石紅麗 王永成 李 曉

原發(fā)性高血壓(Essential hypertension,EH)是一種“心血管綜合征”,是多種心腦血管疾病的危險因素,是心血管疾病死亡的重要原因之一。據(jù)推算,目前中國18歲及以上的高血壓病患病人數(shù)約為2.44億[1],且患病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升的態(tài)勢,其中原發(fā)性高血壓占發(fā)病總?cè)巳旱?0%～95%[2, 3]。EH以體循環(huán)動脈壓升高為特點,可以歸屬于中醫(yī)“眩暈、頭痛、中風”等范疇。運用中醫(yī)療法治療EH可以有效改善患者臨床癥狀、降低血壓、減少西藥不良作用,提高療效。

丁書文生于1941年,男,主任醫(yī)師,教授、博士研究生導師。國內(nèi)知名中醫(yī)心血管病專家,首屆全國名中醫(yī),山東省名中醫(yī)藥專家,享受國務院政府津貼。為全國第三批、第四批、第六批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。丁書文教授創(chuàng)立和構(gòu)建了心系疾病的熱毒學說及臨床診療框架,完善并發(fā)展了“清與解、排與泄、調(diào)與補”治療各種心血管疾病的獨特理論。余有幸侍診于丁老,現(xiàn)將丁老從熱毒論治原發(fā)性高血壓辨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

古代沒有EH的病名,但EH患者多有眩暈癥狀,故EH可歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。歷代醫(yī)家對于EH的病機認識不一,多認為與風、火、痰、瘀、虛有關(guān)[4],雖未明確提出“熱毒致?！钡牟C概念,但已經(jīng)注意到了火熱在發(fā)病機制上的重要性[5]。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗認為其有肝陽上亢、痰飲內(nèi)停、腎陰虧虛等證型[6]。丁老基于古代醫(yī)家經(jīng)驗并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗創(chuàng)造性地提出熱毒是導致EH纏綿難愈、病情驟變的關(guān)鍵因素。

1.1 肝陽上亢致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢?“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝屬木為風臟,其氣主升主動,肝陽易亢,肝風易動,肝陽化火生風上擾清竅致眩。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·眩暈》中所言“所患眩暈者,非外來之邪。乃肝膽之風陽上冒耳”[7]。

1.2 痰飲內(nèi)停致眩朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分刑岢觥邦^眩,痰,挾氣虛并火……無痰則不作眩,痰因火動。又有濕痰者,有火痰者……氣虛者,相火也,治痰為先,挾氣藥降火”。丹溪認為氣虛則生痰,火熱之邪亦會助痰,痰飲內(nèi)停,清竅被蒙則眩暈生,治療時當區(qū)分“濕痰”與“火痰”[8,9],并指出火熱助痰,治療時應兼顧降火。

1.3 瘀血阻滯致眩明代王紹隆認為瘀血阻滯亦會致眩,其在《醫(yī)燈續(xù)焰·眩暈脈證第六十一》言:“眩暈,有因于死血者……血死,則脈凝泣。脈凝泣,則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”[11]。這說明肝氣不疏、肝陽上亢導致瘀血形成、瘀阻腦竅致眩。

1.4 氣血虧虛致眩張景岳提出“無虛不作眩”;王紹隆在《醫(yī)燈續(xù)焰·眩暈脈證第六十一》指出氣虛致眩,“清陽者氣也,氣不足則不能上達,以致頭目空虛,而眩暈時時作矣”[11]。秦景明《癥因脈治·血虛眩暈》指出血虛致眩:“凡此亡血成虛,而為眩暈者……此陰血內(nèi)耗,血海干枯,而為眩暈者也”[12]。氣為血之帥,氣虛日久可致血虛,血為氣之母,血虛亦會導致氣虛,氣血虧虛,清陽不升,腦竅失養(yǎng)則生眩暈。

1.5 腎精不足致?！鹅`樞·海論》言:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見”。腎精不足無以充髓海,腦竅失養(yǎng)亦生眩。

1.6 熱毒內(nèi)生致眩丁老認為EH的發(fā)展是以一個長期慢性過程,由于現(xiàn)代人將息失宜、飲食失調(diào)、稟賦不足等因素導致肝陽上亢,肝氣上逆巔頂,風火相搏,發(fā)為眩暈。臨床可見頭暈目眩、口干口苦、急躁易怒、面紅目赤、舌紅苔黃、脈弦等癥狀。此為EH前期,只表現(xiàn)為血壓升高,尚未有心、腎、腦等靶器官的損害。由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,現(xiàn)代人體內(nèi)糖毒、脂毒、濁毒、瘀毒蓄積,容易變生熱毒,若血壓持續(xù)控制不佳,病情漸進,痰瘀等病理因素逐漸形成,風、火、痰、瘀各種病理因素相互夾雜,郁久化熱,熱毒熾盛,熱毒又會加速痰瘀生成,灼血為瘀、煉津生痰,痰瘀日久又膠結(jié)成毒,熱毒更盛,損傷臟腑脈絡。此為EH中后期,熱毒熾盛,正氣日漸虧虛,心、腦、腎、大血管等多處靶器官受累,EH經(jīng)年不愈。因此,丁老認為熱毒為EH病機復雜、纏綿難愈、驟發(fā)突變的關(guān)鍵病機[13]。正如《金匱要略心典》:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂”?！冻煞奖阕x》:“毒者,火邪之盛也”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,其在天為熱,在地為火,在臟為心,在熱為赤”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“火熱受邪,心病生焉”。由此可見火熱之邪擾及心竅,蘊蓄不解成為熱毒,或合并痰瘀之邪,膠結(jié)難解。丁老指出,臨床見EH患者頭脹痛、煩躁易怒、怕熱多汗、口干口苦口臭、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦滑數(shù),且病機虛實夾雜、復雜膠結(jié),病程遷延不愈或突發(fā)驟變,病情兇險,一體多病,應考慮內(nèi)蘊熱毒,平肝清熱解毒以治之。

2 平肝清熱解毒是基本治法

對于熱毒型EH,丁老治療以平肝清熱解毒為基本治法,或配合活血化瘀、利濕化痰、益氣養(yǎng)陰等治法,臨證時四診合參、辨證施治,從“清與解、排與泄、調(diào)與補”3個方面論治。

2.1 清與解即清熱解毒,治療在上、在內(nèi)的熱毒。EH基本病機為肝陽上亢、肝火上炎,日久易化生熱毒,治宜平肝清熱解毒;同時火熱之邪易擾心竅,清肝降火時兼顧清心火。丁老常用鉤藤、白蒺藜、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等藥平肝清熱解毒兼瀉心火,可明顯改善患者急躁易怒、口干口苦等癥狀,降壓效果顯著,并可以減少西藥的不良反應[14-16]。

2.2 排與泄即排熱解毒?；馃狲|張、熱毒內(nèi)生是EH心肝火旺發(fā)展到一定程度的結(jié)果,應及早地抓住熱毒這一中心環(huán)節(jié),使火熱清、熱毒除。利尿通便、玄府排汗與調(diào)氣通腑均可導熱毒之邪外出[17]。通利水道,使熱毒從小便而出,丁老常用生薏苡仁、澤瀉、葶藶子等藥清熱利濕行水,使邪從小便出;發(fā)散郁火,使氣機調(diào)達,血脈調(diào)和,熱毒痰濁從玄府而出,丁老常用柴胡、葛根、升麻、防風、桂枝、白芍等藥使熱毒向外透解、調(diào)和營衛(wèi);調(diào)氣通腑使熱毒從下而出,引亢盛之火下行,使胃腸氣機恢復如常,常用大黃、枳實、厚樸、檳榔等藥調(diào)氣通腑,改善患者大便秘結(jié)癥狀,導邪外出[18]。

2.3 調(diào)與補EH初期以實證為主,治療的重點是通過調(diào)理臟腑功能如平肝潛陽、滋陰潛陽、補腎健脾、利濕化痰、活血化瘀等方法使臟腑功能正常,驅(qū)除熱毒滋生之源,從而恢復正常血壓。丁老認為元氣虛衰是產(chǎn)生熱毒的源頭和根本,中后期病情漸進,元氣虧虛,火熱漸生,呈現(xiàn)虛實夾雜之象,正如東垣所言“火與元氣不兩立,一勝則一負”[19],此時若適當補氣可以遏制EH的熱毒之勢,修復熱毒對于氣陰的損傷。臨床上,丁老常選用保元湯、生脈散之類補土培元、益氣養(yǎng)陰。

3 驗案舉隅

劉某,男,49歲,2020年7月27日初診。主訴:陣發(fā)性頭暈1個月?；颊咦允鼋?個月來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈,自測血壓波動在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未系統(tǒng)診療,未口服西醫(yī)降壓藥物及中藥?？滔掳Y見:無明顯頭痛,言語不利,時有口唇麻木,偶口干口苦,時常胸悶胸痛,常覺乏力,平素性情急躁,無明顯自汗盜汗,怕熱。大便2日一行,質(zhì)偏干,小便調(diào)。舌苔白厚、邊有齒痕,脈沉細滑數(shù)。門診血壓:154/93 mm Hg。既往史:冠心病史,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后(2015年),陣發(fā)性房顫病史。家族史:父親高血壓病史。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓,冠心病 心絞痛,陣發(fā)性房顫。中醫(yī)診斷:眩暈-氣滯血瘀熱毒證。治宜平抑肝陽、清熱解毒、益氣活血。方用鉤藤方加減:鉤藤(后下)45 g,黃連12 g,黃芩15 g,梔子15 g,牡丹皮15 g,川芎15 g,檳榔15 g,生薏苡仁30 g,澤瀉15 g,決明子15 g,石菖蒲15 g,遠志9 g,水蛭9 g,莪術(shù)9 g,甘草6 g,冰片(沖服)0.2 g。28劑,水煎服,日1劑。

2020年8月17日二診:病史同前?；颊咦允鏊幒笾T癥皆減,陣發(fā)性頭暈、言語不利均有緩解。胸悶心慌癥狀明顯好轉(zhuǎn),口干口苦癥狀消失,怕熱減輕,納少,眠可,小便調(diào),大便2日1行,質(zhì)不干。舌苔白,脈數(shù)。處方:上方加黃芪15 g,生地黃12 g。28劑,水煎服,日1劑。

9月21日三診:病史同前,服藥平妥,頭暈減輕,自覺頭皮發(fā)緊。胸悶心慌均有緩解,納一般,眠可,大便黏,1日2次,小便調(diào)。舌苔白,脈滑數(shù)。門診血壓:120～125/90 mm Hg。處方:上方加白蒺藜15 g,蟬蛻9 g,菊花12 g。28劑,水煎服,日1劑。停藥半年后隨訪該患者頭暈癥狀基本無,血壓控制平穩(wěn),未再復發(fā)。

按語:患者平素性情急躁,是為陽盛體質(zhì),其胸痹心痛病史多年、亦有陣發(fā)性房顫病史,一體多病?；颊邭鉁鋈站?兼有痰濕之象,痰濁、血瘀郁久化熱,導致熱毒內(nèi)生,頭暈、言語不利、口唇麻木、胸痛等癥皆為氣滯血瘀熱毒之象,舌脈俱為佐證。丁老從熱毒學說出發(fā),以平肝清熱解毒、益氣活血為法,給予自擬方鉤藤方加減,方中鉤藤歸肝、心包經(jīng),用之平肝風、清心火;黃連、黃芩、梔子三者味苦、性寒,黃連善降心、肝、膽之實火,消心中之熱;黃芩可清大腸濕熱,梔子可除心中之火和腸胃之熱,導熱下行;澤瀉味甘淡、性寒,善利水瀉熱,通利膀胱、水道,使內(nèi)郁熱毒順流而下從小便而除;薏苡仁、檳榔利水化濕、行氣導滯;川芎、牡丹皮、冰片行氣活血化瘀;決明子清肝明目,石菖蒲、遠志清熱豁痰開竅、醒神益智。該患者素有痼疾,瘀血日久不化、非破血消癥之峻藥恐不能除,因此加用水蛭、莪術(shù)活血消癥。生甘草清熱解毒。二診時患者諸癥減輕,加入黃芪補氣,生地黃以清熱涼血、養(yǎng)陰生津,以修復熱毒對氣陰的損傷。三診血壓回落至正常范圍,但患者頭暈仍未完全消失,加用白蒺藜、菊花以增強平抑肝陽之效,蟬蛻清解熱毒、平息內(nèi)風。

本患者病機虛實夾雜、復雜膠結(jié),風、火、痰、瘀、虛、熱毒在體內(nèi)膠結(jié)難解,初診時雖患者描述有乏力癥狀,但是丁老未先補氣,而是抓住熱毒這個關(guān)鍵病機,先予以平肝清熱解毒、活血化瘀之法,此時補氣恐致熱毒留戀。二診時患者諸證皆減,熱毒大勢已去,此時方加入補氣之黃芪、養(yǎng)陰之生地,以修復熱毒對氣陰的損傷。三診時補氣養(yǎng)陰之法繼用,同時加強平肝之力。從此病例看出,丁老根據(jù)EH的發(fā)展階段,動態(tài)辨證,抓住關(guān)鍵病機,從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡。

4 小結(jié)

EH的發(fā)展是一個長期慢性過程,歷代醫(yī)家認為EH與風、火、痰、瘀、虛有關(guān),丁老獨具創(chuàng)新性地提出熱毒是導致EH纏綿難愈的關(guān)鍵病機,傳承并發(fā)展了東垣脾胃論中的陰火論,對EH的病機進行了新的闡述。在熱毒型EH的治療上,丁師以平肝清熱解毒為基本治法,靈活運用清與解、排與泄、調(diào)與補三法來治療原發(fā)性高血壓,配合利濕化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、補土培元之法,清、疏、補結(jié)合,標本兼顧而收全效。