張麗萍,謝艷艷,辛 秀

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

極低出生體重兒即出生時體重在1500 g以下的一類新生兒,屬于一組較為特殊的早產兒［1］。據(jù)有關資料顯示,國內極低出生體重兒在所有新生兒中占1.2%左右,且出生率仍呈上升趨勢［2］。因其胎齡小、體重輕、發(fā)育暫未成熟,容易產生較多臨床問題,故病死率較高［3］。在這類新生兒救治及護理期間,喂養(yǎng)是其存活的關鍵,因胃腸功能不夠成熟同時喂養(yǎng)耐受度不佳,胃排空有一定延遲,易發(fā)生胃食管反流［4］。有關胃食管反流的護理措施包含體位干預、消化道護理、更改喂養(yǎng)方法、撫觸和叩背、中醫(yī)護理等,其中體位干預是最有效、最安全的一類干預措施［5］。不同體位對胃排空、胃食管反流產生的影響存在差異。以往仰臥體位存在嘔吐和腹脹等一系列問題,目前已調整成抬高床頭15°～30°的仰臥體位,這種體位已被廣泛應用到新生兒喂養(yǎng)中［6］。臨床工作期間發(fā)現(xiàn),和坐位較為接近的喂養(yǎng)體位對于胃食管反流有著更為理想的干預效果［7］。目前有關極低出生體重兒的體位角度選擇臨床仍存在一定爭議。為此,本研究主要探討不同體位角度對極低出生體重兒胃食管反流、胃排空產生的影響,旨在為臨床擬定有關體位護理方案提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的108例極低出生體重兒為研究對象。納入標準:①胎齡為27～34周,出生體重<1500 g者;②存在胃食管反流者;③開展母乳喂養(yǎng)者;④遵醫(yī)囑接受腸內營養(yǎng)者;⑤鼻飼期間選用垂吊式的喂養(yǎng)模式。排除標準:①存在先天胃腸道畸形或者小腸壞死等各類消化道疾病者;②需禁食或不能耐受腸道喂養(yǎng)者;③受各類因素影響無法側臥或改變體位者;④因其他疾病轉入其他科室或接受手術者;⑤在氣管插管下開展輔助通氣者;⑥采取紅霉素等胃食管反流有關治療藥物者。采用隨機數(shù)字表法將極低出生體重兒分為對照組和觀察組各54例。對照組男30例、女24例,胎齡28～33周(29.52±1.40)周;出生體重1024～1458(1165.25±120.48)g;分娩方式:順產8例,剖宮產46例;1 min Apgar得分6～9(7.34±0.94)分,5 min Apgar得分7～9(8.30±0.62)分。觀察組男31例、女23例,胎齡27～34(30.08±1.35)周;出生體重1036～1464(1142.25±116.78)g;分娩方式:順產7例,剖宮產47例;1 min Apgar得分6～9(7.20±0.98)分,5 min Apgar得分7～10(8.58±0.74)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過,取得家屬知情、同意。

1.2 方法 兩組均做好環(huán)境、基礎護理,具體措施如下。①環(huán)境護理:維持室溫處于24～26 ℃內,保溫箱內溫濕度結合胎兒體重、胎齡等方面合理調節(jié),確保其體溫處于恒定范圍內;維持病室內光線柔和,采取毛巾、被子或者毯子等對保溫箱覆蓋;調節(jié)儀器聲音到合理的分貝范圍,各項護理操作需集中進行;每日開窗通風并采取空氣消毒機消毒30 min,每班護士需要對暖箱內外進行消毒,每周更換暖箱,維持地面和工作臺衛(wèi)生;喂養(yǎng)用具做到一嬰一用,每次使用后需消毒;接觸嬰兒之前需要洗手,定期對監(jiān)護和治療設備進行消毒和滅菌處理。②基礎護理:做好喂養(yǎng)、靜脈輸液、常規(guī)護理等。護理期間做好巡視,監(jiān)測生命體征和病情改變。床邊備好需要使用的搶救物品、設備,若出現(xiàn)發(fā)紺、心率減緩、血氧飽和度降低、面色蒼白等情況需及時聯(lián)系醫(yī)生予以處理;加強生活方面的護理,做好每日出入總量、尿量、皮膚、體重改變等方面監(jiān)測;及時將嘔吐物、大小便清理干凈,尿不濕需及時更換;做好皮膚方面的護理,包含會陰部、臀部的護理工作,將皮膚維持在清潔無污染的狀態(tài),以免產生感染;口腔置入胃管后需每7 d更換1次,做好粘貼膠帶位置的皮膚護理;選擇懸吊式的喂養(yǎng)方式,喂奶之前連接好注射器以及胃管,回抽確定胃部殘留狀態(tài),倒入溫度合理的奶液至空心注射器內,固定到暖箱中或者舉高。注射器乳頭和口部之間維持15～20 cm,持續(xù)直到結束喂養(yǎng)。研究人員在查閱大量文獻資料、指南和有關臨床建議后,結合科室現(xiàn)狀制訂體位干預方案,后由科室經驗豐富護理專家調整和修訂,生成最終的干預方案。觀察組采取近似坐位,即體位角度接近90°,2名護士合作使極低出生體重兒在坐位下喂奶,其中1名護士的右手、手臂和患兒蝴蝶枕相連將其背部托住,使其處于近似坐位的狀態(tài),將左手放在其腹部位置予以保護,做好面部狀態(tài)觀察;另1名護士開展懸吊式喂奶,注意觀察極低出生體重兒體征和病情改變。結束喂養(yǎng)30 min后,將體位角度調節(jié)成30°,同時將頭部偏向一側。對照組采取斜臥位,即體位角度30°～60°,對保溫箱進行調節(jié)同時加用蝴蝶枕,在鄰近腳部位置放入毛巾卷,確保極低出生體重兒舒適度。箱尾放入自行制作的防滑安全墊,防止極低出生體重兒滑動到箱尾。開展垂吊式喂奶,在喂奶后將極低出生體重兒頭部偏往一側。

1.3 觀察指標 ①胃食管反流并發(fā)癥:包含嗆咳、溢乳、嘔吐以及呼吸暫停等,統(tǒng)計兩組胃食管反流有關并發(fā)癥占比。②進食狀態(tài):統(tǒng)計兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數(shù)。③胃排空指標:單次喂奶前觀察極低出生體重兒的腹部,注意有無殘留、殘留總量、性狀等,記錄下胃殘留率及2周內的胃殘留次數(shù)。④體重增長情況:測定兩組干預2周內的體重增長情況。⑤家屬滿意度:采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評定兩組家屬滿意度,總分20～100分,>85分為十分滿意,60～85分為滿意,<60分為不滿意,總滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%［8］。

2 結果

2.1 兩組胃食管反流并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組胃食管反流并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

2.2 兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數(shù)比較

2.3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數(shù)及體重增長情況比較 見表3。

表3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數(shù)及體重增長情況比較

2.4 兩組家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較［名(%)］

3 討論

近年來,隨著新生兒的監(jiān)護、急救技術的不斷提升,極低體重兒存活率明顯增加［9］。因這類新生兒肌肉、胃腸神經未完全發(fā)育完善,食管下段位置的括約肌功能不佳,使吸吮和吞咽動作缺乏協(xié)調能力,通常臨床治療期間通過管飼喂養(yǎng)解決其吞咽、吸吮較為困難的問題。有關研究發(fā)現(xiàn),喂養(yǎng)期間產生胃食管反流是其病情反復或者死亡的一類重要原因,均能導致溢乳和呼吸暫停,引起吸入性肺炎,甚至造成猝死等嚴重后果,對患兒生長、生命健康產生嚴重威脅［10］。體位護理屬于一項主要的護理措施,但何種體位角度效果最佳臨床仍無一致定論。

有關研究表明,抬高頭部的體位能減少胃食管反流,但并非是僅僅抬高頭部,而需要將整個頭肩部或上半身抬高［11］。適當抬高體位角度后,胃食道相連位置處在胃泡內,并不處于胃內容液面下方,在重力作用的影響下抵抗反流,同時能提升食道對酸的清除能力［12］。本研究結果顯示,觀察組嗆咳、溢乳、嘔吐、呼吸暫停發(fā)生率低于對照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好減少胃食管反流,降低并發(fā)癥的發(fā)生率?？紤]原因是:處在近似坐位的極低出生體重兒,賁門較胃底高,因此,嗆咳、嘔吐及溢乳出現(xiàn)更少。賁門為食管、胃部之間的連接樞紐,生理功能是對胃食管反流起到防治作用。食管下段臨近賁門位置存在一段高壓區(qū)域,一般情況下,該區(qū)域可防止胃部的內容物逆流到達食管內,發(fā)揮和括約肌較為相似的作用,又稱食管下括約?。?3］。到達食道內部的食物能對食管壁的機械感受器起到刺激作用,導致食管下的括約肌產生反射舒張,促使食物到達胃部;食物到達胃部后,食管下的括約肌不斷收縮,靜息張力得到恢復,進而能避免胃部內容物反流到達食管中［14］。早產兒多采取腹式呼吸,在斜臥位的狀態(tài)下,其抬高的角度越大,腹部會集中上肢機體更多的重力,腹部內壓越高,在重力作用下能促進胃排空,但會一定程度增加呼吸負擔,使患兒產生急促喘息甚至呼吸暫停等嚴重后果［15］。本研究結果顯示,干預后,干預后,兩組吸奶量、嘔吐次數(shù)優(yōu)于干預前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能改善患兒的進食狀態(tài)。分析原因是:極低出生體重兒的胃部呈水平位,食管和胃底部之間夾角較大,胃底和賁門之間較為接近。在近似坐位的狀態(tài)下,賁門和食管位置生成的食管和胃底部之間夾角較小,胃內容物受到的阻力基本來源于重力,減少喂養(yǎng)期間的反流、嘔吐次數(shù),增加吸奶量。

胃排空即食物從胃部到達十二指腸的一個過程,排空速度和食物物理形狀、化學組成之間相關。胃排空屬于早產兒有關胃食管反流一項主要因素,因此,加快胃排空,對于防止胃食管反流出現(xiàn)有著重要作用［16］。本研究結果顯示,觀察組胃殘留率低于對照組(P<0.01),胃殘留次數(shù)少于對照組(P<0.01),提示近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地加快胃排空。這是因為近似坐位于喂奶期間、喂奶之后能合理調整角度,喂奶期間由兩名護士協(xié)助維持極低出生體重兒在近似坐位的狀態(tài),胃部食管連接位置處在胃泡但不在胃內容物液面下,通過重力和流體學有關原理,促進胃部排空;在喂奶后的30 min,將體位角度調整成60°,該階段為極低出生體重兒進餐之后胃部排空最快的時期,能將其胃部內容物推至幽門位置,使胃內容物盡快至十二指腸位置。極低體重兒的胃腸功能未全部發(fā)育完全,消化和吸收功能不佳,體重是監(jiān)測其生長發(fā)育的一項重要指標［17］。觀察組體重增長高于對照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地促進患兒生長發(fā)育。原因和觀察組胃食管反流更少、進食狀態(tài)更佳等有關,進而有助于其體重增加。此外,觀察組家屬滿意度高于對照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能提升家屬滿意度。主要原因可能與觀察組的體位角度更為可靠、有效及安全有關,進而有助于得到家屬高度認可。

綜上所述,與斜臥體位比較,近似坐位能夠有效減少極低出生體重兒的胃食管反流并發(fā)癥的發(fā)生,促進其胃排空,改善進食狀態(tài),加快生長發(fā)育,提升家屬滿意度,值得采用。但該研究有一些不足之處,如納入的樣本總數(shù)不多,樣本全部源自于一家醫(yī)院,且研究時間較短,未對遠期干預效果開展分析,這些均需在日后加以補充和完善,進一步論證上述結論,指導臨床實踐。