王 曼 任衛(wèi)國(guó) 陳昌明

周平安教授是第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事臨床工作五十余年,醫(yī)術(shù)高明,他認(rèn)為臨床實(shí)效是中醫(yī)的靈魂,先生除長(zhǎng)于診治呼吸病、熱病外,對(duì)疑難雜癥的診治也有獨(dú)特療效,譬如治療脊髓空洞癥,遣方用藥獨(dú)具匠心,頗有療效。中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng),而這些經(jīng)驗(yàn)的傳承需要通過耳濡目染、口授心傳的方法,通過臨床面授、反復(fù)實(shí)踐。筆者曾有幸跟隨周平安教授抄方學(xué)習(xí),深感其臨床遣方用藥之妙,先生已作古,其經(jīng)驗(yàn)更是彌足珍貴?，F(xiàn)將先生治療脊髓空洞癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗讀者。

1 脊髓空洞癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療

脊髓空洞癥[1]是脊髓的一種慢性進(jìn)行性病變。病變特點(diǎn)是脊髓(主要是灰質(zhì))內(nèi)形成管狀空腔以及膠質(zhì)(非神經(jīng)細(xì)胞)增生。臨床表現(xiàn)主要有痛覺、溫覺減退或消失,運(yùn)動(dòng)障礙,排汗異常等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療以及手術(shù)治療,但手術(shù)有一定局限性[2]。中醫(yī)根據(jù)脊髓空洞癥臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痿病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“腎主藏精,在體為骨,主骨生髓”“肝主藏血,在體合筋”“脾主運(yùn)化,在體合肌肉,主四肢”。故從臟腑功能而言,脊髓空洞癥與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝腎不足,則筋骨失養(yǎng),肢體活動(dòng)不利而漸至廢用;脾胃虛弱,運(yùn)化受納功能失職,則四肢百骸無以為養(yǎng),肌肉萎縮。故脊髓空洞癥原于肝腎不足,髓海空虛,筋骨失養(yǎng);脾胃虛弱,生化無源,后天失養(yǎng)[3]。溫陽通督、補(bǔ)益脾腎、化瘀通絡(luò)是其治療原則[4]。

陳心智等[5]認(rèn)為脊髓空洞癥因腎虛所致,重在補(bǔ)腎,將該病分3型治療:腎陽虛型用金匱腎氣丸加減以補(bǔ)腎壯陽填髓;腎陰虛型用左歸飲加減以補(bǔ)腎滋陰,填精生髓;腎陰陽兩虛型用龜鹿二仙膠加減以補(bǔ)腎填精生髓。孫忠人教授采用針?biāo)幉⒂弥委?選方右歸丸加減以溫腎陽,補(bǔ)腎精,兼以健脾利濕,溫運(yùn)中土;針刺選取百會(huì)、脾俞、腎俞、夾脊穴等穴,取得了滿意療效[6]。黃天賜[7]采用針刺(以華佗夾脊穴為主,配以脾俞、肝俞、腎俞、命門、百會(huì)等)聯(lián)合中藥(熟地黃、山萸肉、炙龜甲、牛膝、桑寄生、菟絲子、白芍、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、陳皮、甘草)治療脊髓空洞癥,感覺障礙和肌力分級(jí)均較單純中藥改善明顯。喬思邈等[8]以頭針配合夾脊穴用進(jìn)火補(bǔ)法組,對(duì)比頭針配合夾脊穴用常規(guī)針刺組治療脊髓空洞癥,得出針刺以進(jìn)火補(bǔ)法治療效果更好。仝小林教授認(rèn)為腎主骨生髓,腦為髓海,督脈夾脊上行,故脊髓空洞癥的病位在脊髓,與腎、腦和督脈相關(guān),病機(jī)本在腎精虧虛,督脈空虛,髓海不足,筋脈失養(yǎng),則四肢痿軟無力,感覺異常,標(biāo)為絡(luò)脈瘀阻,不通則痛。治療以葛根湯解“督寒”,用鹿茸粉、牛脊髓粉補(bǔ)腎虛,大劑量黃芪防痿痿,療效顯著[9,10]。王殿華等[11]從腎督和絡(luò)脈論治脊髓空洞癥,認(rèn)為其病機(jī)是精虧督虛,絡(luò)瘀失榮。本為腎精虧損,督脈空虛,標(biāo)為絡(luò)脈瘀阻,絡(luò)虛不榮。治療當(dāng)填精益髓充養(yǎng)督脈以治其本,養(yǎng)血活血通絡(luò)以治其標(biāo)。用益髓靈膠囊(人參、鹿茸、菟絲子、何首烏、枸杞子、羊脊髓、全蝎、雞血藤等)填精益髓,溫助督脈,活血通絡(luò),取得較好治療效果。許建陽教授認(rèn)為脊髓空洞癥之病因病機(jī)與肝、脾、腎三臟關(guān)系較為密切[12]。肝腎不足,髓?？仗?筋骨失養(yǎng),脾虛源乏,無所化生,屬病之本;氣不暢達(dá),血不盈脈,瘀血內(nèi)停,痰瘀膠結(jié),經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血失和,為病之標(biāo)。治療宜急則治標(biāo),以行氣活血、化瘀通絡(luò)為主;緩宜治本,以益腎填精、養(yǎng)肝健中為主,或標(biāo)本兼顧。用三才封髓丹加減(天冬、人參、熟地黃、砂仁、黃柏、炙甘草等)治療,療效確切。張橫柳教授從傷寒六經(jīng)辨證,認(rèn)為脊髓空洞癥當(dāng)屬三陰病范疇,太陰濕土,少陰相火,厥陰風(fēng)木俱不足,胃氣虛弱,氣血大傷,陽氣衰微,外癥肌膚不仁,肌肉失用,總因三陰虛衰,營(yíng)衛(wèi)不和,氣血瘀滯,臨證表現(xiàn)或見太陰脾虛,營(yíng)衛(wèi)不和,脈絡(luò)瘀滯;或見肝腎陽虛,脾土虧虛,血凝絡(luò)瘀;或見肝腎陰虛,精髓虧虛。治療重視大建中州,大補(bǔ)元?dú)?調(diào)和營(yíng)衛(wèi),調(diào)補(bǔ)陰陽[13]。陳金亮等[14,15]認(rèn)為脊髓空洞癥病變根本在于奇經(jīng)督脈空虛失于調(diào)節(jié),髓減精虧,元?dú)獠蛔?筋脈失養(yǎng),故肌肉萎縮、無力。所以治療當(dāng)益髓助督,扶元起痿。在臨床上應(yīng)選走奇經(jīng)、入八脈、溫督脈、補(bǔ)元?dú)庵?如:人參、熟地黃、鹿茸、何首烏、淫羊藿、紫河車等,以添精益髓,溫助督陽。王付教授選用溫經(jīng)湯合二陳湯,通過溫陽化痰、活血化瘀治療脊髓空洞癥,亦獲良效[16]。嚴(yán)世蕓選用右歸丸、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯以培補(bǔ)腎精脾氣為本,化痰通瘀通絡(luò)為標(biāo),治療脊髓空洞癥收效較好[17]。包軍等[18]則選用真武湯加味溫陽利水治療脊髓空洞癥。

綜上,中醫(yī)治療大多是中藥內(nèi)服和針灸,治療原則以補(bǔ)腎健脾為主,兼化瘀通絡(luò),重在溫陽,皆可較好地提高脊髓空洞癥患者生活質(zhì)量。

2 周平安教授臨證思路

周平安教授認(rèn)為,痿病病變部位在筋脈肌肉,但根底在于脾腎虛損,故發(fā)病與脾腎密切相關(guān)?！澳I受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)。腎所藏之精是臟腑陰陽之本,包括“先天之精”和“后天之精”,是維持臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力。腎的精氣能充養(yǎng)骨骼,生髓。精氣充盈,則骨骼輕勁有力,思維敏捷;腎精虧虛,骨髓失充,則骨痿足弱。腎虛則肺失溫養(yǎng),宣降失司,肌腠失養(yǎng),肌膚麻木不仁,則排汗異常。腎司二便,腎虛則二陰開闔失司,故小便異常。脾為氣血生化之源,濡養(yǎng)四肢肌肉,脾健則四肢活動(dòng)有力。若脾的運(yùn)化功能失職,氣血化源不足,則肌肉瘦削,軟弱無力,肢體倦怠,甚至痿軟不用。腎為先天之本,脾為后天之本,先天激發(fā)后天,后天滋養(yǎng)先天,即脾陽需要腎陽的溫煦,腎中精氣又賴后天水谷之精氣奉養(yǎng)資助,以致生生不息。腎陽不足,則脾陽得不到溫煦,水谷精微無以運(yùn)化輸布,日久五臟失去濡養(yǎng)之源,氣血津液不能濡養(yǎng)經(jīng)脈,則出現(xiàn)手足無力,肌肉痿廢不用等癥狀。腎虛分腎陰虛和腎陽虛,陰陽互根,日久則相互累及,即陽損及陰、陰損及陽,終致陰陽兩虛,惡性循環(huán),所以治療應(yīng)溫陽兼顧滋陰。

在此理論基礎(chǔ)上,周老從補(bǔ)益脾腎論治,以地黃飲子酌加健脾之品。地黃飲子[19]具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽、化痰開竅、疏筋強(qiáng)筋之功,正是針對(duì)本病之腎陰陽兩虛的發(fā)病機(jī)制。原方中熟地黃滋養(yǎng)腎陰;山萸肉補(bǔ)肝而固精;肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽;四味藥共擔(dān)君藥之職。附片、肉桂辛熱以助溫養(yǎng)下元,攝納浮陽,引火歸元;石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎,金水相生,壯水以濟(jì)火;此五味均為臣藥。石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓開竅化痰,交通心腎。周老健脾常用黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、砂仁等,以化生氣血,濡養(yǎng)經(jīng)脈?！瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”(《素問·生氣通天論》),周老認(rèn)為葛根走督脈,可通陽解肌,養(yǎng)陰舒筋,故擅用葛根。

3 醫(yī)案舉例

趙某,女,54歲。2015年11月 9 日初診。自述2011年行“小腦脊髓空洞癥手術(shù)”后至今,常感乏力,手足麻木、涼,左手足尤甚,畏風(fēng)寒,常感腰腹涼,下肢痿軟,咳嗽遺溺,皮膚有紅色丘疹,舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)。周老辨證:脾腎虧虛證。治法:補(bǔ)腎健脾。方藥:地黃飲子加減,具體用藥如下:生地黃15 g,熟地黃 15 g, 山萸肉10 g,巴戟天10 g,桂枝10 g,干姜10 g,肉蓯蓉30 g,麥冬15 g,石斛15 g,五味子10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,白芍15 g,懷牛膝10 g,葛根15 g,蜜紫菀10 g,雞內(nèi)金10 g,甘草6 g,地膚子10 g,白鮮皮10 g,蛇床子10 g。28劑,日1劑,顆粒劑,沖服,日2次。

2015年12月9日二診:藥后手足麻木、涼、腰腹涼均較前稍好轉(zhuǎn),近幾日外感咳嗽,月經(jīng)兩月未行,舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。予2015年11月9日方去白鮮皮、雞內(nèi)金,加炮附片(先煎)10 g,淫羊藿10 g,丹參 15 g,川芎10 g,桃仁10 g。14劑,日1劑,顆粒劑,沖服,每日2次。

2015年12月23日三診:藥后手足麻木、涼、腰腹涼均較前好轉(zhuǎn),惡風(fēng)、頭暈較前好轉(zhuǎn),仍咳而遺溺,舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。予2015年11月9日方去麥冬、葛根、白鮮皮,加炮附片(先下)15 g,淫羊藿10 g,麩炒白術(shù)10 g,砂仁6 g。14劑,日1劑,顆粒劑,沖服,每日2次。

2016年1月6日四診:藥后手足麻木、涼、腰腹涼均較前好轉(zhuǎn),惡風(fēng)、頭暈較前好轉(zhuǎn),咳而遺溺較前有所緩解,勞累后加重,氣短,乏力,舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。予2015年11月9日方去麥冬、地膚子、白鮮皮,加炮附片(先下)15 g,淫羊藿10 g,麩炒白術(shù)10 g,砂仁6 g,蒲公英20 g,覆盆子10 g。14劑,日1劑,顆粒劑,沖服,每日2次。

2016年1月 20 日五診:腰背腹、四肢均喜暖惡寒,手麻,咳嗽遺溺較前緩解,飯后腹脹腸鳴,舌淡,苔微黃,脈沉細(xì)。處方:生地黃15 g,熟地黃15 g,山萸肉 10 g,麥冬15 g,石斛15 g,五味子10 g,炮附片(先下)15 g,桂枝10 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,茯苓15 g,白芍15 g,懷牛膝10 g,木香 10 g,砂仁6 g,麩炒白術(shù)10 g,雞內(nèi)金10 g,焦山楂15 g,炙甘草5 g。28劑,日1劑,顆粒劑,沖服,日2次。服藥后手足麻木、涼、腰腹涼均較前明顯緩解,且未用任何西藥治療。

按語:本患者脾腎虧虛,陽氣不足,失于溫煦,故見畏寒,膀胱氣化失司,選方地黃飲子加減,一診用桂枝、干姜、巴戟天溫陽,然而收效不明顯,故二診加炮附片、淫羊藿,手足麻木、涼、腰腹涼均較前好轉(zhuǎn),但仍咳而遺溺,故三診炮附片加量至15 g,且加麩炒白術(shù)、砂仁健脾化濕,復(fù)脾之運(yùn)化功能,以滋養(yǎng)后天之本腎。四診咳而遺溺較前緩解不明顯,加覆盆子補(bǔ)腎固精縮尿。五診咳而遺溺較前緩解,出現(xiàn)飯后腹脹腸鳴,予麩炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂健脾開胃,加強(qiáng)后天之本“脾”的治療。故此病治療關(guān)鍵在于溫補(bǔ)腎陽,補(bǔ)腎填精益髓,使腎發(fā)揮主骨生髓的功能;并注重后天之本而健脾,以復(fù)氣血生化之源,《素問·痿論》亦有“治痿獨(dú)取陽明”之說,突出治痿補(bǔ)益脾胃的重要性;同時(shí)養(yǎng)血柔肝以舒筋活絡(luò),用白芍能養(yǎng)血柔肝舒筋。