治療原則,短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥,抗組胺藥來緩解癥狀,無法達(dá)到根治目的,需要較長時間來恢復(fù)。而中醫(yī)治療加減化裁的靈活性在此就有了明確的體現(xiàn),中醫(yī)講求治病求本,在緩解臨床癥狀的同時,針對病因進(jìn)行治療,可隨證加減運(yùn)用。筆者結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗,臨床中多以止嗽散化裁治療,療效確切顯著。

1 驗案舉例

孫某,男,因“感冒后咳嗽持續(xù)發(fā)作3個月”求診于威海市中醫(yī)院呼吸科門診。患者于就診時自述3月前因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕等不適,于當(dāng)?shù)卦\所就診后服用乙酰氨基酚對癥治療。治療后感冒癥狀有所好轉(zhuǎn),期間又進(jìn)行外出活動,再次感受風(fēng)寒后出現(xiàn)刺激性咳嗽,咳嗽夜間加重,痰少量白,間斷自服治咳嗽藥物治療效果不甚明顯。為行進(jìn)一步系統(tǒng)治療,現(xiàn)來威海市中醫(yī)院求診。患者現(xiàn)癥見:咳嗽,為陣發(fā)性干咳,咳痰,痰量少,伴咽癢,每因咽癢受涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽,伴乏力,納差,大便偏干,無胸悶,無胸痛,無鼻塞,無流涕,體溫正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮緩,余無明顯不適,遂予無明顯寒熱之分的止嗽散化裁,處方如下:百部12 g,紫菀15 g, 白前15 g,桔梗 12 g,白豆蔻15 g,荊芥12 g ,陳皮12 g,防風(fēng)12 g,杏仁6 g,蟬蛻12 g,甘草6 g。7劑水煎服,日1劑,早晚溫服。不料患者離院后又于他處就診,3 d 后患者攜原方返回,自述咳嗽較前明顯加重,乏力汗出明顯。查看患者新方后發(fā)現(xiàn)處方為:麻黃20 g,桂枝15 g ,杏仁9 g,甘草6 g,為發(fā)汗解表之麻黃湯的基礎(chǔ)方。筆者在了解前后診治過程及服藥情況后予處方:荊芥12 g,防風(fēng)9 g,蟬蛻12 g,苦杏仁9 g,陳皮12 g,百部9 g,瓜蔞12 g,桔梗15 g,清半夏9 g,浙貝母9 g,白術(shù)9 g,山藥12 g,甘草6 g。7劑水煎服,日1劑,早晚溫服。7 d 后患者復(fù)診,自訴服藥1劑后咽癢較前明顯減輕,能安然入睡。就診時:咳嗽較前減輕,尚有咽癢,每因咽癢而咳嗽,無咳痰,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,怕風(fēng),乏力,飲食、睡眠可,二便正常,舌淡紅苔薄白,脈弦。遂取前方去荊芥、陳皮、浙貝母、蟬蛻、清半夏、瓜蔞、白術(shù),加川芎15 g,僵蠶6 g,麩炒白術(shù)12 g,黃芪12 g。共7劑,煎服方法同前。后隨診患者7劑藥后咳嗽癥狀消息,囑患者繼服玉屏風(fēng)散顆粒2周以益氣固表止汗,后咳嗽未再復(fù)發(fā)。

2 按語

患者本因感冒服用大量發(fā)汗退熱藥,現(xiàn)正值正氣虧虛、津液不足,腠理不固,又復(fù)飲麻黃湯重發(fā)其汗,故而患者大汗淋漓,此時衛(wèi)表不固,津液虧耗,機(jī)體極易被邪氣侵襲,冬日外出又復(fù)感風(fēng)寒之邪,于外御邪之力不足,于內(nèi)氣血津液虧虛,肺氣失司致風(fēng)寒之氣內(nèi)擾咳嗽加重,氣血不足,溫養(yǎng)乏源遂乏力加重,衛(wèi)表不固致汗出癥狀較前明顯加重?，F(xiàn)患者咳嗽癥狀明顯、夜間加重,咳痰量較前增多,病證仍屬于感冒后“咳嗽”范疇。在筆者看來,感冒后咳嗽既非外感咳嗽,也非內(nèi)傷咳嗽,而是指患者罹患外感邪氣致病后,由于飲食失宜或治療不當(dāng)或肺氣偏弱等原因[1],導(dǎo)致經(jīng)發(fā)汗解表等祛風(fēng)散寒藥物治療后,外感表證雖大部分解除,但仍遺留風(fēng)寒之邪氣于體內(nèi)而誘發(fā)咳嗽,為內(nèi)外合病,需內(nèi)外兼治。遂投以具有宣肺疏風(fēng)祛痰功效的止嗽散加減。

止嗽散一方最早見于《醫(yī)學(xué)心悟》“治諸般咳嗽”,是一張經(jīng)驗效方,針對各種類型的咳嗽均有較好的臨床療效,正如程氏所言:“本方溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢,是以客邪易散,肺氣安寧,宜其投之有效歟”。本方用藥溫潤平和,溫而不燥,潤而不膩,散寒不助熱,解表不傷正,切中咳嗽基本病機(jī),簡便有效,針對不同類型咳嗽,加以加減化裁即可,如風(fēng)寒初感,表邪侵襲加荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、生姜以散邪為主;暑傷肺氣,口渴心煩加黃芩、黃連、天花粉;痰濕內(nèi)蘊(yùn),咳痰黏稠者加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗;燥邪耗傷肺陰,干咳少痰無痰者加瓜蔞、浙貝母、知母、柏子仁。但止嗽散一方治療風(fēng)寒之邪遺留不盡之咳嗽,本方性雖平和,但總屬辛溫之劑,有祛邪散風(fēng)之力,難免復(fù)耗津血,所以針對虛損咳嗽陰虛肺燥的病機(jī),不宜使用,以防陰血耗傷更重。臨床如見痰中帶血者,尤其需要注意。如肺熱咳喘,須加貝母,知母,瓜蔞,黃芩之類,切勿單獨(dú)使用。表邪重者,亦非本方所宜,因其溫潤之性太過而驅(qū)邪之力不足,妄用易致邪留更甚。這一點(diǎn)在臨床應(yīng)用過程中需加以鑒別,否則會致病情加重甚至遷延。

3 討論

筆者認(rèn)為風(fēng)為百病之長,在外感致病因素中風(fēng)邪為先導(dǎo),且風(fēng)性善行而數(shù)變,外感風(fēng)邪之后如若風(fēng)邪不除,留戀于體內(nèi),一方面風(fēng)邪易在體內(nèi)游走,攻竄不定,侵襲全身各處,除傷及肺衛(wèi)引發(fā)怕風(fēng)、發(fā)熱、惡寒、咳嗽等普通外感癥狀外,風(fēng)邪由表入里,極易侵襲臟腑,轉(zhuǎn)化為內(nèi)風(fēng),從而出現(xiàn)內(nèi)風(fēng)的臨床證候,如震顫,眩暈等,此時風(fēng)邪病位較深,病癥較重,如若不及時治療,會產(chǎn)生嚴(yán)重后果;另一方面,風(fēng)邪變化迅速,變幻無常,容易轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌皻饣驃A雜其他邪氣而致病,臨床表現(xiàn)多樣而易變化,需隨證調(diào)方治療。感冒后咳嗽起于外感,后期經(jīng)治療大部分邪氣已被驅(qū)逐體外,故外感癥狀基本消失,但因調(diào)理不當(dāng)如復(fù)感風(fēng)寒等情況導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久不愈的情況,而此時作為百病之長的風(fēng)邪往往仍處于體內(nèi),雖然邪氣不太強(qiáng),但留戀不移仍能導(dǎo)致疾病發(fā)生,因此在普通咳嗽的基礎(chǔ)上易伴有惡風(fēng)、咽癢、汗出等臨床表現(xiàn),這就說明了風(fēng)邪仍在體內(nèi)留戀。治療上,針對風(fēng)邪留戀不除,外感表邪未盡的基本病機(jī),疏風(fēng)為關(guān)鍵步驟,風(fēng)邪除則咳嗽自愈,按照“治上焦如羽,非輕莫舉”的原則,疏風(fēng)藥首選荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等輕清上浮之品。荊芥[2]辛苦而溫,芳香而散,是一種較好的疏風(fēng)的中藥,具有祛風(fēng)解表的功效,且荊芥藥性平和,風(fēng)寒和風(fēng)熱表證均適宜。防風(fēng)[3]雖偏屬溫性藥但溫性并不劇烈,有“風(fēng)藥中潤劑”之美稱,臨床祛風(fēng)止癢療效顯著。蟬蛻[4]現(xiàn)代藥理研究,除有疏風(fēng)的功效外,尚可鎮(zhèn)靜安神,對于夜間咳嗽影響睡眠的患者效果尤佳,此3味藥物聯(lián)合應(yīng)用,能起到較好的祛風(fēng)散邪的目的;與此同時,針對主癥咳嗽肺氣宣降失司,肺氣上逆而作咳的基本病機(jī),在治療時宣肺降氣、止咳極其重要,故在此加用苦杏仁,杏仁性苦微溫,歸肺、大腸經(jīng),具有降氣止咳平喘、潤腸通便的功效,現(xiàn)代藥理研究表明,苦杏仁具有平喘、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力等功效?！侗静荼阕x》指出杏仁“功專降氣”,兼能宣發(fā),可使肺的宣肅功能復(fù)常而喘咳自平,且應(yīng)用靈活,在臨床應(yīng)用過程中可隨證型加減變化使用,除此之外,杏仁作為果仁類藥物還具有潤腸通便的功效,肺與大腸相表里,可使邪從大腸而走,具有一舉多得的作用,因杏仁有小毒,遣方用藥時應(yīng)注意內(nèi)服用量不宜過大,大便稀溏者禁止服用杏仁,嬰兒需謹(jǐn)慎服用苦杏仁。桔梗性平,味道苦辛,歸肺經(jīng),具有宣通肺氣、瀉火散寒之功效,陰虛久咳甚至咳血者嚴(yán)格禁用;紫菀辛溫潤肺,苦溫下氣,補(bǔ)虛調(diào)中,消痰止渴,現(xiàn)代研究表明,紫菀具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌等作用;百部甘苦微溫,潤肺下氣之功顯著兼能止咳,蜜炙百部可潤肺止咳,治療虛勞咳嗽;白前藥性微溫,味苦辛,長于下痰止嗽,有降氣之功;陳皮歸肺、脾經(jīng),具有理氣健脾,燥濕導(dǎo)滯消痰之功。瓜蔞具有清熱滌痰,寬胸散結(jié),潤腸通便的功效,屬肺、胃、大腸經(jīng),可清肺熱、潤腸燥,現(xiàn)代藥理研究表明其具有較好的減輕炎癥、抑菌的作用[5]。此外因脾為生痰之源,肺為貯痰之器,脾胃功能失調(diào)致運(yùn)化功能減弱,水濕無以運(yùn)化,內(nèi)積而生痰濕,痰濕上逆阻遏肺道即生咳嗽。尤其飲食如偏重肥甘厚膩,痰火內(nèi)生,影響肺之宣發(fā)肅降功能也會引起咳嗽。且感冒后咳嗽患者多兼有肺虛或脾虛,因為在感冒前期,往往應(yīng)用大量的清熱解毒的中藥,損失了人體的部分正氣,導(dǎo)致肺氣虛或脾氣虛。而臟腑功能虛弱、肺部功能失調(diào)、肺陰不足、肺氣虧虛、衛(wèi)表功能較差者,感冒后自身恢復(fù)功能較差,相對一般患者而言,這類患者往往需要更長時間來緩解感冒癥狀。故遣方時多加用白術(shù)、山藥、甘草等平和的補(bǔ)益類藥物。白術(shù)甘溫,主入脾、胃經(jīng),“為脾臟補(bǔ)氣第一要藥”,每與黃芪、防風(fēng)同用,如玉屏風(fēng)散,用于衛(wèi)氣不固,表虛自汗。山藥甘平,既往補(bǔ)氣,又能益陰,歸肺、脾、腎經(jīng),作用平和,補(bǔ)而不滯,養(yǎng)而不膩,為平補(bǔ)三焦之劑,可補(bǔ)脾養(yǎng)胃,生津益肺,補(bǔ)腎澀精。甘草調(diào)和諸藥,且能“健脾胃、固中氣之虛贏”,且甘平入肺,長于“治咳嗽,潤肺道”,兼能祛痰?！夺t(yī)方集解》云:“氣通則血活, 血活則風(fēng)散”?！堆C論》曰:“血行, 則風(fēng)在血分者, 隨之而行”。因患者咽癢癥狀持續(xù)存在,筆者常在使用疏散外風(fēng)藥物的同時配伍活血行氣藥, 血行風(fēng)自滅,加用此類藥物不僅可以活血化瘀, 更有助于祛風(fēng)。所以加用川芎、僵蠶。川芎辛溫,辛能散氣,溫能通經(jīng),具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用,屬于血中之氣藥,既能行氣,又能活血,又兼能祛風(fēng)解表,本品屬行散之品,氣虛者不宜使用;另川芎耗散津液,所以陰虛火旺者也不可服用,以防陰虛更重。僵蠶味辛能散,咸能軟堅,具有搜風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)的功效。加用此藥協(xié)助起到較好的祛風(fēng)的目的。祛風(fēng)解表后,腠理不固,此時正氣亦虛,故予玉屏風(fēng)散顆粒以鞏固療效,方中黃芪益氣固表止汗;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;防風(fēng)走表而散風(fēng)邪,合黃芪白術(shù)以益氣祛邪。且黃芪得防風(fēng),固表而不留邪;防風(fēng)得黃芪,祛邪而不傷正,補(bǔ)中寓疏,散中寓補(bǔ)。前后兩方相比,前方偏重祛風(fēng)止咳兼健脾益氣,后方則偏重補(bǔ)氣,以鞏固前方療效,最終患者癥狀痊愈,療效顯著。